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業務連絡（学生と研修医へ）

ティアニー先生の臨床入門 販売元：楽天ブックス 楽天市場で詳細を確認する

「診断の神様」ティアニー先生ついに初神大です。大リーガーですが、超エース級、殿堂入り間違いなし。４，５，６年生と初期研修医は必須。内科の後期研修医はほぼ必須。指導医もたぶん必須。１−３年生もお奨め。外からも参加OKです。

「ティアニー先生の臨床入門」もとてもお奨め。うちのオフィスにもあるし、生協でも売っています。つまらない授業を何時間も聞くよりこの本読んだほうが絶対に価値が高いぜ。大学生になったら勉強の仕方は自分で工夫するのだ。非常に丁寧に基本的なアプローチを示しているので、初学者にはピッタリ。かといって、ちょっと手慣れた中級者も忘れかけた（上級者はとうに忘れ去った）基本を思い出させるためには有用で、ちょっとマニアックでアクロバティックだった「診断入門」とか生坂本とは（あれはあれでよいが）ひと味違うおもしろさを味わえます。最後のページでみなびっくりします。

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ここ最近、日本はよい「大リーガー」が来てくれるので、逆に「ティアニー慣れ」というか、その本質をアプリシエイトできていないことがあってとても残念。ミシュラン読んでリストを暗記して美食家ぶってはだめで、自分の舌をきちんと鍛えようと思ったら、ちゃんと自分の舌で認識できるまで良いものをトライし続けなければ、、、、

＜11月4日(木)-10日(水) 　大リーガー：Dr.Lawrence Tierney Jr.＞
・11/8(月)はお休みです！
・基本スケジュール
　朝＆昼にケースカンファレンス、夕方症例出題者によるフォローレクチャー
　日によって若干異なります。詳細は当院ホームページで確認頂ければ幸いです。
　http://www.hosp.kobe-u.ac.jp/
　☆トップページ、医療関係者の皆様への欄に近日中にアップされる予定です。
・学外・学内問わず、どの時間帯へのご参加も大歓迎です。
・当日カンファレンスの時間に会場にお越し下さい。
・当院でのカンファレンスは平日のみですが、11月6日(土)午後に神戸市内のホテルで
　内科学セミナーが予定されており、ティアニー先生のケースカンファレンスもあります。

　☆神戸内科学セミナー
　11月6日(土)14時〜19時
　神戸メリケンパークオリエンタルホテル　4階「瑞天　東」

KKPのロールシャッハ

小林堅太郎のKKP、「ロールシャッハ」を観に行った。弟が誘ってくれて観に行ったんだけど、男二人なんて僕らだけじゃん。絶対みんなゲイのカップルと思ってるよ。まあ、いいけど。

内容はすばらしくて、、、、まあ、文章ではうまく説明できないから、これは見るよりほかないと思う。いや、ライブの演劇なんて久しぶりだ。大学の演劇部がやってたShow must go onを思い出した。劇団迷走神経、ってまだあるんだろうか。三谷幸喜の脚本を面白いと思った原点だが、流れはそんな感じですね。終わるとスタンディングオベーション。

あまりに面白かったので、「LENS」も買ってみた。こちらも面白かったが、僕は個人的にはロールシャッハのほうが好きだった。あくまで好みの問題か。あるいは、やっぱライブはライブが一番か、、、、また観に行きたいな。

小林賢太郎プロデュース公演 「LENS」 販売元：楽天ブックス 楽天市場で詳細を確認する

訂正、ウチダメモ

KSのドキシルの投与量は
20mg/m2じゃないかというご指摘を受けました。すみません、僕のチェックミスでした。訂正します。

他者との対話は最大の学び

機会あって、墨東病院の大西健児先生と中村ふくみ先生に寄生虫疾患について教えを乞う機会を得た。お二人は臨床寄生虫学のキングとクイーン(プリンセス？）である。素晴らしい時間だった。本当、勉強になる。

寄生虫学を勉強するのは難しい。教科書が少ない。しかも古い（なかなか改訂されない）。内容が難しく、臨床的なアプローチが難しい。執筆者が臨床家でないからである。寄生虫学をやっているのが基礎の先生が多いのが問題なのではない。我々臨床家が寄生虫学にコミットしてこなかったのがいけないのである。反省である。

お二人との対話はどんな寄生虫学テキストからの勉強やレクチャーよりも有益だった。ソクラテスの昔から対話とは、最大の勉強方法である。

対話を文字おこしし、これを追体験するのが対談本である。対談本で僕らは自分が門外漢である社会学、宗教学、哲学、脳科学などを勉強する。他領域のジャイアンツと直接対話をする機会は簡単に得られない（今月は、でもそのジャイアンツたちと対談です。やったぜ）。朝日カルチャースクールとかで対談を「傍聴」することも可能だが、時間的、金銭的に制約がある。対談本は容易にそれを可能にする。

僕自身、昔は対談が嫌いだったし、対談本が嫌いだった。なんとなく「しゃんしゃん」で進んでいく対談は欺瞞的に思えたし、対談本は「手抜き本」に見えたからだ。自分の短見、短慮を反省している。よく考えたら、プラトンの著書はみな「対談本」だ。岩波文庫から出ているから、なんとなく高級に見えるだけだ。

プロセスはどうでもよく、できた結果こそが大事なのである。時間をかけて作り上げた油絵が、書道や写真より優れているわけではない。手書きの小説がタイプした小説より優れているとは限らない。２０年かけて作った映画の「大作」ががっかりでオオコケなことも珍しくない。もちろん、くだらない対談本はとても多いが、それは対談だからそうなのではなく、そのしゃべっている人がそうだっただけなのである。

そんなわけで、医学の世界でも容易に読めて理解しやすい対談本をもっと作りたい。専門家はともかく、門外漢はそのフィールドに時間やエネルギーを費やせない。簡単に勉強できるほうが良いに決まっている。守備範囲の広いプライマリ・ケア医にはとくに重宝するだろう。

しかし、医学書出版界は恐ろしいほど保守的である。多くの出版社は対談本を「手抜き」だからと認めない。晦渋な内容で読みにくくてわかりにくくて、しばしば間違っている教科書のほうが高級で偉いと勘違いしている。特に歴史の長い出版社ほどプロセスの積み重ねが重厚すぎて、そしてそれに依存しすぎて、「結果」よりも「プロセス」の積み重ねに陥りやすい。どの業界でもそうだが、経験の積み重ねを活かすも殺すも、経験そのものに対するメタ奈認識の有無なのである。経験そのものが自動的に暴走し出すと、ベテランのうまみよりも老害のほうが強くなる。

対談本、もっと作りたいなあ。

かっこいいとは

疲れた。出張に行くことの最大の苦痛は残務である。この時期書類が多いのもつらい。

しかし、思いの外まあまあ行けている。時差ぼけがあってカンファも大変だったが、そこまでひどくはない。時差ぼけは年齢が上がるごとにきつくなる。が、まだ頑張る。

帰宅して、実家から送られた島根和牛で焼き肉。島根和牛はうまくて安いのだよ、どうせ神戸牛なんて高すぎて手に入らないのです。岩田流は大根をベースに自己流の焼き肉のたれ。本日は大根、ニンニク、みりん、醤油、蜂蜜、マーマレード。経験とばくちの見事なコラボレーションだった。味噌汁と水菜のサラダ、ご飯もおいしかった。

食後はDVDで「紅の豚」を観る。最近は「キャタピラー」とか「告白」とか重要な、価値ある映画を観てきたが、こういうしんどい映画ばかりではやはりだめだ。映画はやはりエンターテイメントが一番、ロマン主義、センチメンタリズムが一番。宮崎映画最良の時期の映画だ。屁理屈言わずにこれを観るべきだ。ちょっと泣いた。

もう僕らは泣き寝入りしない

朝日の記事に対応して「医療報道を考える臨床医の会」が発足されました。僕も発起人のひとりっす。泣き寝入りはしない。意味もなく謝罪はしない。まっとうな理由であれば反省し、謝罪し、改善する。僕らは謝罪や反省を拒んでいるのではない。理不尽な謝罪や反省はまっとうな謝罪や反省の阻害剤なのである。朝日新聞も知性のかけらがあるなら理解しなさい。反省、謝罪は知性を否定しない。反省、謝罪の否定こそが知性の否定なのだ。

朝日新聞社に適切な医療報道を求めます

　　医療報道を考える臨床医の会
　　http://iryohodo.umin.jp/
　　　発起人代表　帝京大学ちば総合医療センター　小松恒彦

　私たちは、全国の病院・診療所に勤務し、患者さんと共に、日々臨床現場で診療を行っている医師です。朝日新聞社のがんワクチン報道に対し抗議し、当該記事の訂正・謝罪、同社のガバナンス（組織統治）体制の再構築を求め、署名募集を行います。

　去る2010年10月15日、朝日新聞朝刊１面に『「患者が出血」伝えず　臨床試験中のがん治療ワクチン　東大医科研、提供先に』と題する記事が掲載されました。記事には医学的誤り・事実誤認が多数含まれ、患者視点に欠けた医療不信を煽るものでした。記事報道を受け、当該臨床研究のみならず、他のがん臨床研究の停止という事態も生じました。

　10月20日には、患者会41団体が「がん臨床研究の適切な推進に関する声明文」を発表しました。声明は「臨床研究による有害事象などの報道について、一般国民に誤解を与えず、事実を分かりやすく伝える報道を行う」ことを求めるものでした。しかし10月21日の朝日新聞朝刊は、『がんワクチン臨床試験問題　患者団体「研究の適正化を」』と、患者会で問題とされたのが、報道ではなく臨床研究であるかのように重ねて歪曲を行いました。

　10月22日以降、医科学研究所清木元治所長、２学会（日本癌学会・日本がん免疫学会）、オンコセラピー・サイエンス社、そして日本医学会高久史麿会長から朝日新聞報道に対する抗議声明が出されました。抗議では、記事に事実誤認および捏造の疑いがあることが指摘されています。読売・毎日・日経・週刊現代の各紙誌がこの声明を報じましたが、朝日新聞は10月23日記事で同社広報部の「記事は確かな取材に基づくものです」とのコメントを記し、当該記事について真摯に検証する姿勢を見せておりません。

　以上の経過から、朝日新聞社は、信頼される言論報道機関としてのガバナンスに欠けていると判断せざるを得ません。

　私たちは、朝日新聞社に対して適切な医療報道を求め、以下の提言を行います。賛同いただける皆様からの署名も募集いたします。署名は、朝日新聞社の社長及び『報道と人権委員会』(社内第三者機関）に提出いたします。

　　　　　　　記

(1)　東大医科研がんペプチドワクチン記事の訂正・謝罪を行うこと
(2)　同記事の取材過程の検証を行い、再発防止策を立て、公表すること
(3)　今後、がん診療・研究など医療に関しては事実を分かりやすく冷静に伝えること

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上   

発起人一覧 （順不同）
　小松恒彦 帝京大学ちば総合医療センター 教授 （代表）
　成子　浩　成子クリニック　院長
　矢野秀朗　国立国際医療センター　医師
　濱木珠恵　都立墨東病院内科　科長
　満岡　渉　満岡内科　院長
　神津　仁　神津内科クリニック　院長
　山野嘉久　聖マリアンナ医科大学難病治療研究センター　教授
　岩田健太郎　神戸大学医学部附属病院　教授
　中村利仁　北海道大学大学院医学研究科　助教
　比留間　潔　比留間医院　院長
　谷岡芳人　大村市民病院　院長
　平岡　諦　健保連大阪中央病院　顧問
　竜　崇正　千葉県立がんセンター　前センター長
　森下竜一　大阪大学大学院医学系研究科　教授
　小鷹昌明　獨協医科大学神経内科　教授
　小原まみ子　亀田総合病院腎内分泌内科　部長
　中島利博　東京医科大学医学総合研究所　教授
　大森敏秀　大森胃腸科　院長
　鈴木博之　鈴木内科医院　院長
　吉永治彦　吉永医院　院長
　新家　眞　公立学校共済組合関東中央病院　院長
　和田豊郁　久留米大学病院情報部　部長
　千葉敏雄　国立成育医療研究センター　副センター長
　高見沢重隆　たかみざわ医院　院長
　長谷川　修　横浜市立大学医学部
　鈴木　真　亀田総合病院　部長
　加藤宣康　亀田総合病院　副院長
　黒川　衛　全国医師連盟　代表
　鈴木ゆめ　横浜市立大学付属病院　教授
　佐藤祐二　筑波記念病院血液内科　部長
　一色雄裕　筑波記念病院血液内科　医員
　田中浩明　大阪市立大学腫瘍外科　講師
　鈴木伸明　山口大学医学部消化器・腫瘍外科　助教
　杉浦史哲　近畿大学医学部外科　助教
　副島秀久　恩師財団済生会熊本病院　院長

署名活動に賛同いただける皆様からのご署名は、下記のサイトからお願い申し上げます。
http://iryohodo.umin.jp/

今週のＭＧＨ

うーむ、これも難しかった。正解の選択肢までは導けたが、ピンポイントに当てるのは大変。猫も病気になるのね。；

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1007103

映画まとめ

行き カナダに向かう途中、Coco Chanel & Igor Stravinskyを見る。あの有名な｢春の祭典」の初演とか、シャネルとの関連とかシャネル5番の誕生とか、大変面白く見ました。良い映画です。スト ラビンスキーやってたのはマッツ・ミケルセンで、ボンドファンには二度美味しかったです。デンマーク人なのに（だから？）英語、フランス語、ロシア語OK なんですね。 その後見たのはKnight and Dayというトム・クルーズとキャメロン・ディアスの出る、しようもないハリウッドご都合主義アクションムービー。ハードでリアルな映画を見た後はこうい うどうしようもないお馬鹿映画が見たくなるのです。辛いものを食べた後に食パンにアイスクリームとバターと蜂蜜をかけて食べたくなるような感じ。しかし、 この何でもありのヒーロー男と頼りなくてドジばかりのヒロイン女の図式はハリウッドで長く政治的に正しくないと封印されてきましたが、本作のような露骨な バカ女を出す映画って、ギャグ？パロディー？それとも？ 他、フランスの前衛映画とか｢火星からの侵略」みたいな古い映画をトライしようと思ったが、眠かったり他のことがしたかったりであえなく断念。 帰り ｢告白」を見る。もうこれで絶句してお腹いっぱい。他の映画は流せなかった。僕の感想としては黒澤の鉄板、「生きる」よりもずっと生きることの意味を深く問うている映画だと思う。必見といえば必見だが、かなり覚悟を決めて見ないと、見れません。

First answer to most good ideas is usually "no".

First answer to most good ideas is usually "no". To get a different answer than "no" takes a tremendous effort. Be respectful to others. Never bring your colonialism. You will never get the credit you deserve for getting it. IDSA最終日は、グローバルヘルスに関するトピックを中心に参加する。最終日、日曜日ということもあって参加者は少ない。アメリカ人は国外のことに関心が低い人が多いので、それもあって参加者は少ない。日本人もほとんどいない。 朝のmeet the professorは僕のお気に入りだが、そのときジョンホプの先生が言っていたのが上のコメント。何十年もインドやアフリカでやっていくには、このような態度が必要になる。稲田先生がケニアで、僕らがカンボジアで、グレミリオン先生やティアニー先生が日本でやっているときも、同じようなアティチュードだと思う。 もやしもんで、樹教授が「君は急ぐ人だね。千里の道も一歩からという言葉を与えよう」と(詳細間違いあるかも）言っている。これは日本酒業界の改善に対する言葉だが、国際保健の要諦であり、感染管理業界の鉄則であり、医学を含むほとんど全ての業界における鉄則でもある。 「アメリカから帰ってきて、日本があまりに違うのでやりにくい」という相談を受けることがある。僕はこの悩みに答えるアンサーを持っていない。これは類化性能と別化性能の問題であり、それは恣意性の問題でもある。恣意性の問題は、自分で答えを見つけるより他にない。 先々週だったか、脳梗塞の患者を出先の総合診療外来でみたが、CTとろう、と思った時間からCTをとってERまで連れて行くまでほんの10分くらいしかかからなかったのに驚嘆した。それはCTへのアクセスの良さであり、スタッフのコミットメントでもある。 日本の医者はCTを撮りすぎると批判されるが、そしてそれは真実の一側面ではあると僕も思うのだが、かといってCTがないというのはもっと困る。CTがないとどのくらい困るかというと、これも観念的に考えるより、実際そういう場所で診療してみるのが一番だと思う。そこでは「結核性髄膜炎か、脳梗塞か、脳出血のどれか」がアセスメントとなるような世界である。 そういう場所（＝シアヌーク病院）に身を置いてみると、日本とアメリカなど似たものどうしであることがよく分かる。ある二者が似ているか、似ていないかを判断するのは類化性能を強く働かせるか、別化性能を強く働かせるか、の恣意性の問題でしかない。どちらが良い、悪いの問題ではない。別化性能は学問のうえでは重要な能力だ。ワインテースティングでも役に立つ(もっとあればいいのに、、、涙）。アメリカに留学する人は別化性能が強いことがほとんどだ。アメリカと日本の細かい違いを繊細に（ときに神経質なくらいに）区別することができるからこそ留学なのであって、それなくして留学のインセンティブが生まれることは、ごくまれな例外を除いて、ない。しかし、同時に大事なのは「おおざっぱに言うとそんなに違いはないな」と腹をくくる類化性能である。両者のバランスが取れていないと、失調を起こす。 レヴィ＝ストロースは「旅が嫌いだ」といいつつも、ブラジルを旅し「悲しき熱帯」を著した。類化性能と別化性能の話をしたのは折口信夫であり、それを紹介したのは中沢新一である。人類学者は類化性能と別化性能の違いと恣意性に意識的である。そのようなメタなものの見方ができる、自分を俯瞰できる態度があれば、日米の違いに過度に苦しむ必要はなくなる。それは、90年代に流行った（いまも？）自分探しとか、アイデンティティーとか、そういうどうでもよい言葉と決別することでもある。 ｢日本がアメリカのようではない」と嘆き、アメリカのようにしようとするのは、要するに植民地時代の帝国主義的精神と変わらない。それではだめだと看破したのがレヴィ＝ストロースであった。日本の大学病院に勤務するのは、草一本生えない荒れ地を耕して農園にする開拓作業に近い。一人で開拓するのではない。みんなで開拓するのである。むち打って開拓する奴隷時代ではない。そのために大事なのは、聴くこと。まずは、聴くこと。聴くこととは、他者に対してrespectfulであるということである。基本、病院改善も医療の改革も患者のケアも、根本的な要諦は同じなのである。 First answer to most good ideas is usually "no”. である。基本的な構造は同じ。基本的な悩みも同じ。解決方法も同じ。ほら、類化性能は役に立つ。

無駄、無駄、無駄

IDSAのケースディスカッションはいつ見ても面白い。良いケースが多い。かといってパネリストがティアニーのように爆発的に次元の違う人たちではないのも良い。鑑別診断は妥当だし、一緒に楽しむことができる。カッティング/エッジのリサーチマターは「へえ、そうなんですか」と追随するより他ないが、こと診断に関する限り、僕ら臨床屋はどんな学会に行っても萎縮する必要がない。こういうのを日本の学会でもやればよいのに、ととても思う。 日本の学会といえば、IDSAと時を同じくして化療学会、感染症学会の地方会や渡航医学会が行われている。短見だと思う。これは｢日本か、アメリカか」というヘゲモニーの問題ではないのだ。ぶっちゃけ、IDSAのようなレベルの高さは日本の学会には見いだせない。このレベルの高さをぜひ、一人でも多くの日本人に体感してもらいたい。それがレベルアップを生むのである。アメリカの医療については批判すべき点も多々ある。しかしそれは、見てから初めて言えることなのだ。今回、IDSAに日本人の若手医師がたくさん参加していることは興味深く思ったが、逆に例年に比べて年寄りたちがあまりに少なかったことも興味深かった。日本の地方会とかに出ていたのかもしれない。 日本の学会はあきらかにIDSAより貧弱である。ならばなぜ地方会をバカみたいに何度も繰り返すのか。年に1回感染症学会、化療学会、臨床微生物学会と合同で（あるいは環境感染学会も一緒でいいが）総会をやればよいではないか。学会長をみだりに増やして喜んでいる場合ではない。演題も吟味して、いまより半分かそれ以下にすれば良いではないか。各学会は質の悪いポスターに満ちており、それが参加へのインセンティブをさらに下げている。自らが自らの質の低下を望むとは、どういう短見だろう。 リソースが少ないときに、なぜ無駄なことを望んでするのか。これは心理学的、社会学的には興味深いテーマであるが、現場の臨床屋としてはうっとうしいことこのうえない。地方会を乱発するよりは、せめてアジアの各国が日本の学会に参加して勉強したい、と思うような（ぼくらがIDSAの価値を位置付けするような）学会にすべきである。もっと広くて深い視野を持つべきである。