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感想「原因と結果の経済学」を読んで

 

 

献本御礼（アマゾンのリンクがうまく貼り付けられない。だれか直す方法ご存じの方、教えてください〜）

因果関係と相関関係について繰り返し説く本。構成がしっかりしていてとてもおもしろく読みました。

おそらく、因果、相関の違いを普段から考えている人は、スラスラと読んでいけると思います。が、これまでそういう話をまったく聞いたことがない人にはちょっと難解な本だったかもしれません。「反事実」とか言われてもピンとこないでしょう。

想像するに、本書は「そういう人」を想定読者に設定していたので、そこは難しいとこだと思います。で、「そういう人」は本書をどう読むかというと、たぶん、「結論だけ読む」と思います。ちょうど本書の帯が示唆しているように、「そうか、テレビを見せても子供の学力は下がらないんだ、ガッテン、ガッテン」と読む。おそらく、その可能性が高いです。

その根拠となるゲンコウの研究は40-50年代アメリカのテレビ視聴の有無とその後の学力を吟味しています。が、娯楽の乏しかった時代に突如現れた「テレビ」という存在と、21世紀日本の「テレビ」では、シニフィアンに対するシニフィエが全く異なるものになっているでしょう。50年前の「ラジオ」と今の「ラジオ」がまったく異なる価値を我々にもたらしているように。そもそもこのスタディー内でも親の教育レベルや人種によって結果が異なっているわけで、今の日本で「やっぱテレビガンガンみても大丈夫だよね」とはならないでしょう（この「ガンガン」が吟味されていないのは言うに及ばず）。無論、著者らはそういう話には自覚的で解説にも留意点が述べられていますが、「そういう人」はたいてい、自分の耳に快感が強いキャッチーな言葉しか聞き取らないので、「ガンガンテレビ見せたれ、ガッテン、ガッテン」になってるんじゃないかな。難しいですよね。

「偏差値の高い大学」のトピックも、能力を評価して会社に採用するアメリカの研究が、「大学名」がまだ幅を利かせている日本に適用できるかというとかなり疑問です。

この問題は、経済学における「実験」にたくさんの属性が多すぎて、外的妥当性を見出す根拠が乏しくなりがち、という難しい問題が背景にあると思います。医生物学ですら「欧米の研究が日本で使えんのか」という批判をよく受けるわけで、社会文化歴史的要素が影響しやすい経済や教育という領域で「ある介入」がどういうアウトカムをもたらすか、その外的妥当性についてはかなり高いハードルがあるのでしょう（だからこそエビデンス・ベイスドな経済学の勃興が遅れたとも。ま、医学のそれも似たようなものだけど）。

とはいえ、本書で一番「ガツン」とやられたスタディーがあります。

ぼくが研修医の時、経済学を勉強したくなってたとき、「経済学勉強するならマンキューだよ」と言われて訳本を買ったことがあります。そのときは、その分厚さと多忙さを言い訳に、ずっと読まなかったんですけど、最近ようやく読んで呆然としました。

「なんか、めっちゃ自由経済主義のポジショントークじゃん」

それもそのはず、ブッシュ政権のアドバイザーだったわけで、ポジションはしっかりしてたんですね。だからマンキューを読んで思ったのは、これは最初に結論ありきの理論構築で、ちょっと前までのマルクス主義史観の歴史学と五十歩百歩ちゃうん？でしだ。

その「マンキュー」が主張していたのが、「最低賃金を上げると雇用が減る」という「理論」です。そして本書は「エビデンスによると、最低賃金を上げても雇用は減らない」と述べました。そうだよな、とぼくは納得したのでした。

しかししかし。おそらく、異なる状況下では最低賃金を上げると雇用が減ることもあるんじゃないだろうか。だからこそ財政は難しく、経済学者は間逆な意見を戦わせて「俺のほうが正しい」と主張しあってまったく噛み合わないのでしょう。ある状況下では鉄壁の経済政策が、別の状況下ではまったくの失政になるのですから。

とにかく、本書は「内容を批判的に吟味しながら読む」、トピックをすでにわかっている人と、「結論だけ読んで面白がる」タイプに分断されながら読まれる可能性が高いです。例えば、日本のジャーナリストの多くは後者です。今朝BBCのニュースを聞いていたら、「ベリー（berry)を食べると記憶が良くなる」という研究を紹介していましたが、記者が「どのくらいよくなるのか」「どういうメカニズムなのか」「ワインの場合はどうなのか」と研究者を質問攻めにしていて感心しました。日本だったら大本営の研究者の記者会見をそのままコピペして記事にしていたでしょう。

本来なら各トピックに関連した論文をシステマティックに検索して批判吟味するのがフェアだとは思います。例えば、テレビ視聴が学力にネガティブに作用するというシステマティックレビューもあるわけで。でも、本書はダイヤモンド社からの商業的な書物なので、こういう構造も「アリ」だとぼくは思います。

 

好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。医学部脳を考える。

学会の抄録審査。日本では100%採択な学会も多いみたいだが、それは発表者にあまりに失礼なので、丁寧に審査することにしている。

ルールがいくつかあるが、その一つは「当院におけるなんちゃらかんちゃら」みたいな抄録は基本的に落とすことにしている。所属施設の情報をアレヤコレヤ集めて、まとめて、場合によっては統計解析したりしているのだが、「結局何が言いたいの？」が分からないからだ。

臨床研究の多くは帰納法的な研究である。現象を観察し、そこから一般化できる法則を導き出そうとする。無論、演繹法的な仮説生成も大切な研究だが、それとて帰納法による検証は不可欠である。

換言するならば、「個別の事象から、一般事象を抽出する」のが帰納法的科学の態度と言ってもよいだろう。

「当院におけるなんちゃらかんちゃら」には一般化がなされていない（ことがほとんどである）。そもそもリサーチクエスチョンすらないことがほとんどだ。ただ、カルテをひっくり返して情報を集めて、こねて、丸くしただけである。「当院ではこうでした」だけが結論（そして翌年には別の施設から「うちではこうでした」という発表がなされる）。この夏休みの絵日記的な発表は、情報を蓄積して、排出しているだけであり、そこには科学がない。こういう発表を学術集会で行うのは、もう許容してはならない、と僕は思う。このままだと日本の学術集会はタダの「同窓会」になってしまうぞ。

実は医学部においては（看護などその他の医療系もそうかもしれないが）「科学的な思考法」、critical thinkingを学んでいないことがほとんどだ。うっそだー、俺はちゃんと学んだよ、という反論が聞こえてきそうだが、医学部や研修病院や大学院で学ぶのは基本的に「ノウハウ」である。「こういうときは、ああやっとけ」「こういうときは、そうするものだ」というノウハウが大量に蓄積されていくのである。医学部入学者は基本的に記銘力がよく、大量の情報をストックして引き出すのが得意だ。しかし、論理的な思考やラディカルなまでのクリティカル・シンキングは学部でもそれ以前の高校教育までも教わらず、身についていないことが多い。「学位をとることで科学的思考が身についた」という人をしばしば見るが、あれは「ノウハウ」が身についただけなのである（少数派のクリティカルシンカーはいるが、それはたいてい、大学院が与えた能力ではない）。

これが典型的な医学部脳だ。

好中球減少時に発熱すると、まずは緑膿菌をカバーしろと教わる。緑膿菌が敗血症を起こすとあっという間に患者を死に至らしめるからで、「発症60分以内にエンピリカルにカバーせよ」と言われる。ぼくもフェロー時代、「この化学療法中の患者さん、好中球無くて、昨日から熱出てて経過観察しても解熱しないんですけど、抗菌薬どうしましょ」と相談されて卒倒しそうになったことがある。

しかし、これを「好中球減少」ー＞「緑膿菌カバー」というように「ノウハウ」で「記憶しては」いけない。緑膿菌をカバーするのはあくまで緑膿菌感染を見逃したら、失うものが大きすぎるからである。培養その他の検査で診断がつき、治療がうまく行き、「緑膿菌が関与していない」合理性が高まっていれば緑膿菌カバーは止めてもよい。また、カルバペネムを使ってもずっと発熱が続いており、かつその他のバイタルが安定しており、各種培養が緑膿菌を捕まえていない時は「緑膿菌が関与していない」可能性が極めて高い。FNで治療しそこねた緑膿菌感染は先にも述べたように「あっというまに患者をもっていく」からである。このような理論的合理性を鑑み、ガイドラインでも積極的なde-escalationを条件付きで強く推奨している。　Whatever the initial approach was (escalation or de-escalation) the patient should be treated according to the organism identified (assuming it is a plausible pathogen) using narrower-spectrum agents, guided by in vitro susceptibility tests, including minimum inhibitory concentrations (MIC) when available, and based on knowledge on drugs with specific activities AI.　http://www.haematologica.org/content/98/12/1826.full

なぜ、好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーが必要なのか。それが必要でないとすればどのような条件下で、その根拠はなにか。こういう考え方がcritical thinkingである。しかし、そのような学びは医学領域において稀有なのである。診療の決断は多くの場合、「ノウハウ」と「空気」と「大きな声」が決めるのである。

しかし、21世紀の超情報時代、そしてAIが医療に参入してこようという時代、大量の情報をアタマに詰め込んで「ノウハウ」を蓄積するやり方はもはや通用しない。徹底的にロジカルで、ラディカルで、クリティカルな思考方法が必須である。医学部でも大学院でも、そういう教え方を研究、臨床で行っていかねばならないのだ。

そうすれば、もはや「当院におけるナンチャラカンチャラ」は学術界で許容されなくなるに違いない。

日本神経感染症学会に手紙を出しました。

日本神経感染症学会に手紙を出しました。内容はかつてブログにあげたのと同じですし、「極論で語る感染症内科」でも論じていますが、直接意見するのもだいじだと思って書きました。

はじめまして。神戸大の岩田健太郎と申します。学会の髄膜炎ガイドラインに意義があるので意見申し上げます。

　肺炎球菌とインフルエンザ菌は重大な髄膜炎起因菌で、現在は効果的なワクチンが普及しつつあります。近いうちに髄膜炎はまれなものとなり、治療についていちいち悩まないでよい状況になるでしょう。
　細細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014　http://www.neuroinfection.jp/pdf/guideline101.pdf　の誤謬は以下にあります。

米国感染症学会ガイドラインでは、2~50歳未満の第１選択として、「第３世代セフェム抗菌薬（CTXまたはCTRX)+VCM」が推奨されている。この初期選択は、抗菌薬のスペクトラムとしては十分である。しかし、米国のようにVCMが生後１ヶ月以後の全年齢で推奨され、その使用が広く増加した場合、VCM耐性菌の出現頻度が上昇することが予測され、この状況をできる限り抑制したいとの考えに立脚し、今回はカルバペネム系抗菌薬を第１選択として推奨した。

　この文章はおかしいです。バンコマイシンの耐性菌が懸念されることを根拠にバンコを使わないという選択肢を取るなら、同様の根拠でカルバペネムを使うことによるカルバペネム耐性菌の懸念は持たねばならないからです。あるロジックを１つの薬にアプライするのなら、他の薬にも同様のロジックをアプライするのは当然でしょう。
　JANISのデータを見れば、すでに５％弱の肺炎球菌はカルバペネム耐性です（http://www.nih-janis.jp/…/20…/3/1/ken_Open_Report_201300.pdf）。バンコマイシン耐性菌は日本における「将来起こるかもしれない」懸念かもしれませんが、カルバペネム耐性菌は「今そこにある危機」です。カルバペネム耐性インフルエンザ菌も、まれながらあり得ない存在ではありません。私は一度、カルバペネム耐性インフルエンザ菌による髄膜炎で苦い思いをしたことがあります（２歳の患者さんは、治療のかいなく死亡しました）。施設によっては肺炎球菌のカルバペネム感受性が６割り程度というところもあると聞いています。
　抗菌薬はターゲットとする菌にのみ作用するわけではありません。日本ではカルバペネム耐性緑膿菌（MDRP含む）はしばしば観察しますし、CREも珍しい存在ではなくなりました。カルバペネムの使用を減らせば、耐性菌は減ります。いまだに「日本はとりあえずカルバペネム」という論調がありますが、このようなプラクティスは将来に禍根を残します。
　すでに薬剤耐性菌は国際的な問題であり、厚労省もアクションプランを発表しています。最近のThe Lancetの総論でも成人細菌性髄膜炎の治療選択にカルバペネムは記載すらされていませんでした（http://thelancet.com/…/ar…/PIIS0140-6736(16)30654-7/fulltext）。小児のレビューでもほとんどカルバペネムに関する言及はありません（http://www.thelancet.com/…/PIIS1473-3099(09)70306-8/fulltext）。端的に申し上げて、髄膜炎治療にカルバペネムを推奨するのは間違っています。
　日本独自のガイドラインがあるのには異論はありませんが、他国の方に読んでもらい納得していただく質を担保するのが前提です。なにより貴会のガイドラインは患者のアウトカムを担保しておらず、臨床的でなく、危険ですらあります。そろそろ国際的にアカウンタブルなガイドラインを作るべきではありませんか。

卒業試験 倫理・コミュニケーション・ストラテジー

倫理・コミュニケーション・ストラテジー　テスト　2016年度　

文責　岩田健太郎

 

本年度から「倫理・コミュニケーション」に「ストラテジー」という観点を加えます。

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 自科のエイズ患者が急性腹症になったが、外科医は手術を拒んでいる。「エイズ患者のオペはしたことがない」というのが彼の言い分だ。どうすべきか。
• 肺炎球菌による肺炎患者の主治医に初期治療のカルバペネム、バンコマイシン治療からのde-escalationを提案したところ、「うちの患者は易感染性なのでこのまま広域抗菌薬を続けたい。これは科学や理屈じゃないんです」と反対された。どう対応すべきか。
• 勉強しない上級医（自分より年上の医師）はなぜそうなのか、分析し、対応策を示せ。本問は、あなたがその病院の感染対策責任者であると仮定して答えよ。
• HIV陽性患者が外来に来ている。彼はあなたが勤務する医療機関で勤務しているある外科系診療科の医師である。彼は自分が手術などの仕事をしていて大丈夫かあなたに聞く。HIV感染のことは上司にも同僚にも伝えていない。あなたは主治医としてどうすべきか。
• 3年目の研修医が、年長の看護師にタメ口をきいているのを発見した。彼はあなたの科以外の診療科をローテートしている。どうすべきか。
• 医療安全のレクチャーによると、医師のインシデント報告率が低いという。「もっとインシデントを上げてください」と医療安全担当者は説明した。このレクチャーの問題点をまとめ、対案を提示せよ。

卒業試験 臨床感染症学

臨床感染症学　テスト　2016年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

 

• ニューモシスチス肺炎の診断戦略とピットフォールをまとめよ。
• 失神（syncope）の診断戦略をまとめよ。
• 培養陰性感染性心内膜炎の診断戦略をまとめよ。
• 敗血症（sepsis）の要諦を示せ（臨床的に）。
• 抗菌薬のescalationをまとめよ。
• 右目が急に見えなくなった患者がやってきた。診断戦略をまとめよ。

 

 

卒業試験 臨床薬理学

臨床薬理学　テスト　2016年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 抗菌薬の治療期間の将来展望を示せ。
• エンピリカルにカルバペネムを使ってはいけない場合をまとめよ。
• ドルテグラビルはどういう患者に適しているか。
• CMV感染の治療薬をまとめ、その使い方を示せ。
• 新規承認薬を積極的に用いてはならない根拠と、用いるための条件を説明せよ。
• 被災地にもしひとつだけ抗菌薬を持っていくとしたらレボフロキサシンだ、という意見がある。なぜか。

卒業試験 臨床微生物学

臨床微生物学　テスト　2016年度　　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 質量分析の利点と欠点をまとめよ。
• カルバペネム耐性腸内細菌科（CRE）の何が問題なのかをまとめよ。
• ジカウイルスについてまとめよ。
• ヒゼンダニの感染のあり方と特徴、臨床的な注意点をまとめよ。
• マラリア原虫を分類し、臨床的な相違点をまとめよ。
• バイオテロリズムのCDCカテゴリーAの病原体をまとめよ。

 

卒業試験（感染管理学）

今年もやってきました、卒業試験シーズンです。これをクリアすればスタンドアローンな感染症のプロとして生きていける（たぶん）、みなさまもぜひチャレンジ！

感染管理学　テスト　2016年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

• ジカウイルス感染者の感染対策を示せ。
• アメリカではバンコマイシンを使いすぎたためVREが多い、日本はそうではない、という議論がある。この意見の問題点を「論理的に」述べよ。
• 米国でCAUTIが減っている理由を説明せよ。
• 日本の感染対策政策は（将来）どうあるべきか。現状の問題点を分析しつつまとめよ。
• 感染対策チームが手指消毒の重要性をレクチャーしているが、実施率は高まっていない。どうすればよいか。
• 厚労省の薬剤耐性対策のアクションプランの長所と欠点をまとめよ。

 

 

今年できたこと、できなかったこと

今年やりたいと思っていたことは、まあまあできて、ちょっとできなかった。以下がそのメモ

できたこと

1. 当科のO先生を准教授に昇格。めでたし、めでたし。
2. JICAと連携してのアフリカ防災プログラム。Mさん、Sさん、お世話になりました。
3. 感染症後期研修に関する質的研究。国際誌に出したら、「日本のローカルな話題だから日本の雑誌で」と言われ、日本の英文誌に出したら「統計解析がない」という超頓珍漢な査読者に蹴られ、医学教育の雑誌に出したら「うちは後期研修はたーげっとにしてない」と言われて苦労に苦労を重ねた研究でしたが、ようやく出せました。あーつかれた。
4. PPEの総説。これは本田先生がほとんどおやりになった仕事ですが、少しお手伝いしました。もっと便利で簡単なPPE欲しいです、、、、と現在業者と相談中。
5. De-escalationのメタ分析。ほぼ同時期に複数の同じトピック論文が出て、このネタは時間との戦いだと悟った研究。みんなコクランに不満だったんですね（me included)。
6. ESBL産生菌の菌血症に対するセフメタゾールの効果について。これも似たような研究が出てますが、セフメタ限定で調べたのがよかったです。
7. HIV患者の間質性腎炎（de novo)。これも難産でした。感染症と病理と腎臓内科のクロスオーバーな症例。
8. テノホビルによるdistal RTA。これも腎臓・感染症のクロスオーバーな症例。メーカーにも報告しました。
9. 培養確定した結核性髄膜炎の長期予後。これはぼくが感染症フェロー時代にやった大昔の研究の仕立直し。ICAACに出したポスターを論文化するときトラブルに巻き込まれてお蔵入りになっていたのを、拾ってもらって、CIDにもっていってくれました。感謝。
10. 性教育の本。これは最初I書店から依頼があって書いたものを、当のI書店に出版を断られるというすごい展開だった本。性教育は編集サイドにも強烈なイデオロギーがあります。だから、フェミニストは父権主義なおっさんと同じくらい嫌いだよ（ほんと）。でも、おかげで何十回も書き直して良い出来になりました。
11. 極論で語る感染症内科。これは普段から考えていることをそのまま本にしたので、「性教育」と違い楽勝でした。初稿はもっと厳しい内容でしたが、あちこちから横槍が入ってだいぶ牙は抜かれました（初稿、読みたくありませんか？）。
12. ケアネットDVD。こちらは「極論」を元ネタに作ったもの。これまでとは違うスタッフで、演出が新しくなってます。
13. メドックマラソン走る。長年の夢でしたがついに実現。酷暑かつエタノール燃料が走りに寄与せず、5時間以上かかりました。何度も諦めようと思いましたが、意地で完走。
14. 神戸マラソン走る。いつも落選で縁がないかと思ってましたが、おかげさまで出場。美しい走路とたくさんのホスピタビリティーに感動しました。最後の坂はなんの罰ゲームかと思いましたが。作戦も失敗し、記録もそれほど伸びませんでしたがなんとかサブフォー。
15. トレイルラン初挑戦。3月に憎き肺炎球菌のせいで走れず、翌月京都で比叡山超え。道を間違えたり、いろいろやらかしましたが、こちらもなんとか完走。完走すりゃ、いいんです。ぼくの場合。
16. ロシア語検定4級合格。目指せマルチリンガル、、、、の道はまだまだ遠い。ぼくにはとてもむずかしい試験で、苦戦しました。
17. 感染対策や調査で少しお手伝いしました。熊本とフィリピン。WHOのコンサルタントとして２回めの仕事ができてよかったです。
18. ID weekで久しぶりに発表。

今年できなかったこと。

アクセプトされて出待ちの症例報告が一つ（精神科・感染症のクロスオーバー）、投稿していてどうなるんやろ、の論文が2つ（ASPとPSA)、来月でる本が一つ（ワクチン！）、完成待ちの教科書翻訳が一つ（ハリソン）、ほぼ完成してるけど編集サイドと折衝中の本が一つ（勉強法の本）、原稿ができてて出版も合意が取れてる本が一つ（英語学習）、原稿はできてるけど出版の合意がとれてない本が一つ（飲食と健康シリーズ）、原稿はできてるけどまだ誰にも見せてない本が一つ（漢方）、企画は整って一回できたけどもう一度やり直しな本が一つ（医学教育）、書きかけの本が一つ（医学教育）、訳しかけの本（感染症）が一つ、来年完成予定の本が３つ（寄生虫と高齢者感染症、あと「もやしもんと微生物」）、現在校正中の本が一つ（薬のデギュスタシオン２）、来年出す雑誌が一つ（J-IDEO、ぜひ読んでね)、ほぼできてるけど投稿できてない論文が１つ（数理モデル）、完成一歩手前で止まってる論文が一つ、、、あとなんか忘れてるかもしれません、、、、それとワインエキスパート取って5年たったので、今年はシニアワインエキスパート試験受けましたが、3次試験でオチました。これは来年に持ち越し。ロシア語検定3級と、CICの３つを2017年のノルマとして勉強します。研究も本もまだまだ頭に構想はあって、やりたいことは売るほどあります。これから走らせる研究がたぶん、３つか４つか５つ（医局員次第）。が、来年度は役職も一つ増えたのでたぶん極めて面倒くさい（やりたくない仕事が激増する）１年になる模様。あと、エキスパートナース（ロジカルシンキング）と医学界新聞（ジェネシャリ）とDoctor's Eyeの連載もがんばります。来年も２回は走りたいです。あと、長らくサボっていた学会活動や啓発活動（メディア対応含め）も少しずつギアを上げてコミットしていこうと思います。神戸大学病院を日本一の病院にするミッションも変わらずやっていきますが、来年達成可能性は多分ゼロです。

日本の専門医制度は終わったか？

日本の専門医制度は終わった。最初に日本専門医機構の「専門医制度新整備指針」（2016年12月）を読んだときにはそう思った。ひどい指針である。最悪と言っていい。

日本専門医機構ができたのは、日本の専門医制度と専門医に問題があるからだ。現状維持で良ければ、専門医機構を作る必要はない。学会認定の専門医だと「学会に尽くし、学会にカネを払い、学会主催の集会に参加し（またカネを払い）、学会が出す専門誌に論文を書き（またカネを払い）、ちょちょっと試験を受けて専門医もどきになる」現状では専門医の質が保てない（保てていない）。だから、学会から独立した機構が専門医の専門医たる質を担保するために、改革が望まれたのだ。

「新整備指針」にはそのような理念はまったくない。まったく、ない。ほとんど現状維持のままであり、「学会主導」だ。学会は従来通りの簡単に専門医になれてしまう今のシステムをほとんど踏襲し、学会としてのメンツを保とうとするだろう。なにが「仕組みを柔軟に運用」だ。何が「プロフェッショナル・オートノミー」だ。単に骨抜きになっているだけではないか。

指針には「日本では専門医は医師の7割前後に留まっている」とある。それを増やして「みんな専門医だよ」状態にしたいのか？ならばハードルを下げて質の低い専門医を乱造すればよいのである。しかし、医師の7割も専門医である状態がそもそもおかしいのだ。世界を見ても、専門医の比率が異常に高い米国ですら、相当数の医師はジェネラリストである。他の先進国ではむしろジェネラリストのほうが多い。そして、専門医になるためのトレーニングは厳しく、ハードルは高い。だから、専門医の質の高さが担保されているのである。

機構は「基幹病院でなく、循環型の研修を行え」とある。このような奇妙な制度はぼくが知る限り日本にしか存在しない。大事なのは研修の質が担保されていることであり、単一の病院か、ローテートかはテクニカルな問題であり、本質ではない。このような瑣末なところから入ろうとするから、本分を見失うのである。基幹施設と連携施設のローテートの比率も、やはり瑣末で「どうでもいい」ことである。

サブスペシャリティにおいても「研修」を受けて専門医になるのが筋だ。訓練無くして専門性はつかないからだ。しかし、機構は従来型の「カリキュラム制」を容認し、質の低い専門医の育成を看過してしまった。

専門医をめざす後期研修医は訓練途上の存在であり、本来は労働力としてカウントしてはならないのだ。だから、専門医制度が地域間の医師の偏在をもたらす、というのは理念として間違っている。百歩譲って現実世界では研修医が労働者になっていることを飲み込んだとしても、それは地域での研修制度を担保するよう機構が尽力すればよいわけで、研修の質そのものを安売りしては絶対にいけない。それではまったく本末転倒ではないか。専門医になるために「地域医療の経験」など必須ではない（もちろん、あってもよいが）。そもそも「経験目標」そのものが（初期研修医についてもそうだが）必須化するのが間違っている。これが地域差を生む原因だ。また、大学病院偏重になる原因でもある。都会や大学病院（あるいは大病院）のほうが「経験」の多様性は得やすいからだ。が、「経験すれば熟練する」という経験主義は危うい。初期研修医が3月になると大慌てで「なんとか病をまだ見てない」と経験探しに走る。

ぼくはロスリバー熱もラッサ熱も経験していないがちゃんと感染症のプロでいられる。逆に、何百例の肺炎、何千例の尿路感染を経験したからといって感染症のプロになれるわけではない。そもそも何千例間違ってマネージしてるというのもよくある話だ。経験は大事だが、日本は悪しき経験主義に頼りすぎている。むしろ「私はまだ分かっていない」と知識しかない状態を自覚している方が安心できる。下手に「経験した」ことでわかったふりをすることは多い。経験目標は全廃するか、緩やかにしたほうが学習効果は高い。

むしろきちんと規定すべきは指導医のあり方だ。指導医のエフォートすら機構は「各学会任せ」である。これでは従来通りの「放置プレイ」研修が容認されてしまう。機構が要請しているのは組織図とかマニュアルといった実のない形式ばかりで、そこには本質がからっぽなままである。あと、細かいことだが海外での研修は研修期間に含めるべきで「中断」扱いするのはおかしい。

日本の専門医制度は死んだ。ぼくはそう感じる。すでに死んでいたのだが、とどめを刺されたと思う。繰り返すが、日本の専門医制度は専門医の質を担保していないから、改革を必要としたのだ。ということは、現存するシニアなドクターたちはまともな訓練を受けずに育った世代であり、そのような連中が自律的に仕組みを作れるわけがない。日本の内科医で、本当にきちんとした「内科研修」を受けた人は少数派のはずだ。50歳以上になったら、おそらく1％もいないだろう。タコツボ医局の中で自科のトレーニング（とくに手技）を繰り返し学び、他の内科領域はやっつけ仕事。これが日本のシニアの内科医の実像である。まして、機構のメンバーは本当に一線で研修医を教育しているのか、していたかすら、疑わしい人たちだ。

今のままでは絶望的だから、機構は（また）全員辞職してしまえばいい。あなたたちにはかけらほどの期待もできない。海外から第一線で専門医を指導している質の高い研修制度を走らせている人たちを招聘し、明治時代よろしくアウトソーシングして、全部仕組みを作ってもらえばいい。そうすれば、日本の専門医制度も少しはましになるだろう。