HIV陽性患者の胆摘なんですけど、どうやればよいですか？
外科の先生から質問が来ることがある。
いや、いつもおやりになっているやり方でどうぞ。
別に利き腕の逆の手でメスを握らねばならないとか、逆立ちをしなければならないとか、特殊なことは何一つ必要ない。一般的な外科医はオペの時マスクもしますし、手袋もされています。
神戸大学病院はありがたくて、HIV陽性を理由に診療を拒む医師や歯科医とか、手術を拒む外科医とか、採血を拒むナースなんかは皆無である。しかし、周辺を見渡すと、いまだにそういう医療機関をみることがある。ひどいときは、病院長が率先してそのような非科学的なことをいうことがある。
HIVというウイルスの治療にはかなりの知識を要するが、HIV患者のケアには何も特別なことは必要ない。いつものやり方、普段の患者に対するケアで十分である。普段のケアがちゃんとしてれば、、のはなしだけど。これは知識の問題だから、別にいいのだけど、それと知っていながらケアをなお拒む差別的な医療者に対しては、僕は怒りを感じざるをえない。そういう恥ずかしい態度は、もうやめようよ。
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かのタレントそのものには（ぼく個人は）なんの興味もないので、その話ではない。
責任をとるとはどういうことなのか？
責任の重さには量刑が存在するのか？
その量刑の大きさを量るのは本人か？他者か？
職を辞するような罪であり、かつ「腹は切らない」罪の量刑とはいかなるものか？
悪人？罪人と対話を交わすのは、罪か？
倫理・哲学的には意味深いテーマを与えてくれていると思うが、どうでしょう？
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故あって、車のナンバープレートを交換した。陸運局に行って手続きをするのは初めて。いや、陸運局に行くのも実は初めて。ナンバープレートを交換する場所が陸運局だと知ったのも今回が初めて。人生折り返し地点をターンしても、いまだに分からないことばかりである。
警察に何度も行って車庫証明をとり、あれやこれやの書類をそろえ、あちこちの部署をたらい回しにされ、なんて煩瑣な面倒なしくみなんだと僕は嘆息する。しかし、周りにいるのはつなぎの作業服を着たりタクシーの制服を着た「車で生きている人たち」である。手慣れた調子ですいすいとあちこちのセクションを行き来し、とくに不自由を伺わせない。彼らは「しくみ」を知っている人、僕は「しくみ」を知らない人だからである。「しくみ」を知らない人に与えられた選択肢は二つ。しくみを知っている人に転じるか、しくみを知っている人にただただ教えてもらうか、である。僕はたいてい、後者を選ぶ。ぼくは「しくみ」を知っている能力で生きていく、、というタイプではないようだ。
しくみを熟知した人は、煩瑣で効率の悪いシステムをいかに上手に生きていくかを熟知している。しかし、そのシステムそのものを改善させようというインセンティブは大きくない。なぜなら、そのしくみがシンプルになったら、「しくみ」を知っているうまみがなくなってしまうから。多くの「業界」の人たちは、このような無意味に非効率なシステムを糧に生きている。しくみを知らない人に対する優越感が、エネルギー源だ。僕はそこに疑問符をかかげる立場にありたい。たとえ、しくみを熟知した人たちにアホウ呼ばわりされようとも。
優れた臨床医は、存在する。しかし、それを定量化することはむずかしい。客観的に評価することはなお難しい。しかし、それはすぐれた臨床医が存在しない、という意味ではない。教育者についても然り。
内科医にしろ、外科医にしろ、小児科医にしろ、産婦人科医にしろ、精神科医にしろ、眼科医にしろ、僕は僕のなかで優れた○○医、そうでもない○○医というある一定の基準を持っている。インサイダーから見れば、その基準は必ずしも正しくないのかもしれないけれど、基準がないわけではない。
少なくとも、経験年数ではない。少なくともそれだけではない。経験は価値の一つだが、「年数」で量るとその意味は劣化する。僕の感じる限り、「卒後何年」を気にするのは日本の医者だけである。そのことの奇異を理解すべきだ。
何十年も通用する貴重な経験という一瞬がある。馬齢を重ねるだけの意味の小さな月日もある。総計としての「経験年数」は「経験」そのものではない。その一表現形、それも極めて質の低い表現形である。
30年の研究歴がある、というだけの根拠でその人物を「優れた研究者」と断言したら、研究のプロはいやな顔をするだろう。10年の研究歴はたいしたことない、なんてなじったら烈火のごとく怒るだろう。当たり前だ。では、臨床経験何年あるから、優れているとか、そうではない、という議論があっさりと成立してしまうこのダブルスタンダードは、どこから生じるのだろうか。教育についても、然り。
僕はずっと、感染症学会の指導医要件が「専門医を取って○年」という基準になっているのに反対している。指導医はぬか漬けではない。何年経ったら、という要件はリアリティーを欠く（ぬか漬けだって人の手が必要で、「勝手に」できるわけではない）。しかし、年数が勝手に臨床能力や教育能力を担保しているという勘違いはオムニプレゼントである。まあ、年をとった先生が自分の権威を維持し、若手を抑圧する道具として使っているのかもしれないけど（未確認）。
少なくとも、子供の時の「素晴らしい先生」は年齢が規定するものではなかった。尊敬する先生が年配の先生のこともあれば、若い先生のこともあったけど、そこは基準じゃなかった。もちろん、子供が教師の価値を斟酌できるか、という問題はあるかもしれないけれど、子供に全否定されるような先生はよい教師とは呼べないし、子供に慕われる教師がダメ教師という例もないだろう。
定義はできなくても、例示できるものはある。そうヴィトゲンシュタインは僕に教えた（ような気がする）。いや、むしろ定義などはどうでもよく、例示こそが本質である。僕は優れた臨床医も例示できる。優れた教育者も例示できる。そうでない○○、、、、それも例示できる。表現しにくいものはある。分かりにくいものだってある。そういうものを安易に「ないもの」にしたりブラックボックスにする思考停止に陥ってはならない。
僕は、「そうなっている」というルールにはとことん鈍感でいたい。あれが、知性劣化の最大の原因だ。既成のルールにはてなマークを呈するのが研究者の研究者たるレゾンデートルではないのか。研究者が、「この世のルールはこうなってます」としたり顔で説明するのを見ると、非常に困惑する。既成のルールにノーと言うのがカッティングエッジな研究者の存在理由ではないのか。
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先日、日経メディカル記事を批判したが、そのとき問い合わせが来た。僕は取材を受けたときに記事のゲラを必ず事前にチェックするよう要請するが、メディアによってはそれを嫌がるところがある、というのである。
存じている。僕も「そういうことは、しないことになってるんですけどねえ」とゲラのチェックを拒まれることがある。
しかし、それは慣行であって規則ではない。
僕のような人間が大学で生き延びていくためには、「規則か慣行か」を明確に区別して議論することが必須である。世の中には「しくみ」を熟知することでその組織で生き延びていく人がいる。何十年もそこにいて、組織の構造も慣行も不文律も人間関係も熟知してその場をすいすいと生きていくのである。僕のように大学就職4年目みたいなヒトは「空気を読まず」、知識を持たず、「それは規則ですか？慣行ですか？」と空気の読めないふりをして問い続けることが大事になる。規則であれば、大人の世界であるから遵守する（もちろん、規則を変えろと要求することもできる）。しかし、慣行であればその限りではない。それが内部にとって常識であっても外の世界から（とくに患者から）非常識であれば、断固として従わないのも戦略の一つである。内部で「それはこうなってるんですよ」と訳知り顔でいわれることも、実は奇妙きてれつな奇習であることは多い。
マスメディアの世界では、インタビュイーにゲラを見せない、と公言するジャーナリストもいる。しかしそれは、「僕は記事の正確さより、面白おかしさを大事にしますよ」と宣言したも同然である。自分が専門家でない領域で、専門家にインタビューするということは、その引用の仕方が正確で、文脈をきちんととらえているか、慎重に慎重を重ねて確認をとるのが本来のプロの姿だ。しかし、それを意図的に放棄しているのだから、記事の正確性などどうでもよい、俺はプロフェッショナリズムなんて持っていませんよ、という堕落宣言にほかならない。こんな記者を相手にする気には僕はならない。僕は自分のコメントが正確に引用されていることを望む。自分の名前が新聞に出ることなど望まない。誤って引用されるのは絶対に願い下げだ。
ジャーナリストの中には、形式的な正確さだけを追求する人も多い。社説を書くようなタイプがそうである。誤字誤植、職名の正確さなどには異常なまでの執着心で正確さを希求するが、コメントの引用のされ方などについてはまったく無頓着である。「だって、そういったじゃないですか」と表面的な正確さ、事務職的な正確さだけを希求する。しかし、彼・彼女には真実を知りたいというジャーナリストの根源的な欲求がもう見えない。悪い意味で、官僚的である。プロとしては、堕落しているのである。
医療者は、取材を受けるならばゲラは絶対にチェックすべきである。プロのタイトル背負ってコメントするのであるから、読者が正しくコメントを読んでいるかはきちんと確認すべきだ。「俺のコメント、変な引用されているよ」と嘆く人がいるが、それはその人が甘いのである。チェックを怠るからいけないのである。そして、メディアにいやな顔をされたら「あっそ」といって取材を断るだけである。取材を断るのは、十全にこちらの権利である。お互いプロなんだから、これくらいは当たり前なのである。
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すでに青木先生、矢野先生からコメントがでているようだが、記事を本日閲覧できたので、この問題についてコメントしたい。
問題となったのは日経メディカル夏増刊号の井田恭子氏がまとめた記事である（滞る抗菌薬開発 適正使用がカギ」92−94ページ）。
記事のタイトル、主旨には特に問題を感じない。確かに抗菌薬開発は滞っている。耐性菌は大きな問題である。抗菌薬適正使用が重要なのも事実である。
が、しかし記事の内容には大きな事実の誤認やミスリーディングなデータの引用がある。引用されている菅野治重氏のコメントに問題が大きいことは分かる。しかし、筆者である井田氏もいやしくも専門誌に記事を寄せているライターなのだから、個人のコメントをそのまま引用するような無責任な記事の作り方をすべきではなかった。奇矯医なコメントをする医師がいる、という軽い問題ではない（世の中にはいろいろ変なことを言う人はいるものだ。そのことそのものは大したことではない。）。日経メディカル編集部全体の問題として、僕はこの記事を重く受け止めたい。それと、今回の記事には京大の高倉先生のコメントも引用されている。僕は記事にコメントしたときは、その記事を必ず事前に閲覧することをコメントする条件にしている。それを拒んだメディアからの取材には応じない。プロのコメントがプロフェッショナルに用いられるかを確認するための（お互いの）最低限のマナーであり、必要事項である。今回の高倉先生のコメントそのものには何の問題もないが、この記事を読んだ（と想像する）高倉先生がこの記事を問題としなかったのも問題である。敬愛する先達を公の場で批判するのは気が引けるが、この問題は重要なので敢えてこの場で苦言を呈したい。
では、一点一点検討する。
まず、高用量のベータラクタム・ベータラクタマーゼ阻害剤の投与は「米国流」ではない。これが耐性菌を増やしていると示唆するデータすらない。なんとならば、同様に大量にペニシリンを使用しているオランダのような国が圧倒的に（日米その他の国を凌駕して）耐性菌が少ない理由を説明できない。本記事は欧米、米国という用語が混在しており実際にどこの国の話をしているのかがはっきりしないが、欧と米では全然感染症診療の事情が異なるし、欧州の中でも耐性菌の多いスペインやフランスなどの国々と、比較的少ないドイツなど、そして耐性菌が極めて少ないオランダなどでは全然事情が異なる。
すでに矢野先生が指摘しているが、我が国の耐性菌は少なくない。確かに、米国に比べて少ない耐性菌がいるのは事実だ（その典型はVREである）。米国でみつかる腸球菌の3割近くがVREというのも事実であり、E. faeciumの多くはVREである。が、データの援用の仕方は間違いだ。数字を扱うとき、とくに「率」を扱うときには分母が大事になる。原典を当たればすぐに分かることだが、VRE0.05%というのは全検出菌における「率」である。（文脈を欠いている）MRSAやPRSPを含めた100万検体をこのような数字で表現するJANISもよくないと僕は思うが、それをそのまま引用する井田氏のそれは、「分母は何か注意する」という基本を欠いている点でメディカルジャーナリストとしては容認できない誤謬である。
ちなみに、JANISはよりレレバントなデータ、E.faecium中のバンコマイシン耐性率をちゃんと出しており、それは0.05%よりも当然ずっと大きい（2%)。VRE培地を用いている医療機関が日本に少ないことは差し引いても、確かにVREに関する限り、日本は「アメリカ」よりはずっとましだ。その点には賛同する。
JANISのデータをもう少し見よう。2009年の黄色ブドウ球菌検出数が180184、うちMRSAが105722である。黄色ブドウ球菌におけるMRSA率は59％である。10.01%とする日経メディカルのデータの出し方はミスリーディングで誠実さを欠いている。神戸大学病院のそれは70％弱である。多くは近隣医療機関からの持ち込みである。亀田総合病院のそれも僕が就任した2004年には75％であった（現在は40％以下）。エリスロマイシン耐性の肺炎球菌は８５％である。ベータラクタマーゼ産生菌も多く、ESBLsは神戸大では検出大腸菌中、20％前後である。そのほとんどが多院からの持ち込みである。兵庫県だけが日本で超特殊な県というわけではあるまい。
日本の場合、培養を全然とらない「耐性菌ゼロ」の医療機関もあるから、これがどこまで実際の数字を反映しているかは不明だ。が、少なくとも断言できるのは日本において「耐性菌の検出率ははるかに低い」というコメントは事実ではなく、「我が国でそれだけレベルの高い診療」が行われているわけでもない（塩野義製薬感染症適正使用推進室長中林祥治氏のコメントを引用）。
国内で長年カルバペネムや第四世代セフェムを使うことが耐性菌を減らすという菅野氏の見解を示唆するデータはない。日本よりずっと耐性菌の少ないオランダではこれらの抗菌薬を目にすることすらほとんどない。アメリカの耐性菌事情がお粗末なのは僕も菅野氏に同意であるが、アメリカがけしからんから日本はこれでよいのだ、という悪い形の自民族擁護主義は事実を見据えたものではない。カルバペネムも効かない多剤耐性緑膿菌はすでに日本には蔓延している。多剤耐性アシネトバクターも無関係な菌ではない。アメリカがやっているから間違っている、というロジックは、アメリカがやっているから正しいというロジックと全く同じ構造で間違っている。
PK/PD理論が「理論」である以上、これがどこまで臨床的アウトカムに結びついているのか、とくに耐性菌出現のリスクにどのように寄与しているのかについては不明な点は多い。それは事実である。逆に、PK/PDに反する低容量抗菌薬使用が耐性菌を減らすという事実もない。科学において、憶測、仮説は大切である。今の常識にあまりにしがみついているとゼンメルワイス時代の学術界のような誤謬に陥る。一見トンデモ論に思えてもきちんと傾聴することは大切であるが、それにしてもあまりにもバランスを欠いた記事であり、コメントの「裏」を取っていないところは大いに問題である。
繰り返すが、奇矯なコメントをする人がいるのはいつの時代にも、どこの国でもあることであり、そのことは僕は問題としない。しかし、このようなバランスを書いた検証記事が、スポーツ新聞や娯楽雑誌ではなく、日経メディカルに掲載されていることは、僕は大きな問題としたい。
以上の文章は日経メディカル編集部にもお送りする。紙面作りの参考にされたい。
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アメリカで臨床研修を行うためには、日本の医学部を卒業したうえでUSMLEの各試験を合格し、ECFMG certificateを得る必要がある。ところが、聞くところによると、将来日本の医学部のほとんどは、このUSMLE受験基準を満たさなくなり、アメリカ臨床留学への道が閉ざされてしまう可能性が高いのだという。というわけで、日本の医学部は慌ててアメリカの基準を満たすべくあれやこれやのシステム変更を、、、、
なんか、変な話である。
アメリカという国は自由の国という側面を持つ反面、了見の狭い国という側面も持っている。自分の価値観（アメリカ的な価値観）はいっさい許容しない、、、という面も持っている。
が、長い目でみると、このような狭量さはアメリカのためにもなっていないのではないかと思う。
黒川清先生のグローバリズム論に（悪いけど）僕はあまり賛成しないのだけど（すみません）、彼の言う「混ざる」ことが大切だというのは本当だと思う。混ざるというのは異なる価値観、異なる技術、異なるバックグラウンド、異なる世界観が「混ざる」ことである。アメリカの医療環境が面白いのは、いろいろな世界の人たちがやってきてアメリカの医療世界に参画してること、そのことが面白いのだと僕は思う。アメリカ留学の価値についてよく質問されるけれど、その最大の価値は、アメリカのあれやこれやのアセットそのものよりも、日本の中にいると体感できない「違い」を体感でき、ものごとを相対視できることそのものが価値なのである。少なくとも僕はそう思う。
アメリカにいたとき、イランで医学を学んだレジデントがいた。彼は教科書をたくさん買う余裕はなく、海賊版のハリソンだけを教材にしていた。5回読破しており、ハリソンに書いてある内容はページ数含めたいてい把握していた。アメリカ人の医師はリソースがもっとあるし、「効率良い」勉強を是としているからハリソンを暗記するような、5回も読破するような面倒くさいことをする人はごく少数派である。でも、そこにそのような変なイラン人が「混ざる」から面白いのである。どちらがよいという話ではない。いろいろな勉強の仕方をしたいろいろな能力を持つ人がいるからこそ、面白いのである。
しかし、もしアメリカが各国医学部に「アメリカのように医学生を教えよ」と半強制的に強要し、同じシステムで同じように育てた医師をFMGとして集めてしまえば、そこには同じ価値観を共有する等質な集団ができるだけである。どんなに優秀であっても、等質なメンバーだけの集団が質の高い集団にならないことは歴史が教えている。ベトナム戦争時代のベスト・アンド・ブライテスト、みたいに。
イチローがもしアメリカ流の野球のノウハウを熟知しないと大リーグ参加まかりならん、ということになれば、彼は大リーグでは活躍できなかったであろう。日本の野球を貫いたからこそ、異質なイチローは大リーグで光ったのである。なでしこジャパンは世界で活躍する。彼女達は、世界の構造を知り、自らの属性を知り、アメリカやドイツのマネをするのではなく、アメリカやドイツに自分たちのアセットで対抗できる方法を必死で考え抜いた。イチローやなでしこジャパンのようなありかたこそ、「グローバル」なのである。
多種多様な価値観がぐちゃぐちゃ交じり合うからアメリカは面白いのである。その最大のアセットを自ら放棄している今回の判断は、アメリカが自らの質を敢えて落とす結果になることに、どれだけの人が気づいているだろうか。
同様のことは日本も同じである。日本は頑なに外国の医療者を拒んできた。外国人の参入も高いハードルで実質上阻み続けている狭量な態度を保っている。拒む人たちに話を聞くと、一様に「フィリピン人などは入ってくれば質が落ちる」という。狭量とは、ある一つのパターンでしか思考できないことをいう。どうして、フィリピン人が入ってくることで質が高まる可能性を吟味できないのだろうか。一般的に、異質な価値観や視点は我々を成長させることが多い。「○○が入ってくれば質が落ちる」という物言いは、女を入れない男社会の常套句であり、東大とか慶応が他大学卒業者を排斥する言い訳になってきた。南アフリカ共和国におけるアパルトヘイトも同じような構造を持っている。狭量さは、表現形を変えて基本構造を同じくする悪臭を放つ問題なのである。大学病院に優秀なフィリピン人のナースがはいってきたら、既存のシステムにあぐらをかいている多くの日本人ナースは穏やかならぬ気分になる可能性は高い。神戸大学病院でかつてベストレジデント賞をとったきわめて優秀な研修医はたしかマレーシア人であった。
アメリカ式の医学教育を受けていないものは、アメリカの医療に参加することマカリナランという見解は、アメリカの狭量さの表出である。それはアメリカ医療に負の結果しかもたらさない。人間はときに自らの質をあえて低めようと努力する奇妙な動物である。彼らが本当に賢明な判断をとりたいのであれば、「アメリカ式ではない医学教育を受けた医師をぜひうちの国に連れてきてほしい」と欲するはずなのである。
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沖縄で福井大の林先生とお話ししたんだけど、「先生、戦ってますねえ」とコメントされた。どうだろう？ただ、タタカウという言葉で思い出すのは、この歌。
子供らを被害者に 加害者にもせずに
この国で暮らすため まず何をすべきだろう
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でたばっかですが、増刷になりました。ありがとうございます。気がついたんですが、本は読者が恣意性を持って読み飛ばすところを構造的に読み飛ばします。僕も今フロイトの「人はなぜ戦争をするのか」を読んでいて、僕がフロイトについてとことん読み飛ばしまくっていたことを思い知り、反省しきりです。そんで「1秒もムダに生きない」ですが、読者層によって見事に読み飛ばし方が定型的です。「予防接種、、」のときもそうでした。興味深い、、、
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ある病院の小児科で、予防接種の同時接種を拒絶していた。未承認のIPVはほかのワクチンと同時接種するのはまかりならん、、という話なのである。
もともと日本では予防接種の同時接種は禁忌ではない。「医師が特に必要と認める場合」にはOKである。だから、僕は日本に帰国して以来、いつも「俺が特に認めているんだ」からと同時接種をやって来た。
日本小児科学会はワクチンの同時接種を子どもを病気から守るための必要な医療行為であるという見解を公にしている。
にもかかわらず、同時接種を頑なに拒む小児科医が現場に存在するというのが日本の現実である。それは、何のルールも規制もないのに自己保身を目的として過度の「自主規制」を行う日本のマスメディアと同じ構図に基づく誤謬である。
僕は、科学的見解には絶対性はないという理解を持っている。だから、ワクチンの同時接種が科学的に許容できないという意見の持ち主そのものを否定はしない。それを支持する科学的データはほぼ皆無だが、そういう見解の存在そのものを無下に否定するものではない。
しかし、件の病院では事情が異なっていた。ほかの承認済みワクチンでは同時接種はOKなのである。ただ、未承認ワクチンであるIPVと他の予防接種だけが同時接種不可なのである。国外ではすでにIPVと他のワクチンの同時接種は「常識」であり、これらをあわせたコンビネーションのワクチンが活用されており、かつ来年承認される（といいな）国内のワクチンでは、IPVは他の予防接種とのコンビネーションででてくることが周知であるにもかかわらず、である。
つまり、ここでIPVを同時接種することを認めないのは、（いささか根拠に怪しい）科学的見地に基づくものではなく、シンプルに「自己保身」のみを目的としたものなのである。
自己保身の誤謬は続く。件の小児科医は、IPVを自分で同時接種することは頑なに、頑なに、頑なに拒んだのだが、保護者が自宅で接種する分には問題ないと許容した。
全ての予防接種はリスクフリーではない。必ず副作用のリスクがある。その最大のリスクはアナフィラキシーである。だから、医療機関ではワクチン接種後15−30分の観察期間を置く。ワクチンの無謬性という幻想は信じず、そのリスクも射程において妥当な医療を目指すためである。
そのワクチンを自宅で接種してよいということは、ワクチン最大のリスクであるアナフィラキシーの問題をあえて無視するということである。知らなくてやっているのであれば、小児科医としてはあまりに無知である。知っていてやっているのなら、小児科医としてあまりに悪質である。子どもの生命のリスクよりもてめえの保身をより大事にしている人物に、小児科医である資格はない。
どっち向いてるの？子どもの安全？それともあなたの保身？
ワクチンのリスクはいつでも存在する。それを無視することはできない。しかし、リスクは接種を受ける子どもに対するリスクである。医師に対するリスクではない（直接の）。リスクの妥当な見積もりを否定し、頑なに「他者の視線」のみを基準にして予防接種のありようを決めるとき、そこにはプロフェッショナリズムは存在しない。プロフェッショナリズムとはつまるところ、プロとしての知識と、責任感にある。IPVの予防接種を拒む小児科医は、ワクチンに関する基本的知識を欠いているか、ワクチン接種者としての責任感を欠いているか、あるいはそのどちらも欠いているのである。
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