楽園はこちら側

WHO health cluster forum

神戸市にはWHOの事務局がある。今回、震災を受けて（だと思うけど）health cluster forum第一回が神戸で開催された。病棟やらあれやらこれやらで最終日しか参加できなかったけど、とても有益なワークショップだった。

他職種が同じ目的のためにがんばる、というのは僕の理想とするところで、ディザスターの対応においても同じである。いろいろな立場の人ときちんと対話できたのは、よい体験であった。国際会議もいいですね。

http://www.wpro.who.int/sites/eha/activities/health_cluster_forum.htm

ちなみに、この○がいろいろな線からなっているというデザインは秀逸だと思う。すべてはコンポーネントの集合からなっているのだ。

というわけで、今後の災害対策のために、まだまだできることはないかと模索するのだけれど、あああああ、また仕事が増えている、、、、

HIV患者の手術の仕方

HIV陽性患者の胆摘なんですけど、どうやればよいですか？

外科の先生から質問が来ることがある。

いや、いつもおやりになっているやり方でどうぞ。

別に利き腕の逆の手でメスを握らねばならないとか、逆立ちをしなければならないとか、特殊なことは何一つ必要ない。一般的な外科医はオペの時マスクもしますし、手袋もされています。

神戸大学病院はありがたくて、HIV陽性を理由に診療を拒む医師や歯科医とか、手術を拒む外科医とか、採血を拒むナースなんかは皆無である。しかし、周辺を見渡すと、いまだにそういう医療機関をみることがある。ひどいときは、病院長が率先してそのような非科学的なことをいうことがある。

HIVというウイルスの治療にはかなりの知識を要するが、HIV患者のケアには何も特別なことは必要ない。いつものやり方、普段の患者に対するケアで十分である。普段のケアがちゃんとしてれば、、のはなしだけど。これは知識の問題だから、別にいいのだけど、それと知っていながらケアをなお拒む差別的な医療者に対しては、僕は怒りを感じざるをえない。そういう恥ずかしい態度は、もうやめようよ。

タレント引退の意味不明

かのタレントそのものには（ぼく個人は）なんの興味もないので、その話ではない。

責任をとるとはどういうことなのか？

責任の重さには量刑が存在するのか？

その量刑の大きさを量るのは本人か？他者か？

職を辞するような罪であり、かつ「腹は切らない」罪の量刑とはいかなるものか？

悪人？罪人と対話を交わすのは、罪か？

倫理・哲学的には意味深いテーマを与えてくれていると思うが、どうでしょう？

至福のイヤホン（CX680)

ジョギングの時使っていたイヤホンを床にほったらかしていたら、ルンバ君に完膚無きまでに破壊されてしまった。どうでもいいけど、ルンバ君ってオスのイメージですよね。あの動きが。

仕方がないのでヨドバシで新調。ゼンハイザーのカナルを買ったら、これが大当たり。今までのは何だったの？僕は右の耳が変な形をしていてカポカポ外れちゃうんだけど、そういうこともなくうまくフィット。音はピアノのような低い音もきれいに聞こえて快適快適。ちょうど涼しくなったこともあって、快楽なジョギングが可能になったのでした。というわけで、人間万事塞翁が丙午。ルンバ君、ありがとうというべきか。

 

こういうときに、まだなでしこ

Numberでなでしこ特集やっていたので、買ってみた。

正直、僕の中でNumberの評価は高くない。

最初にNumberを読み出したのが1990年。イタリア・ワールドカップの特集号だった。それまで極めてテクニカルなオタクなサッカー雑誌しかなかった日本で（まあ、Numberはサッカー雑誌ちゃうけど）、そこに「文章」を組み入れた雑誌はとても魅力的だった。アトランタ・オリンピック、フランス・ワールドカップ予選あたりまでは、僕は夢中になってNumberの「エッセイ」を読んだものだ。野球とか水泳とか、他のスポーツについての文章も魅力的だった。

が、だんだんあの「口調」が鼻についてくる。すぐにそこにドラマを求めたがる、「金子史観」である。たいしたドラマもない現実に無理にドラマを作ろうとするから、嘘臭くなる。民放のニュースや「ドキュメンタリー」みたいな無理な演出があちこちに見えてくる。それがいやで、僕はNumberを読むのをいつしか止めてしまった。

が、今回のなでしこは話が違う。どんなに美辞麗句を並べ、ドラマを語っても大げさにならない。演出は一かけらも必要ない。目の前に展開されたものそのものが、何よりもドラマチックなドラマであり、書き手はそのカラフルなドラマに付け加える言葉を持たない。見たまま書けば、最高のシナリオになる。ドイツ戦での丸山の絶叫は82年ＷＣ決勝のタルデリの咆哮を想起させた。準決勝の川澄の飛び込み（僕には3点目よりもこちらのほうが感動的だった）同点弾のダイナミックさ、決勝戦での宮間の同点弾、ワンバックのダイナミックな勝ち越し点（僕の中ではWCベストゴール）、その後の信じがたい澤の同点弾。あまりにもドラマチックなワールドカップだった。

今後、何十年経ってもこの年のなでしこジャパンはサッカーの歴史に残り続けるだろう。2011年のミラクルなNadeshikoとして。1958年や1970年のブラジル、1986年のアルゼンチン、2010年のスペインのように、未来永劫、世界中に語り継がれる伝説のチームとなるだろう、間違いなく。Numberの写真を見てあのときの試合を思い出すたびに、僕は涙ぐむ、ほんと。それくらい素晴らしいワールドカップだった。僕の中でのNumberは本当に語るにたるドラマが目の前にあって、久々に復権したのだった。

しくみと評価と経験

故あって、車のナンバープレートを交換した。陸運局に行って手続きをするのは初めて。いや、陸運局に行くのも実は初めて。ナンバープレートを交換する場所が陸運局だと知ったのも今回が初めて。人生折り返し地点をターンしても、いまだに分からないことばかりである。

警察に何度も行って車庫証明をとり、あれやこれやの書類をそろえ、あちこちの部署をたらい回しにされ、なんて煩瑣な面倒なしくみなんだと僕は嘆息する。しかし、周りにいるのはつなぎの作業服を着たりタクシーの制服を着た「車で生きている人たち」である。手慣れた調子ですいすいとあちこちのセクションを行き来し、とくに不自由を伺わせない。彼らは「しくみ」を知っている人、僕は「しくみ」を知らない人だからである。「しくみ」を知らない人に与えられた選択肢は二つ。しくみを知っている人に転じるか、しくみを知っている人にただただ教えてもらうか、である。僕はたいてい、後者を選ぶ。ぼくは「しくみ」を知っている能力で生きていく、、というタイプではないようだ。

しくみを熟知した人は、煩瑣で効率の悪いシステムをいかに上手に生きていくかを熟知している。しかし、そのシステムそのものを改善させようというインセンティブは大きくない。なぜなら、そのしくみがシンプルになったら、「しくみ」を知っているうまみがなくなってしまうから。多くの「業界」の人たちは、このような無意味に非効率なシステムを糧に生きている。しくみを知らない人に対する優越感が、エネルギー源だ。僕はそこに疑問符をかかげる立場にありたい。たとえ、しくみを熟知した人たちにアホウ呼ばわりされようとも。

優れた臨床医は、存在する。しかし、それを定量化することはむずかしい。客観的に評価することはなお難しい。しかし、それはすぐれた臨床医が存在しない、という意味ではない。教育者についても然り。

内科医にしろ、外科医にしろ、小児科医にしろ、産婦人科医にしろ、精神科医にしろ、眼科医にしろ、僕は僕のなかで優れた○○医、そうでもない○○医というある一定の基準を持っている。インサイダーから見れば、その基準は必ずしも正しくないのかもしれないけれど、基準がないわけではない。

少なくとも、経験年数ではない。少なくともそれだけではない。経験は価値の一つだが、「年数」で量るとその意味は劣化する。僕の感じる限り、「卒後何年」を気にするのは日本の医者だけである。そのことの奇異を理解すべきだ。

何十年も通用する貴重な経験という一瞬がある。馬齢を重ねるだけの意味の小さな月日もある。総計としての「経験年数」は「経験」そのものではない。その一表現形、それも極めて質の低い表現形である。

30年の研究歴がある、というだけの根拠でその人物を「優れた研究者」と断言したら、研究のプロはいやな顔をするだろう。10年の研究歴はたいしたことない、なんてなじったら烈火のごとく怒るだろう。当たり前だ。では、臨床経験何年あるから、優れているとか、そうではない、という議論があっさりと成立してしまうこのダブルスタンダードは、どこから生じるのだろうか。教育についても、然り。

僕はずっと、感染症学会の指導医要件が「専門医を取って○年」という基準になっているのに反対している。指導医はぬか漬けではない。何年経ったら、という要件はリアリティーを欠く（ぬか漬けだって人の手が必要で、「勝手に」できるわけではない）。しかし、年数が勝手に臨床能力や教育能力を担保しているという勘違いはオムニプレゼントである。まあ、年をとった先生が自分の権威を維持し、若手を抑圧する道具として使っているのかもしれないけど（未確認）。

少なくとも、子供の時の「素晴らしい先生」は年齢が規定するものではなかった。尊敬する先生が年配の先生のこともあれば、若い先生のこともあったけど、そこは基準じゃなかった。もちろん、子供が教師の価値を斟酌できるか、という問題はあるかもしれないけれど、子供に全否定されるような先生はよい教師とは呼べないし、子供に慕われる教師がダメ教師という例もないだろう。

定義はできなくても、例示できるものはある。そうヴィトゲンシュタインは僕に教えた（ような気がする）。いや、むしろ定義などはどうでもよく、例示こそが本質である。僕は優れた臨床医も例示できる。優れた教育者も例示できる。そうでない○○、、、、それも例示できる。表現しにくいものはある。分かりにくいものだってある。そういうものを安易に「ないもの」にしたりブラックボックスにする思考停止に陥ってはならない。

僕は、「そうなっている」というルールにはとことん鈍感でいたい。あれが、知性劣化の最大の原因だ。既成のルールにはてなマークを呈するのが研究者の研究者たるレゾンデートルではないのか。研究者が、「この世のルールはこうなってます」としたり顔で説明するのを見ると、非常に困惑する。既成のルールにノーと言うのがカッティングエッジな研究者の存在理由ではないのか。

外科の臨床試験を考える

当たり前だが、臨床試験は「微妙な問題」を取り扱う。露骨に明らかな問題は臨床試験の適応範囲にはない。

利き腕でない腕で手術したらどうなるか？

とか

目隠ししたまま手術したらどうなるか？

みたいなテーマで研究することはできない。このような命題は誰の目にも明らかな問題だからだ。

AとＢの手術方法、どちらが有効？

という場合でも、外科医の感覚であきらかにAがよい、ということであれば臨床試験は成立しない。そのロジックは「目隠ししたまま、、」の延長線上にある。

ある人はAがよいといい、別の人はBがよいといい、治療成績は施設によってバラバラ、、、うーん、悩ましい。こういうのが臨床試験に向いている命題なのである。

そして、臨床試験を行う前に、AとBのどちらがよいかは事前に予見することは不可能である。予見ができれば臨床試験をする意味がなくなるからである。予見ができない以上、AとBのどちらに振り分けられるべきかどうかも、分からない。このような議論は、なぜかあちこちの倫理委員会でよく議論になるけれども、意味のない議論である。

患者が受けている治療が最良のものなのかそうでないのかが分からない。臨床試験のその一点を「非倫理的である」と非難する向きがあるが、そうではない。だって、どっちがよいかは事前に知ることができないのだから。いつもやり慣れた手技の方が良いだろう、というのは臆見に過ぎない。何十年も間違ったやり方を踏襲していただけ、ということもありうるからだ。手技の質を担保するには、これを検証するより他ないのである。

臨床試験が、臨床試験参加者に益を与えるかそうでないかは分からない。臨床試験が利益をもたらすことを保証するのは「未来の患者」に対してだけである。ユーフェミズムの砂糖をまとっているが、臨床試験は本質的には人体実験に過ぎない。そうよぶのが気持ち悪いから、呼ばないだけだ。臨床試験参加者に益をもたらさない（少なくとももたらすという保証がない）以上、この営為の倫理性を担保するのは、患者の十全に自主的な参加と情報公開以外にない。そここそが、倫理委員会が注目してチェックすべき事項である。

本日のJクラブ

夏休み期間なので少し控えめに、、、

 

1.

Kaasch AJ, Fowler VG Jr, Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, Birkholz H, Hellmich M他. Use of a simple criteria set for guiding echocardiography in nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia. Clin. Infect. Dis. 2011 7月;53(1):1-9.

ぶ菌が血培から生えてもTEEをしなくてもよい条件とは何か。専門家は「する、する」の方向に流れがちなので、こういうless is more的研究は貴重。

2.

Sax PE, Komarow L, Finkelman MA, Grant PM, Andersen J, Scully E他. Blood (1->3)-{beta}-D-Glucan as a Diagnostic Test for HIV-Related Pneumocystis jirovecii Pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 7月;53(2):197-202.

ベータＤを調べたSax先生の論文。ベータＤはほんわか使いましょう。