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電車の中で、雑文

スポーツの世界は結果が全て。指導(教育）の正否もアウトカムで評価されます。だから、分かりやすくていいのですね。

医療の世界であると、教育の手法を指し示すアウトカムはちょっと分かりづらい。知識の多寡をみるテストだけなら、予備校的な「試験対策」がベストでしょうが、そうではない、と多くの人たちは思っています。でも、その辺のアバウトさが教育手法の正当な評価を難しくしています。そのため、どうしてもドグマチックになりやすい。「こう教えればこのような結果が出る」ではなく、「こう教えるべき」という「べき論」＝ドグマがはびこりやすい。ドグマチックな教育者ほどEBMに精通しているのも皮肉なことで、このことはEBMが本質ではなく、「お作法」として表層的に扱われている可能性が高いことを示唆しています（エビデンスはあるか？RCTか？的な「お作法」ということです）。本質と形式は常に混在し、両者を区別することは難しいのです。主観と客観も同様で、客観の局地と見られた数学も実は主観が主体であると僕は最近「数の現象学」森毅　を読んで深く感じ入りました。3分の２とtwo thirdsは意味が、違う。

さて、ワールドカップで日本はカメルーン、オランダ、デンマークと対戦します。カメルーンはアフリカ最強の国の一つで今回は「ホーム」です。しかし、予選ではパフォーマンスが悪くて大変苦労しました。それを立て直したのがルグエン監督。弛緩し、集中力を欠いたカメルーンを厳しい規律で立て直し、エースのエトーに自覚を促し、見事によいチームに立て直したのでした。日本の医療界でこれをやると「選手が萎縮してしまう。もっと個性を活かすべき。ほめるべき」という「べき論」が優先して、全部だめになっていたことでしょう。目的と手段がひっくり返る、いつものパターンです。

野球なんかはもっと顕著。阪神が優勝したときは「叱らなければだめ」となり、西武が優勝したときは「褒めて個性を伸ばせ」とくる。でも、その西武も次の年はぱっとしない。じゃ、ぼやけばいいのか？野球の監督なんてすぐにリーダーのレッテルを貼られて「ダイヤ○ンド」あたりの経営学で引用されますが、実に賞味期限が短い。

これはみな「結果」から「後付の説明」をしたのに過ぎない。上手くいった人の真似をしても上手くいくとは限らない。成功者の模倣は愚の骨頂で、成功者はたいてい模倣者ではない。スポーツでも、政治でも、音楽でも、医療でも。から、松○や本○も坂本龍馬も秋本真之も、神様扱いしても何もよいことはありません。彼らが21世紀の今にいたら、全然活躍できないか、あるいはやり方を変えていたと思います。月刊プレジデン○を読んで大社長になれるわけがない。もしそうなら、毎月何十万という大社長が生まれているはず。勝間和代の本を読んでも成功者にはなれない。勝間さんは、「○○の力」なんて生き方マニュアルは読まなかったと思う（たぶん）。

星野阪神のときは、弛緩してプロ意識を欠き、「負け慣れていた」チームだから叱咤激励が効果をもたらしたのでしょう。同じ監督は日本代表ではうまくいきませんでした。ある状況がある指導法を希求するのであり、デフォルトで上手くいく指導法などないのです。ルグエンもフランス代表監督だったら全然べつのことをやったでしょう。

志ん生も戦争時代は、日本が負けるはずがないと信じていたそうです。「だって、日本はかつて負けたことがなかったのだから。日清戦争も日露戦争にも勝ったのに、負けるわけがない」と。でも、歴史を俯瞰すると、「負け続けない」国はない。アテネもマケドニアもローマも元もスペインもフランスも英国も、例外なく衰退している。歴史から学ぶことは多いですが、それはその切り方次第なのですね。

さて、そのワールドカップですが、ほとんどの評論家は「初戦のカメルーンが大事」と言っています。これは、危険。「初戦に勝つしかない」思考を徹底されると、06年のように「初戦に負けたとき」に立て直せなくなります。「初戦は大事。でも勝負事だから、相手のあることだから、絶対に勝つという保証はない。今の日本には全然ない。初戦に負けることも計算に入れよう」「初戦に負けたらどうするか考えよう」という発想が大事です。90年のアルゼンチンは初戦負けても準優勝でしたし、74年の西ドイツは優勝しました。オシムのユーゴは「わざと」初戦を負けました。

どうして昔から、日本は「負け」を想定に入れることが出来ないのだろう。日本海海戦の時からか？医者もそうで、自分のアセスメントがもし間違っていても、リスクヘッジできているか、というコンティンジェンシープランが大切になります。でも、多くの場合「自分のアセスメントが正しい場合」のみが想定されているので、しくじるのでした。どんな名医でも百戦百勝はありえないのですが、、、

雑なままで終わる今回の文章、最近読んで面白かった本、「ヘッテルとフエーテル」。ご一読あれ。

アメリカも動いている

日本の診療報酬の議論もたけなわですが、

http://www.nikkei.co.jp/news/shasetsu/20091224AS1K2400324122009.html

アメリカも動いています。ついに医療保険の大改革が上院可決です。歴史が動いた感じです。でも共和党は大反対だった。アメリカ人の多くは国民皆保険に反対なのです。国民皆保険（厳密には皆保険ではないけれど、、、）が空気のように常識となっている日本とは大きな違いです。

http://www.cnn.com/2009/POLITICS/12/24/health.care/index.html

その一方で、メディケアからはコンサルタントフィーがカット。日本では感染症屋がどんなに患者を診ても診療報酬がつきません。まあ、アメリカは訴訟対策というか、なんでもかんでもコンサルトになって船頭多くして、、、、ということも多いので、善し悪しですが。

http://www.medscape.com/viewarticle/713597?src=mp&spon=18&uac=46045PX

学生のインフルエンザまとめ

まわっている5年生にハリソン17版のインフルエンザのまとめをやってもらいました。一部でしたが、とてもよくできていました。

学生の時からハリソンなどを読む癖やコツをつかんでおくと、将来の情報収集能力や分析能力に天地の差が出てきます。神戸大の学生のおつむはよいので、あとは使い方を教えてあげればよいのですね。

インフルエンザの肺外合併症の報告は、

・Reye症候群

・筋炎、横紋筋融解症、ミオグロビン尿症

・心筋炎、心膜炎

・中枢神経症状

の4つが主に挙げられる。

・Reye症候群はB型インフルエンザに多く、小児において肝、中枢神経に脂肪変性を起こし、肝障害を伴う脳症を引き起こすものでアスピリン投与が関係していることが分かっている。

・筋炎は罹患部の筋肉に軽微な圧でも激しい疼痛を訴えるようになる。血清CKとアルドラーゼが上昇し、ミオグロビン尿症から腎不全にいたる場合もある。

・現在心筋炎の報告はまれであるが、背景に心疾患がある場合、増悪が認められることがある。

・中枢神経疾患との因果関係は明らかではないが、脳炎、脊髄炎Guillain-Barre症候群などが報告されている。

脳炎、横断性脊髄炎、ギランバレー症候群などの中枢神経系の疾患もインフルエンザ発症中に報告されている。インフルエンザウイルスとこれらの中枢神経系との因果関係はまだ明らかではない。急性インフルエンザウイルス感染症に続いておこる、黄色ブドウ球菌やＡ群溶血連鎖球菌による毒素性ショック症候群も報告されている。

　前述したような特別な臓器系を傷害する合併症に加え、インフルエンザの流行で高齢者やハイリスク患者がインフルエンザを発症し、基礎にある心血管、肺、腎疾患が徐々に悪化し、ときには不可逆性の変化を来し、死に至ことがある。これらの死亡がＡ型インフルエンザの流行に伴う超過死亡をもたらす。

 

鳥インフルエンザの合併症

　鳥類のA／H5N1ウイルスによるインフルエンザでは、高率での肺炎（50%以上）および下痢やCNS障害のような肺外病変と関連している。心不全や、腎不全を含む多系統疾患が死をもたらす。

 

検査所見および診断

　急性のインフルエンザの間、咽頭をぬぐった液、鼻咽頭洗浄液、痰からインフルエンザウイルスが分離される。

・最も一般的には診断：ウイルス核蛋白やノイラミニダーゼを検出する迅速診断テスト。その感度、特異度は60~90%である。

・ウイルス核酸は臨床検体から逆転写ポリメラーゼ連鎖反応により検出される。

 

・インフルエンザウイルスの型は蛍光抗体法やＨＩ法（赤血球凝集抑制試験）により同定

・ヘマグルチニンのサブタイプ（Ｈ１、Ｈ２、Ｈ３）はサブタイプ特異的抗血清を用いたＨＩ法により同定される。

・診断のための血清学的手法には急性期と発症後10~14日後に得られた血清中の抗体価の比較が必要であり、感染後の確定診断に有効である。

・ＨＩ法やＣＦ法による抗体価の4倍以上の上昇またはELISAによる有意な抗体価の上昇は、急性感染の診断となる。

・CF法は他の血清診断法にくらべ感度が低いが、型特異的抗原を検出できるので、サブタイプ特異試薬が利用できない場合に有効である。

　他の検査法は一般にインフルエンザウイルス感染の特異的診断のためには役立たない。白血球数は病初期にはしばしば低値を示すが、後に正常ないし軽度上昇をしめすといったように様々である。激しいウイルス性あるいは細菌性感染において重篤な白血球減少症が報告されており、また白血球数が15,000／μL以上の増加症では二次性の細菌感染が疑われる。

 

■ 鑑別診断

インフルエンザが地域で流行している間には、典型的な熱性呼吸器疾患の症状を呈している患者は、かなり確実にインフルエンザであると診断できる。流行していない時には、他の呼吸器系のいろいろなウイルスや、肺炎マイコプラズマによる急性呼吸器感染症と、個々のインフルエンザの症例を鑑別するのは難しい。重症のレンサ球菌による咽頭炎や初期の細菌性肺炎は、急性のインフルエンザとよく似ているが、細菌性肺炎は一般的に自然によくなることはない。病原細菌が含まれる膿性痰はグラム染色で細菌が同定でき、細菌性肺炎の診断において非常に重要である。

 

■ 治療

■ 合併症がないインフルエンザの場合は、頭痛、筋肉痛、発熱のコントロールのために、アセトアミノフェンによる対症療法が考えられるが、サリチル酸は１８歳以下の子供にはライ症候群との関与が考えられるため、投与は避けられるべきである。咳は自制可能な範囲であるので、咳を押さえる薬剤は普通投与しないが、咳が非常に問題となる場合は、コデインを含む薬物の投与を考える。

■ インフルエンザには特異的な抗ウイルス薬があり、その中でノイラミニダーゼ阻害薬である、ザナミビルとオセルタナビルは、インフルエンザA型とB型両方の治療に有効であり、アマンタジンとリマンタジンはインフルエンザA型にのみ有効である。2005～2006年にかけて、アマンタジンに対する耐性が、A型H3N2の90％以上において、見られたので、アマンタジンの投与は再考慮する必要がある。

■ オセルタミビル（75mgを1日2回5日間経口投与）やザナミビル（10mgを1日2回5日間経口吸入）は発症後２日以内に投与開始すれば、インフルエンザの兆候や症状の持続期間を1～1.5日短縮する。ザナミビルは喘息患者において、気管支れん縮を誘発させる可能性があり、オセルタミビルは悪心・嘔吐が見られることがあるが、食物と一緒に服用することで、頻度を減らすことができる。オセルタミビルは子供の中枢神経系の副作用に関与する。

■ アマンタジンとリマンタジンは発症後48時間以内に投与開始すれば、インフルエンザによる全身および呼吸器症状を50％短縮する。アマンタジンの投与を受けた患者に神経過敏、不安、不眠、集中力低下といった軽度な中枢神経系の副作用が見られるが、服薬中止によりこれらの副作用は軽減することができる。リマンタジンはアマンタジンと比較して、効果が同程度で副作用の頻度は低い。成人では、通常200mg/日を3～7日間投与する。これらの薬物は腎臓排泄性なので、高齢者や腎不全患者では一日の投与量は100mg以下に減量されなければならない。

■ アマンタジンやリマンタジンでの治療中には耐性ウイルスが高率に出現し、家族内感染する。耐性の出現はサナミビルやオセルタミビルではより頻度が低いようであるが、起こる可能性はある。リバビリンはin vitroではA型およびB型インフルエンザウイルスの両方に対するヌクレオシドアナログである。エアロゾルとして投与されると報告により差はあるが、抗インフルエンザ作用があり、経口的に投与すると効果がないと報告されている。そのA型およびB型インフルエンザに対する治療の有効性は証明されていない。

■ 原発性インフルエンザ肺炎の治療は、酸素投与を維持し、集中治療室において適切に治療を行い、必要ならば強力な呼吸循環管理をする。急性呼吸促迫症候群に陥った場合は血液ガスや循環動態を頻繁に監視しつつ、補液を注意深く行う。

■ 抗生物質は二次細菌性肺炎のような急性のインフルエンザの細菌合併症の治療のために用いるべきである。抗生物質の選択は喀痰や気管支吸引液のような適切な気道分泌物のグラム染色や培養によって決めるべきである。もし、気道分泌物の検査によって細菌性肺炎の病因が明らかにできない場合はこのような状況で最も一般的な病原細菌(肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ桿菌)に対して有効な抗生物質を経験的に選択すべきである。

 

 

 

■ 予防

公衆衛生的な観点から見て、インフルエンザを予防する主要な方法は、前回インフルエンザが流行していた時期のA型、B型インフルエンザウイルスから作られた不活化ワクチンの使用である。もしワクチンウイルスと流行株がよく類似していれば、インフルエンザに対して50〜80％の予防効果が期待できる。現在使用されている不活化ワクチンは精製度が高く、副作用も少ない。接種部位の軽度の発赤と圧痛が認められる人は1/3程で、接種後8〜24時間に微熱と軽度の全身症状が認められる人は5％もいない。ワクチンは鶏卵を用いて作られるため、卵にアレルギーのある人は脱感作をするか、もしくはワクチンの接種をすべきではない。1976年の豚インフルエンザワクチンはGuillain-Barré症候群の発生頻度を高めたように思われたが、1976年以降に接種されたインフルエンザワクチンではそのようなことはなかった。1992〜93年と1993〜94年のインフルエンザシーズンだけは例外で、ワクチン接種者のうち1,000,000人に1例より少し多い程の頻度でGuillain-Barré症候群の発生頻度が高まった。

 

米国では経鼻ワクチンも利用されていて、ま、これは日本では未承認なんやけど、痛くないから特に低年齢の小児でも受けやすく、高い感染防御効果があるとされている。抗原変異により抗原性がワクチン株から離れた流行株にたいしても防御効果が認められたという報告もあったそうな。接種対象は5~49歳までです。

予防投薬に関してですが・・・・セルタミビルもしくはザナミビルで予防投薬はA型とB型インフルエンザウイルスに対して84~89%の効果があるとされてるそうな。一方で、アマンタジンやリマンタジンの予防投与はA型インフルエンザウイルス感染によって起こる疾患に対して70~100%の効果があるとされてたんやけど、現在は耐性株の広がりにより使用は推奨されていないよ。基本的に予防投薬が行われるケースはインフルエンザワクチンを受けていないハイリスクの患者とか、抗原変異により摂取したワクチンが流行株に対し比較的効果が低いという場合に最もよく行われるよ。

予防的投薬と不活化ワクチンとは同時に使用してもよいのですが（むしろ、両者の併用で効果が相加的であるというエビデンスさえあーるー）ところがどっこい、予防化学療法と経鼻ワクチンを同時に投与するとワクチンに対する免疫反応に影響する可能性あり。抗ウイルス薬はワクチン接種後の少なくとも2週間は投与すべきではないし、逆に抗ウイルス薬投与終了後少なくとも48時間以内は生ワクチン接種を開始すべきではない。

抗ウイルス薬の予防投薬はインフルエンザの施設内流行を抑えるためにも有効！インフルエンザの発生を認められたら即開始して、流行期間中毎日続けなければならない。

 

 

William Safire氏の逝去

実践ビジネス英語のテキストが来ると、まず「はじめに」を読みます。杉田敏さんのコメントが好きで、たいていは厳しいことが書いてあります。楽して英語はマスターできない、というような。

さて、1月号ですが、びっくり。William Safire氏が9月に亡くなっていたというのです。New York Times MagazineのOn languageは僕の愛読頁で、アメリカ時代はずっと読んでいました。最近はずっとサボってましたが、、、、あれって1979年から連載していたのですね。ご冥福をお祈りします。

アルゼンチンとナメクジ

「アルゼンチンババア」という映画を見ました。面白かったなあ、と思いましたが、面白かったなあ、まででした。何度も繰り返して見たいとはあまり思わない、、、

最近の映画は技術が進んでいますが、それがマンネリ化して「何度も見たい映画」にできなくなっています。例えば、カサブランカは何十回見ても、また見たくなる。

もちろん、「昔はよかった」の懐古主義ではなく。例えば、マンガ。今のマンガはものすごくレベルが上がっていて、何度でも繰り返して読みたいマンガが増えています。もやしもん、PLUTO、大奥、などは繰り返して読むことで味が出てきます。最近の映画は2回は見てもよいな、と思うものは多いですが、3回以降までは魅力がでてこない、、、

落語もおもしろいものは何度聴いても楽しいです。今志ん生の「なめくじ艦隊」読んでますが、面白いですね。その中で、けっこうどきりとする言葉。

「あたしなんか、高座に上がってお客の様子を見ると、今夜のお客さんは、どういう噺を喜ぶだろうかということが大体わかりますよ。、、中略、、やはりその人の好きなものをもっていかねばならぬ。好きなものなら少しくらい味はまずくても、がまんしてくれるんです。
　これがあたしたちの頭を使うところです。それにはもっと突っこんで客の相を知る必要がある。そのためには、はなに何かいって、さぐりを入れてみる。それが落語でいう「まくら」なんですよ。、、、中略、、その噺をぶってくすぐりを入れ、日本人とすれば、これで笑うべきもんだということを即座に考えてパッとやる。それでもし笑わなければこうと、長いあいだの高座のカンですぐわかる。つまり客の脈をとるわけですよ。脈をとらなければ薬はもれませんよ。
　医者だってそうでしょう。病人の家へ来て、まずその家の様子を見る。ハハア、この様子じゃ栄養不良かな、これだけの生活をしていて、この病気だと、糖尿病じゃないかな、この人は虫も殺さんような真面目くさった顔はしているが、奥さんにないしょで、ヒョッとするとあれがあって、あんまり無理したんじゃないかな、てなことが名医となると大体見当がつく。
　そうして、二、三日前からの様子をきき、おもむろに脈を見たり、あーんと口をあけさせて、ベロなんぞのぞいてみたりして、病気がわかるんですよ。つまり大体の見当をつけておいて診察をし、処方箋を書くんですよ」

師匠、参りました。

今日のお言葉

ビジネス英語より。いい言葉が多かったです。

Good is not good where better is expected

Thomas Fuller

One of the greatest pains to human nature is the pain of a new idea.

Walter  Bagehot

Think like a man of action, act like a man of thought.

Henri Bergson

本日のMGH

今日はお休みの予定でしたが、有志でやりました。

http://content.nejm.org/cgi/content/extract/359/21/2267

学生さんが見事に診断あたり。お見事。

メタアナリシスの教科書

野口先生の新刊です。

はじめてのメタアナリシス

とても読みやすくて、いままで漠然と理解していたことがリアルに解決します。メタアナリシスを自分でやったことはありませんが、がぜん、自分でもやってみたいな、と思います。

本日のJクラブ

Factors determining serologic response to treatment in patients with syphilis

PMID　19842977

HIV陽性でも時間をじっくりかければRPRは落ちてきますよ。とても意義深い論文。

Abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine for initial HIV-1 therapy

PMID 19952143

有名なNRTIを検証したSaxらによるスタディー。ツルバダ、レクシヴァに圧勝、、、に見えるけれど。RNAレベルが10万コピー以上の患者に限定していること、スタディーデザインが当初のものと変わっていること、途中でトライアルが終了していること、PI/NNRTIの比率が分からないことなど、けっこう突っ込みどころも、、、、さて？

Evidence of Bias in Studies of Influenza Vaccine Effectiveness in Elderly Patients

PMID 19995265

高齢者にワクチンって効くの？という疑問。｢死にそうな人」ほどワクチンをうっていないだけかもしれない、というcontroversialな論文。興味深い、、、でも、Kaiserって保険会社じゃ、、、

Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial

PMID 19826023

周術期の酸素投与が術後のSSIを減らすか？という昔からある命題をJAMAで。８０％と３０％酸素で比較。引き分け。先行研究（NEJM　２０００など）との違いは、よりリスクの高い患者で調べてまっせ、、、ということ。

Are meteorological parameters associated with acute respiratory tract infections?

PMID 19663691

天気と感染症って関係あるの？というわけで入院した小児と天候で比較したドイツのスタディー。インフル　A、RSVは気温が下がると増える。湿度が関係しているのはライノウイルスだけ。風速や気圧は関係なし。in vitroとvivoは同じとは限らない。RSは先行研究だと、熱帯では雨期かどうかだけが関係するんだそう。なるほど。

クラブW杯

深夜にバルセロナ対エストウディアンテスのクラブW杯決勝を見ました。裏番組でManUとフラムの試合もやっていましたが、こちらはManUのボロ負け。まあ、長いリーグ戦ではそういうこともあります。

試合はバルセロナの勝ち。メッシはMVP。でも、バルサもメッシも「エストウディアンテスは強かった」という感想を持っているでしょう。守備のラインが実にきれいでした。エストウディアンテスは「バルサに対してはこう戦え」というメッセージを出してくれたと思います。きれいな守備ラインと、密集地での守備。メッシを消す方法。イブラヒモビッチを消す方法（これは難しいが）。CLとリーガ、ともにバルサは大変になりそう。クラブW杯はバルサにとってとても大きなものを失った優勝となったと思います。

ベロンは大活躍でしたが、かつてManUにいたときはぱっとしない選手でした。当時と使っているスキルはほとんど同じに見えます。それでも大活躍。不思議ですね。

今日は本当に実りの多いよい日曜日でした。寝不足でしたが、よい一日でした。北風こそが強靱なバイキングを作る。寒い日だからこそ、家庭の暖かみが身にしみるのでした。