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関節リウマチの診かた、考え方

関節リウマチの診かた、考えかた

岸本暢将,岡田正人

中外医学社

発売日：2011-05-01

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RAの患者はたくさんみているけど、RAそのものの治療に参画することはほとんどない。でも、たまにある。そのとき、各キーワードがバラバラになっており、包括的な理解ができておらず、いかにも心もとない。全体的な世界観ができているエキスパートとアマチュアの違いが浮き彫りになる。

薬は関係性である。全体像の中での立ち位置が見えないと、その薬の勉強だけしていても使えるようにはならない。だから、特定の薬の説明会を聞いても、その薬は使えるようにはならない。勉強の方法論が鰓書から間違っている医者はとても多い。

専門外の領域で包括的に勉強しようと思ったら、このような読みやすい良書を流し読むのが一番である。

僕より二世代上の先生の口調は「私ならこうする」であった。岸本先生、岡田先生の口調は違う。「日本ではこうだ、アメリカではこうだ、ヨーロッパではこうなっている。ということで私ならこうする」である。他者との関係性を包括した上で、自らの態度が決定される。そのピボットは複数あり、日本流、アメリカ流みたいな一元論あるいは二元論に陥らない。なんとか流はそもそも手段であって目的ではない。医療は結果を出してなんぼであり、何とか流はそのメソッドに過ぎないのだ。

巻末の実況中継は特に読みごたえ抜群である。

クリニカル・リーズニング・ラーニング届きました。

先週は忙しかった、、、ようやく一息ついた。今週も学生来ていて、がんばるぞ。

メディカル・サイエンス・インターナショナルから「クリニカル・リーズニング・ラーニング」が届いた。感慨ひとしお。この翻訳は楽しくもつらいものでした。ふーー。

須藤先生にもブログでコメントいただきました。ありがとうございます。よい本だから是非皆さん、読んでください。

 

追記。矢野晴美先生もブログで紹介くださいました。ありがとうございます！

 

亀田総合病院総合診療・感染症科マニュアルでました

小さくって読みやすいです。ポケットにお一つどうぞ。

 

粟粒結核について

これもちと甘い。診断とはそれであって、それ以外でないということなのだけど。教科書はよく読んでましたね。

 

 

粟粒結核の診断と治療方針 

 

 

＜はじめに＞

粟粒結核は、感染の初期において細胞性免疫が反応しなかったり、十分に強い免疫応答ができなかった場合に結核菌が血行性伝播することにより起こる。このことからわかるように、乳幼児、高齢者、免疫抑制薬を服用している患者、HIV患者といった健常人に比べて免疫力が弱い人が高リスクとなる。

また、この疾患は最先端の現場でさえしばしば見逃される疾患であり、アメリカでは全症例のうちのおよそ20%もの症例が死体解剖で見つかるとも言われている。

＜診断＞

患者は発熱、倦怠感、食欲不振、脱力、体重減少、寝汗などの非特異的な症状を訴え、高齢者の場合は臨床症状がはっきりしないこともある。身体所見では肝腫大、脾腫、リンパ節腫脹といった慢性疾患の患者にあるような非特異的なものが多いが、眼底検査で脈絡膜に脈絡膜結核が見られることがあり、これは粟粒結核に特徴的で、最大30%の症例で見られる。しばしば胸部X線上で粟粒、網状顆粒状陰影が見られるが、病気の初期(感染から数日～数週間くらい)には確認されない。他の胸部X線上の異常所見としては肺門や縦隔のリンパ節腫脹、間質性浸潤などがある。また、HRCTを使えばより敏感に陰影を映し出すことができる。喀痰塗抹検査の感度は低く、20%程度であるとされている。経気管支的針生検は感度が高く、肝生検や骨髄生検で肉芽腫が見つかれば診断を確定できる。

＜治療方針＞

粟粒結核は治療が遅れると致命的になるので、初期に適切な治療を行うことが特に大事になる。治療方針自体は通常の結核と同じである。つまり、4種類の一次抗結核薬（isoniazid,rifampicin,pyrazinamide,ethambutol）とこれらに耐性がある場合に使われる二次抗結核薬（streptomycin,kanamycinなど）を用いて行う。多くの結核において最初2ヶ月間 isoniazid,rifampicin,pyrazinamide,ethambutolの4剤を使用し、その後4カ月間 isoniazid,rifampicinを使用するのが良いとされているが、粟粒結核も例外ではなく、これまでの臨床試験でこの処方で治療できることが示されている。

 

 

＜参考文献＞

・Up to Date “Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of military tuberculosis”

・ハリソン内科学 第３版　メディカル•サイエンス•インターナショナル

・レジデントのための感染症診療マニュアル 第２版　医学書院

・感染症診療スタンダードマニュアル 第２版　羊土社

・サンフォード感染症治療ガイド2009 Life Science Publishing

狂犬病予防について

これも詰めが甘いけど、よく勉強しているから、いいや。ご苦労様

 

 

狂犬病予防について   

狂犬病は基本的に、本疾患を発病している動物に噛まれることによりヒトに感染する人畜共通感染症である。狂犬病ウイルスはほとんどの哺乳類に感染し、世界中に分布している(図1)。

イヌは第一の病原巣かつ媒介動物で、アジアやアフリカではヒトへの主要感染源となっているが、北米やヨーロッパではイヌへのワクチン接種などにより駆逐され、他の野生動物による狂犬病が増加している。2006年のアメリカのサーベイランスによると、6940件の動物の狂犬病のうち、家畜によるものは8%に過ぎず、その内訳はネコ318件、ウシ82件、イヌ79件となっている。基本的に家畜の感染は、コウモリ、アライグマ、スカンク、キツネといった野生動物からの漏出で、家畜から家畜への感染は報告されていない。

 

狂犬病は、通常1~3ヶ月の潜伏期間を経て発病する。一度発病するとほぼ100%死亡する致死的感染症であるが、潜伏期間中に適切に暴露後予防を行うことでほぼ確実に予防できる。医師はウイルス暴露およびその地域の疫学情報をもとに、暴露後予防を開始すべきかどうかを決定する。図2に暴露後予防のためのフローチャートを示す。

暴露後予防には、局所の傷の処置と能動的および受動的免疫が含まれている。

①咬傷処置：15分間石鹸や水でよく洗い流し、さらにエタノール700ml/Lまたはヨウ素水溶液で消毒する。処置により、狂犬病ウイルスの感染を90%減少させることができる。また、死滅した組織は取り除き、破傷風予防と抗菌薬投与を行う。

②受動免疫：ワクチン未接種の患者には、狂犬病免疫グロブリン

rabies immunoglobulin(RIG)20IU/Kgを投与する。直ちに利用できない場合

でも、1回目のワクチン接種後7日以内に接種する。全量を咬傷部傷口の深さ

まで注射する。傷が多数あるいは大きい場合は、すべての傷口に浸潤する

投与量を得るために、生理食塩水で2~3倍に希釈してもよい。粘膜暴露の

場合は、全量を筋肉内に投与する。米国で市販されているRIGは精製された高度免疫ヒト血清であるが、ヒト由来RIGが利用できない場合、精製ウマ由来RIG 40 IU/kgを同じ投与方法で用いることができる。

③能動免疫：ワクチンは1回1mLを5回三角筋に接種する。小児では大腿部の前外側部でも可能である。第1回目のワクチン接種は咬傷後できるかぎり迅速に行うのが理想である。残り4回の接種は、3,7,14,28日目に行う。妊婦、乳幼児であっても免疫を忌避すべきではない。

 

狂犬病の発生している地域への旅行者、狂犬病に感染する恐れのある職業につとめる人々に対しては、暴露前予防を実施するべきである。ワクチンは0,7,21または28日目の3回接種で、その後のブースター接種の要否を決めるには中和抗体の測定が役に立つ。ワクチン接種済みの人が狂犬病に暴露された場合は、0日と3日目のブースター接種でよく、RIGの接種は必要ない

参考文献：HARRISON’S INTERNAL MEDICINE 17^th Edition Volume1, p1222~1226, Fauci・Braunwald

WHO guideline for Rabies Pre and Post-exposure Prophylaxis in Humans

: http//www.who.int/rabies/PEP_prophylaxis_guidelines_June10.pdf

HIV感染予防について

ま、細かいエラーはあるけど、学生だからよいか。最近ではめっきり減ったけど、HIVの感染予防については医者でも知らない人がいるし。無知で思考停止になるから、診療拒否とかいう恥ずかしい判断になる。

 

 

HIVウィルス感染予防について 

☆HIVウィルスの感染経路 

HIVウィルス感染にはさまざまな経路が存在する。各経路とその経路でのHIV感染率を（表1）に示す。 

・医療行為による感染  針刺し事故 0.36％  粘膜への暴露 0.09％  ・その他の経路による感染 *男性間の性交渉の例 直腸での受身の性交渉 2％ 直腸への挿入 0.06％ 口での受身の性交渉 0.04％ *男女での性交渉の例 膣での受身の性交渉 0.1％ 膣への挿入 0.006％ 針の共有 0.67％

（表１）HIVウィルスの感染経路^＊1 医療行為による感染では針刺し事故による感染率が最も高く0.36％となっている。

これは男女間の性交渉による感染率より高くなっており、医療行為を行う際の針刺

し事故予防が重要であることがわかる。また医療行為以外での感染では男性間での

直腸を使用した受け身の性交渉による感染率が最も高く2%となっている。性交渉

による感染でも挿入する側か受ける側かによって大きく異なっている。

☆HIVウィルスの感染予防

HIVウィルス感染予防には暴露前予防と暴露後予防がある。

●HIVウィルスの暴露前予防

暴露前予防の手段として第一に、HIVウィルス感染に関する教育があげられる。

HIVウィルスに感染しないためには、HIVウィルスの感染経路やどのように暴露

を予防できるかを教育することでHIVウィルスへの感染拡大を防げる。実際に

HIVウィルス感染軽減のためのカウンセリングやコンドームの配布をおこなった

事例でコンドームの使用率が上昇し、直腸を使用した性交渉が減少したという報告がある。^*2第二に、抗レトロウィルス薬を用いた予防である。テノフォビルとエムトリシタビンを用いた調査では、この２剤を予防的に服用することで感染が減少していた。しかし、抗レトロウィルス薬は高価であり、副作用もあるため、すべての人に予防的に服用させるのには向かない。また、予防的に服用する際に薬物コンプライアンスが悪いと薬物耐性ウィルスの出現を助長することにもなりうる。これらの理由から、抗レトロウィルス薬を用いた予防は男性と性交渉を持つ男性で、（表1）のなかで感染リスクの高い行為を繰り返す人に対して推奨されている。^*3

●HIVウィルスの暴露後予防

暴露後予防は感染経路によりことなる。医療行為によるウィルスの暴露では、まず暴露後すぐに汚染部に触れないようにして、直ちにその周囲を圧迫し、血液を搾り出しながら流水で洗い、アルコールで消毒し、その後できるだけ迅速に（暴露後1～2時間以内に）抗レトロウィルス薬の多剤併用を開始し、28日間服用することが勧められている。これは、体内に入るウィルス量を減少させ、迅速に抗レトロウィルス薬を服用することでウィルスの細胞への感染を防ぐことがわかっているためである。^*4医療行為による感染以外の感染経路による暴露では、今までに暴露後予防の有用性を調べた研究がないため、実際の予防効果は不明である。しかし、動物実験や周産期母子感染予防を目的とする臨床試験、医療従事者の感染事故対策に関する研究などにより、曝露直後の抗レトロウィルス薬投与がHIVの感染率を下げることが明らかになり、サル免疫不全ウィルスでの実験において、ウィルス感染後18時間でリンパ節にウィルスが発見されたことから、感染を予防あるいは進行を阻止する機会は、曝露後短期間に限られることが示された。これにより性交、薬物注射、外傷などによりHIVに曝露された可能性場合、72時間以内に強力な多剤併用療法開始し、28日間継続するよう推奨する動きがある。^*1しかし、医療行為による感染の場合とことなり、HIV陽性が判明している対象者から曝露を受け、感染リスクが大きい人が、曝露後72時間以内に受診した場合に限られている。

《参考文献》

*1 Nonoccupational exposure to HIV in adults, Joseph Eron ,David J Weber Up to Date 19.2

*2 Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363:2587.

*3Pre-exposure prophylaxis against HIV infection, Kenneth H Mayer, MD Up to Date 19.2

*4 Management of healthcare workers exposed to HIV, John G Bartlett, David J Weber, Up to Date 19.２

 

日本における緩和ケア制度について

難しいテーマをよくまとめてくれました。僕も勉強になりました。

 

 

感染症内科ＢＳＬレポート（日本の緩和ケアの制度について）　　　 

 

緩和ケアとは、生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的問題、 心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確なアセスメントと対処（治療・処置）を行うことによって、 苦しみを予防し、和らげることで、ＱＯＬを改善するアプローチである。（ＷＨＯの緩和ケアの定義　2002年）

日本で緩和ケアを提供する制度

緩和ケア病棟、緩和ケアチーム、専門外来、在宅療養（訪問診療、訪問看護、訪問介護、ディケアなど）がある。※「在宅療養」とは、自宅以外の居宅系施設における療養も含む

日本で緩和ケアを受けるための条件

１）悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群（AIDS)などに罹患し、緩和ケアを必要とする患者を対象とする。
２）患者と家族、またはその何れかが緩和ケアを望んでいることを原則とする。
３）緩和ケアの提供時に患者が病名・病状について理解していることが望ましい。もし、理解していない場合、患者の求めに応じて適切に病名・病状の説明をする。
４）家族がいないこと、収入が乏しいこと、特定の宗教を信仰していることなど、社会的、経済的、宗教的な理由で差別はしない。

緩和ケアの費用について

厚生労働省から「緩和ケア病棟」として承認を受けた施設での入院の場合、医療費は定額性になっている。厚生労働省から認可を受けた緩和ケアチームによる診療を受けられる場合には、入院にかかわる医療費などに加えて、「緩和ケア診療加算」として定額の費用がかかる。在宅ケアは患者の様態に応じて訪問診療や訪問看護、介護の組み合わせが無数にあり、それぞれに費用が異なっているが、介護保険によって費用の自己負担を軽減することができる。

１ヵ月の医療費の合計が一定額以上になる場合には、高額医療費制度を使用して自己負担限度額を超えた部分の払い戻しを受けることができる。そのほか身体障害者手帳を持つことができれば、医療費の負担軽減、その他のサービスを受けられるようになる。

制度の問題点

近年、緩和ケアは終末期医療だけを指すものではなくなってきた。そのため需要が拡大してきており、現在ではそれに対する供給が追いついていない。よって今後緩和ケアに対する医療はこの需要にきちんと応えることができる制度を構築していく必要があると考える。

参考文献：特定非営利活動法人　日本ホスピス緩和ケア協会http://www.hpcj.org/index.html

がん緩和ケアに関するマニュアル: がん末期医療に関するケアのマニュアル　第3版

財団法人 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団 2010.

HIV合併の結核治療

こちらは難しいテーマだったのでやや言葉足らずだけど、5年生にしては上出来です。

 

HIV感染結核患者の治療について 

【はじめに】

結核はかつて米国においては消滅すると思われていたが、HIVの流行に伴って再興した。HIV感染により活動性結核の罹患リスクは100倍となり、結核はHIV感染者にとって最も多い日和見感染症となっている。その頻度に加えて、結核は重篤な病的状態や死亡とも関連しており、世界的に見てAIDS関連死のおよそ3分の1が結核を合併している。このようにHIV流行に組み込まれた形の結核の流行は深刻な問題になっている。

【治療】

抗結核薬による結核治療はHIV感染患者でもHIV非感染患者と同様に有効であるが、HIV感染結核患者では、抗レトロウイルス治療の開始時期に注意すべきである。なぜなら、結核治療と抗レトロウイルス治療の併用治療には、免疫再構築症候群(IRIS)や薬剤相互作用、抗結核薬と抗レトロウイルス薬の副作用の重複などの問題があるからである。免疫再構築症候群とは、抗レトロウイルス薬の投与に伴い一時的に免疫機能が改善されたことにより起こる反応で、その症状には発熱、リンパ節腫脹の出現・悪化、胸水の増加などがある。免疫再構築症候群は治療の失敗や別の感染症によるものと誤認されやすいため、抗結核薬の効果が出るまでの数週間は抗レトロウイルス治療を延期する方が合理的である。抗レトロウイルス治療の適切な開始時期については多くの研究がなされており、まだ議論の余地はあるものの、現在のCDCのガイドラインでは、結核治療開始から抗レトロウイルス治療開始までの期間を、患者のCD4＋T細胞が200 cells/mm3以下の場合は2-4週、200-500の場合は2-4週あるいは8週以内、500以上の場合は8週以内とするよう推奨されている。薬剤相互作用としては、リファマイシン系薬と抗レトロウイルス薬間の相互作用が問題となるが、リファマイシン系は結核治療において重要であるため可能な限り処方に組み入れるべきである。リファンピシンは抗レトロウイルス治療に必須の多くのプロテアーゼ阻害薬といくつかの非ヌクレオシド逆転写酵素阻害薬の血中濃度を下げるため、それらの薬剤と併用する時は、相互作用の少ないリファブチンがリファンピシンに代えて推奨されている。

【参考文献】

1.     Up to date;Treatment of pulmonary tuberculosis in the HIV-infected patient

2.     Up to date;Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tuberculosis in HIV-infected patients

3.     Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
January 10, 2011.

4.     http://www.jata.or.jp/rit/rj/2008.12_hiv.pdf

HIV感染合併結核の治療に於ける薬剤相互作用への対応

5.     ハリソン内科学　第３版　メディカル・サイエンス・インターナショナル p.1062-1067,1230-1231

6.     レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版　医学書院 p.1045-1047,1261-1262

結核治療の基本

学生さん、よくまとめました。要諦も抑えてあってよいです。

 

 

抗結核薬のまとめ

結核の治療に用いられる薬物は、第一次および第二次選択薬のいずれかに分けられている。第一次基本抗結核薬は結核菌に対して最も有効で、かつ短期療法において不可欠の薬物である。このカテゴリーに入る薬物としてrifampicin、isoniazid、ethambutolおよびpyrazinamideの4種がある。また、毒性が許容範囲で高い有効性を有する第一次補助的薬としてはrifabutin、rifapentine、streptomycinがある。streptomycinは第一次基本抗結核薬としてethambutolの代わりに使用することもできるがATS、IDSA*などはstreptomycinを第一次基本抗結核薬とは認めていない。以下に活動性結核の標準治療アルゴリズムを示す。 

一方、薬剤耐性結核もしくは第一次補助的薬が使用できないときにのみ用いられる第二次抗結核薬としては、フルオロキノロン系薬のlevofloxacinやmoxifloxacin、アミノグリコシド系薬のamikacin、注射可能なポリペプチドであるcapreomycin、経口薬であるethionamide, cycloserine, para-aminosalicylic acid(PAS)などが挙げられるが、これらは第一次基本抗結核薬よりも効果の面で劣り、かつしばしば強い副作用を呈するため、使用する際は注意が必要である。以下に第二次抗結核薬の適応と治療方式を示す。 

適応	初期強化期間		維持期間
	期間(月)	薬物	期間(月)	薬物
治療失敗と再発	薬物感受性試験の結果により個別に決定
INHとRIF耐性	全期間(12～18)	ZEQ+S(または他の注射薬)
すべての1次薬に耐性	全期間(24)	注射薬1剤+ethionamide,
		cycloserine,Q,PASの内3剤
Cf.標準再治療方式	3	HRZES	5	HRE

H: isoniazid、R: rifampicin、Z: pyrazinamide、E: ethambutol、S: streptomycin、Q:キノロン系薬1剤

*ATS:American Thoracic Society、IDSA:Infectious Diseases Society of America

参考文献・ハリソン内科学第3版　福井次矢・黒川清　監修 pp.1064～1067、1080～1087

・レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞

・WHO Treatment of Tuberculosis: guidelines for national programmes 4^th edition

・「結核医療の基準」の見直し2008 日本結核病学会治療委員会

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抗HIV/エイズ薬の考え方、使い方、そして飲み方

やっと手元に届きました。うれしいよお。

今回はとても読みやすくて、患者さんが読んでもそれなりに面白い、、、といいなあ、と思って作りました。「考え方、使い方」というタイトルもなんとなくあちこちで定着してきましたが、さらに新しいタイトルに。常に一歩先を目指すのだ（えへん）。

とにかくこれからHIVに触れたい、という方に是非読んで欲しいと思います。9日発売ですよ。