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己のことばかり考える奴は、己をも滅ぼす奴だ。神戸大学病院を救うために

ご存知のかたはご存知と思うが、タイトルは黒澤明の「七人の侍」前半ラストの志村喬のセリフだ。

昨夜、初期研修医の研修修了式があった。5年前に僕が神戸大に赴任したときは生協の食堂でソフトドリンクとカピカピのサンドイッチ、白衣を着たままA4ピラピラの修了書を渡して仕事に戻る、という実に情けない式だった。院長に食って掛かり（literally)、これを改善。神戸の夜景美しいメリケンパークオリエンタルホテルで今年も豪華に式は執り行われた。セレモニーのセレモニー性はこうやって守らねばならないのである。2年間、がんばった研修医に対する「けじめ」でもある。

今年のベストレジデントは4人。それぞれとても優秀だった。選ばれたレジデントが素晴らしいことには例外はない。でも、選ばれないレジデントも素晴らしかった。毎年神戸大の初期研修医のレベルは上がっている。それが5年間の実感だ。

ベストティーチャーは3人。総合内科の金澤先生、豊国先生、そして感染症内科の松尾先生だ。総合内科の先生は3年連続受賞、感染症内科は2年連続だ。うちは外科の先生も熱心な先生は多く、歴代のベストティーチャーには外科医も多い。来年度から外科も必須化されるので、こちらの巻き返しも期待したい。感染症内科からベストティーチャーが選ばれるのは光栄なことだが、それ「そのもの」は目標ではない。病院全体が良くなるのが、僕らのミッションである。

ダメな大学病院は、自分の部局の繁栄のみを希求する連中の集団である。最悪なのは、他者の足を引っ張ろうとする。感染症で言うと、検査部と感染制御部の仲が悪い、みたいな病院は未だに多い。愚かなことである。

自分の部局の利益なんて捨ててしまえばよいのである。病院全体の利益を最優先させねばならない。大学病院全体が良くなれば、関連病院全体が良くなる。関連病院全体が良くなれば、コミュニティーも良くなる。たとえば、神戸大学病院がよくなれば、兵庫県全体の医療レベルがあがる。利するのは兵庫県民である。そうすると、不思議なことに自分たちの部局も働きやすくなる。そういうものである。

教育は不思議な経済学を持っており、与えれば与えるほど自分がリッチになる。これは教育をまじめにやっているものなら誰でも知っている真理である。その教育に利得など求めてはならない。「教育なんかやっても業績にならない」なんて惨めなことを考えてはならない。他人がどう考えようと、自分がリッチになるその身体的感覚を大事にすれば良いだけなのだ。

同様に、病院業務も自分が利することを目的にしてはならない。自分なんてどうでもよいちっぽけな存在だ。病院全体がよくなればそれでよいのだ。そういう振る舞いをしていれば、長い目で見れば自分は「リッチ」になる。主観的なリッチネス、豊かな人生がそこには待っている。他人が自分をどう思うか、というツマラナイ観念からまず自由になることが大事である。

ここが、我々の最終のアウトカムである。ここだけを目指すのだ。自分の部局の利益なんて、ツマラナイことに拘泥してはならない。

残念ながら、神戸大学病院でも「他人の足を引っ張り、自分の部局のみの繁栄を希求する」情けない連中が皆無ではない。愚かなことである。そういう下らない連中がたいてい僕より歳上なので、さらに腹が立つのである。いい年こいて、幼児のようなみっともない真似をするな、と申し上げたいのである。

若手の医師の中には、このように愚かでみっともない幼児的老人をロールモデルとし、自分も同じように振舞おうとする者がいる。ナースにぞんざいな口を聞き、MRを顎でこき使い、他の部局との連携を拒んだり、足を引っ張る、、、、こういうみっともない真似を「かっこいい」と勘違いして真似をするのである。ヤクザと同じだ。ボスザルのような下品な振る舞いをロールモデルとするのである。そのような振る舞いは、他から見るとみっともない事この上ないのだが、内部の論理にどっぷりつかっているとそれに気づかない。そういう下品な上司にガミガミ怒鳴られているのを「愛されている」と勘違いし、「私の上司は理不尽にも周囲に理解されていない。私がいなければ上司はやっていけない。私こそが上司を助け、上司の生き方を模倣し、この理念を踏襲するのだ」と部局の利益のみを考えて努力する。

それは、DVの被害に遭っていても「これは愛情の形なのだ。私がいなければこの人はダメになってしまう」と暴力に健気に耐えて体中アザだらけの妻と論理構造は同じである。一種のストックホルム症候群である。そのような悲劇は、ボックスの外から見るとシニカルな喜劇でしかないにもかかわらず、内部の論理にどっぷり使っていると、自分の悲喜劇的な振る舞いに気が付かないのである。

神戸大学病院の弱点を、兵庫県の病院も、日本全体の医療施設もちゃんと見ている。これはあちこちを訪問したときに必ず言われたことだ。どこにいっても「神戸大学の☓☓はダメですねえ」と指摘されるのである。これを悔しいと思わねばならない。改善しようと思わねばならない。もちろん、「ダメさ」に加担するなんてもっての外である。「鳥の目」をもち、こういう事実を認識せねばならない。

神戸大学病院の若手には言っておく。愚かな老人をリスペクトするな。自分も愚か者になるな。愚か者は、愚か者だとちゃんと自分の目で認識せよ。内部抗争などするな。短気を起こすな。他人の足を引っ張るな。部局の理念や常識を離れ、「鳥の目」で病院全体を見よ。病院全体のため、コミュニティーのため、ひいては患者のために尽くせ。それが医者でいることのレゾンデートルであることを理解せよ。神戸大学病院をよくするために尽力せよ。それが長い目で見れば、自分自身を利するのだ。ほんとうの意味で、「リッチ」になるのだ。

己のことばかり考える奴は、己をも滅ぼす奴だ。目を覚ませ、若手医師たちよ。

 

 

インパクト・ファクターという誤謬

いまだに、二言目にはインパクト・ファクターという大学教授が多い。

いいですよ、もちろん。研究者を評価するためには。

しかし、臨床家をリクルートするときに、インパクト・ファクターを勘定に入れるのは、カウンタープロダクティブである。

インパクト・ファクターの高さは、その人物の研究へのコミットメントの高さの証である。IFが高ければ、高いほどかの人物は研究にコミットしている。逆に言えば、臨床へのコミットメントはその分目減りしている。だれにでも分かる、当たり前の事実だ。

そのことをコミにして、臨床部門の教授をリクルートするならよい。診療は部下にお任せし、実働部隊が別にあるなら、それでもよい。そういうチームもたくさん知っている。

しかし、かのリクルートする人物「そのもの」に診療部門のリーダーとして期待しているのなら、IFの高さは能力の「低さ」の証左なのである。当たり前の事実だ。

ノーベル賞をとった山中先生ですら、臨床的には秀でていなかった、というのが本人の弁だ（本当かどうかは知らない）。逆もまた然り、である。ある部門に秀でながら、他の部門においても優れている、というのは神業的な奇跡を必要とし、殆どの人はそのような奇跡の恩恵を受けていない。

誤解のないよう、繰り返すがIFそのものの価値は高い。研究者の評価としては一定の意味がある。研究者は大切であり、けっしてないがしろにしてはならない。僕自身、基礎研究者を目指しており、最大の恩師は解剖学者である。研究者への蔑視も妬みも微塵にもない。

問題は、能力のアプリケーションを間違えてはいけないということだ。いくら優れていても、フェラーリに空をとぶことを期待したり、ロレックスの時計に音楽を流すのを期待するのは、的外れだ、ということだ。優れた臨床医にNatureやScienceにガンガン論文を出すことを期待するのは、「そういうこと」なのである。

このようなシンプルな話が未だに理解できない大学教授は数多い。20世紀の世界観、昭和の世界観に未だに引きずられているからである。自分たちの価値観が他人にもアプライしないといけないという頑迷なる信念に引きずられているからである。自分と他者は違っていてもよいんだよ、という度量がないからである。多様性を認めるという成熟度がないからである。

成熟度の欠如は、幼稚さとイコールである。教授選において、その人物の「幼稚さの度合い」を考量するスペースはない。ゆえに、少なからぬ大学教授はこの属性において、当てはまっちゃうのである。そのことに自覚的であればまだよいのだが、多くはそういう事実にも無自覚なのである。

知性は、知識の総量ではない、と昨日の講演で話した。百科事典的知識の持ち主でも、Wikipediaにはかなわない。知識の総量なんてそんなものだ。問題は、自らが知るところと、自分の知らないことの線引がきちんとできているか、という点である。基礎医学は重要である。実験も大事である。しかし、マウスの実験を外挿しても診療はできない。臨床医学に直接アプライすることはできない。そこには異なる知の営みが存在している。その線引ができることが、知性と成熟の証なのである。これが決定的に欠如しているケースがあまりにも多くて、我々はとても苦労するのである。

これを読んだ人の多くは、納得するだろうし、また多くの人は「それでもIFだ」とすがり続けることであろう。人の信念とはかくも、「そういうもの」である。でも、人の価値観はゴロッとあっさりと変わることもある。あんなに「すがっていた」抗菌薬の皮内反応も、だれもやらなくなった。そういうものだ。ぼくのミッションは、神戸大学病院を良い病院にし、その結果兵庫県の病院や医療機関のレベルが上がり、その結果兵庫県の医療のレベルが上がり、患者が恩恵をうけることだ。そのアウトカムのために、繰り返しこういう話をしているのである。

コンサルテーションについて、付言する

コンサルテーションについて、もう少し述べておく。

コンサルテーションはプロである医者が、医者に対して意見を求めるという営為である。したがって、普通の患者が医者に意見を求める場（診療現場）よりも質問は難解で困難なことが多い。病理学者はドクターズ・ドクターと言われるが、コンサルタントにも同じような役割が求められるわけだ。UpToDateや各ガイドラインくらいなら、どの医者だって（その気になれば）読める。「それ以上」の価値をコンサルタントは提供しなければならない。片手間のやっつけ仕事ではダメなのである。

コンサルタントの目指すところは、頼ってきてくれた主治医が満足できる回答やオルタナティブやコンティンジェンシープランを提供することにある。「やっぱりあの先生を呼んでおいてよかった。また何かあったら相談しよう」と思っていただくことにある。自分一人で診療するより、感染症屋を呼んだほうが楽じゃん、と思っていただくことにある。例えば、外科の先生から術後の感染症について相談されれば、できるだけ主治医が楽になれるようぼくらは一所懸命お手伝いする。一度、うちの後期研修医が敗血症の患者を数時間放置していたことがあった。「主治医がオペ中で何も出来なかった」というのが理由である。ふざけてはいけない。すぐにオペ場に連絡して「先生の患者さんがいまセプシスなんで、もし差し支えなければ、こちらで培養なんかの検査をして、すぐに抗菌薬始めていいですか」と問えば良いだけだ。まともな（患者のアウトカムを自分のプライドに優先させる）外科医なら「絶対に」断らない。本当に必要なんだかどうだか怪しい検査を専門化のエゴをむき出しに山のように「オーダーしておけ」と要求して主治医の仕事を（そして患者のストレスを）むやみに増やすコンサルタントは、「最低」である。consultantではなく、insultantである。

しかし、コンサルタントの「真に」目指すところは患者のアウトカムである。主治医でないが、主治医観は持たねばならないのである。よりメンタルには厳しい要求がなされているのである。主治医を指名されて主治医をやるのは当たり前だ。主治医でないのに、主治医と同じようなエンパシーを保つのは大変だ。感染症ばかり見て、クレアチニンが微増しているのを無視していたり、栄養状態がほったらかしだったり、患者が帰宅を希望しているのに「点滴４週間」とカルテに書き捨てていてはいけないのである。

ときに、主治医の希望と患者のアウトカムは合致しないこともある。CRP１を０にしたいという主治医がいる。この主治医の希望にのって、無意味な抗菌薬を使えば、患者を余計な入院延長、余計な抗菌薬曝露と副作用や耐性菌などのリスクに晒す。主治医の思いを理解するのは大切だが、主治医の太鼓持ちになってはいけない。コミュニケーションスキルは重要だが、単なる聞き上手、お話上手でもダメである。

残念ながら日本では感染症治療は「ついで」に行うものだったので、多くの医者は間違った感染症治療の「経験値」だけが蓄積されている。その経験値が、「おれは感染症ぐらいできる」という幻想を生んでいる。経験値は貴重だが、意味のない経験値はときに有害である。「かぜにフロモックス」が典型だ。

とくに、このような間違った経験値が蓄積されやすい呼吸器内科医、泌尿器科医、血液内科医には要注意である。まあ、日本はよくも悪くも各専門家のレベルにばらつきがあり、本当にきちんと勉強している先生ももちろんたくさんいる。でも、えてして各先生の専門は「がん」のようなトピックなことがおおく、「感染症」はついでのトピックで、「感染症」を真に専門に訓練された医師は少ない。時に「感染症」がメインの先生もいるが、製薬業界に近づきすぎてかえって危ういこともある。学会のランチョンで「なんとか感染症について。○○マイシンを中心に」みたいなタイトルで講演している「専門家」には要注意である。こういう陥穽をソートアウトして、ようやく本当に臨床感染症を理解し、勉強し、訓練を受けたドクターに遭遇できる。もちろん、そういう先生はいる。そういう先生がみなさんのそばにいることを、切に願ってやまない。

CRP１を０にする必要はないんですよ、というメッセージを、相手のプライドや思い（思い込み）を勘案しながら、上手に伝えるのも非常に困難な、しかし大切な仕事である。あくまで最優先は患者の利益であるが、ここで下手をすると、「未来の患者」を閉ざしてしまう。今の患者へのベストなケアを保証しつつ、次回もコンサルトを呼んでもらえるためには、アクロバティックなスキルと情熱を必要とする。このスキルを身につけるために、後期研修医は毎日必死に研鑽する。このようなハイレベルのスキルを身につけなければ、まともなコンサルテーションは出来ない。コンサルテーションなんて俺の業務の足を引っ張る邪魔な存在だ、とイヤイヤやっている輩は、正直コンサルタントにはなってほしくないのである。コンサルテーションなめんなよ、と申し上げたいのである。

コンサルテーションには診療報酬はつかない。ここは問題である。できれば、近年でてきた加算のしくみを改善して、コンサルテーション業務に診療加算を足して欲しいとは思っている。でも、アメリカのようにコンサルテーションフィーはつけないほうがよい。アメリカはあれで、何でもかんでもコンサルト、呼ばれる方もシンプルなコンサルトにホイホイのるようになり、お互いのプラクティスの質を下げてしまった。訴訟のリスクがこの悪しき流れに油を注している。古典的な日本診療のように「全部俺がやる」ではだめだが、アメリカみたいに「なんでもコンサルト」でもだめだ。コンサルトが５人以上になると、たいてい患者に苦痛が及ぶ。ポリコンサルトはポリファーマシーくらいに始末が悪い。

とはいえ、「金が貰えないから、まともにやる気が起きない」は最低である。プロフェッショナルなのだから、金の入る入らない関係なしに、患者の利益のためにベストを尽くすべきなのである。やるからには、ベストを尽くすべきなのだ。飛行機の中で患者が出て、「診療報酬つかないしな」と手抜きをするだろうか。もしする、という先生があなたなら、すぐに職替えをおすすめしたいのである、ほんと。

 

 

 

 

感染症アップグレードがアップグレードされました

新しい薬が増え、新しい臨床データが増え、新しい日本の診療事情が増し、さらに考え方が複雑になり、、、というわけで昔のネタは長く持ちません。全てが新しいアップグレード、どうか御覧ください。

 

 

あんな慶応じゃ、駄目だ

　厳しいタイトルなのは承知の上である。でも、ぼくは「ああいう」のが一番嫌いで、醜悪だと思っているので、敢えて苦言を呈する。

　盟友の香坂俊先生から「コンサルテーションの極意」というタイトルで、慶応大学のグランドラウンズに招待された。ここのところ多忙で（ほんと）講演のたぐいはお断り気味なのだが、香坂先生の依頼とあっては断ることはかなわない。二つ返事で承知した。

　ぼくの前に、各科から１５分程度のプレゼンテーションを受ける。最初は香坂先生自身であり、術前心疾患（冠動脈疾患）ワークアップの理念と実践について、相変わらず切れ味優れたレクチャーを受けた。

　が、その後、ぼくはだんだん不機嫌になっていく。「コンサルテーションの極意」たるレクチャーの八割がたが、「俺様を呼ぶからには、最低これだけはやっておけよ」レクチャーだったからだ。

　研修医に一番嫌われる指導医とは、厳しい指導医でも、細かい指導医でもなく、「一貫性のない」指導医なのだというらしい。確かに、昨日は「Aをやれ」と言い、今日は「なんでAをやった」と言われれば、研修医としては立つ瀬がないだろう。

　しかし、それは研修医の見ている世界と指導医の見ている世界の違いに起因していることが多いのもまた事実だ。昨日のケースと、今日のケースは、指導医的には「全く別物」かもしれない。しかし、研修医には「同じ」と見えているかもしれない。同じと見た研修医には指導医の判断は首尾一貫しておらず、「いい加減な奴」と思われかねない。それは端的に、研修医側の問題だ。指導医を批判する前に、己の無力と無知を吟味したほうが良い。

　事程左様に、世界は見方によって見え方が異なるものだ。コンサルタントとコンサルティ−（コンサルタントを呼ぶ人）も、同じ物を異なるやり方で見ている。見え方が違うのが当たり前なのだ。もし、同じ見え方をしているのならば、コンサルタントを呼ぶ価値がない。

　多くのコンサルタントは、この事実に無頓着である。「なんでこんなこともできないんだ」「なんでこんな事も知らないの」とくさす。本日の慶応での「レクチャー」も、「なんでこんなこともできないの」の連鎖であった。

　でも、それって当たり前じゃないか。それができないからの、コンサルテーションである。できるのなら、あなたのコンサルタントとしての存在意義も消えるんじゃないの？

　本日の慶応大のプレゼンの多くは、プライドの高い医師たちの「なんでこの程度で俺様をよびやがるんだ」「俺様を呼ぶんならこの程度のことはしておけ」的なメッセージに満ちていた。それをぼくはとても不快に思った。コンサルタントとは、基本的に「サービス業」だからである。

　ぼくが２００４年に日本に戻ってきた時、感染症は「コンサル不要、適当にCRP見ながら抗生剤をとっかえひっかえ使うもの」的な認識であった。今でも多くの医療現場ではそうである。

　ないニーズを掘り起こすのは大変だ。ウォークマン以前には、歩きながら音楽を聴きたい人なんて皆無だった。アンケート調査をしても、「隠れたニーズ」は分からない。スティーブ・ジョブズがマーケティングを嫌ったのは、そのためだ。

　所与のものであるアメリカと違い、日本では感染症のプロが生きていくためには営業努力を必要とした。亀田でも、神戸でも同じだ。でも、その逆境がカスタマーサービスへのawarenessを促した。アメリカだったら、IDコンサルトは所与のものだから、ここまで努力は必要なかったろう。逆説的に、我々は質の高いコンサルテーションサービス提供を学ぶチャンスを得たことになる。

　あと、検査の過剰も鼻についた。「評価」したいから、という目的で検査がどんどんコンサルタントから要請される。でも、その「評価」が何をもたらすにかは、わりと無頓着である。このことは、すでに香坂先生から指摘されていた。心カテをやれば、冠動脈の形は見事に「評価」できる。So what？ 患者がそこからどういう恩恵をうけるかが、問題なのである。多くの医師はその点に無頓着で、「評価するために評価する」トートロジーが遍在する。

　神戸大も問題ありありだけど、慶応の連中よりははるかに謙虚だ。謙虚さは向上のガソリンである。その分、ポテンシャルは高い。まあ、近くに阪大、京大あるからそんなに鼻高々になるような馬鹿な、勘違いな真似はできない、という事情はあろう。でも、謙虚さは学びの第一歩だ。ぼくは１月にハワイ大とUCSFと回ったけど、今日プレゼンした慶応の医者たち（香坂先生みたいな怪物は除く）レベルの医者は世界にはザラにいる。でも、アメリカの医者はもっと謙虚だったよ。あの、思い上がった態度は何を根拠に来るのだろうか。井の中の蛙ではないのか。

　コンサルタント・コンサルティ−関係は、医者患者関係にほぼ等しい。それは、突き詰めて言えば、一般的人間関係の一バリエーションにすぎない。そういうことを、慶応大の医者たちは一度でも意識したことがあるのだろうか。ぼくは、その点について極めて懐疑的にならざるをえない。

　おそらく、天下の慶応大学を臨床レベルで批判する輩はほとんどいないだろう。それが増長の原因である。ぼくがこんな駄文を書いているのも、それを何とかしたいからである。さて、なんとかなるか。各人の受け止め方次第だな。

明日は慶応大学でお話します。コンサルタントとして、、、

さて、何を話しましょうか。よかったらおいでください。

 

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外来診療医必読！誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた

読後の感想は、「うーん、やられた」である。

JIMに連載していた時から、（ぼくも隣で連載していたので）サラサラっと流し読みしていたが、本書は単行本にしてこそ高い意義がある。それは冒頭にあるオーバービューの存在からも明らかだ。

正直、他人がぼくの知らないことを知っていても全然気にならない（よくある話だし）。が、ぼくの知っていることをはるかに深く形容されると「うーん、悔しい、一本取られた」という気持ちになる。今は、そんな気持ち。

岸田先生はレクチャーも抜群に上手いけれど、疾患の形容が本当に上手ですね。患者をよく見ているということ、それからそれを概念化するのに長けているからなのでしょう（要するにに良い診療医なのでしょう）。

咽頭痛を嚥下痛のあるもの、咳を伴うものに分けたり、マイコプラズマを細菌とウイルスの中間に位置させたり、風邪をウイルス、抗菌薬不要の細菌、そして細菌にわけたり（この図は秀逸！）、atypical goutや非典型的な甲状腺炎にも目配りが効いていたり、、、、どれもこれも素晴らしい形容である。

本書を３回くらい通読すると、多分かなり「風邪」の診療は激変するのだと思う。日本中のすべての診療医必読！というタイトルはダテではない。

風邪の本をいつか書こうと思っていたけど、気が失せました。

 

CTとりすぎに対する注意

うちの初期研修医の送ったメッセージの抜粋です。

ムダな検査が増えると本当にCTを必要としている患者の検査が遅れますし、患者搬送時の急変など事故の原因にもなります。放射線曝露の問題も無視できません。

また、CTは（ほかの検査同様）自動販売機のようにオーダーボタンを押すと結果が出てくるものではありません。間には検査技師さんの多大な労力をお借りしているという点にも謙虚であるべきです。「とりあえず評価したい」といういい加減な理由ではなく、患者にとって本当に利益があるのかをよく考え、上級医とよく相談してからCT検査をオーダーするよう心がけてください。

特に問題のあるパターン

1. レントゲンで肺炎が診断されているのに、「ついでに」胸部CTを取っている（膿胸など合併症を疑う場合はこの限りにあらず）
2. 腹痛など「腹部CT」が必要なのに「ついでに」胸部CTも追加している。
3. 「意識障害」に「とりあえず」CTを撮っている。低血糖や感染症も考えましょう。
4. アセスメントを考えずに、頭の画像を撮っている。対麻痺は頭の「した」の問題なことが多いです。意識消失発作（syncope)の大半は「頭」が原因でなく、迷走神経反射や不整脈などを考えましょう（けいれんなどは例外）。

CTのみならず、検査はすべて技師さんの労力を借り、患者の合併症のリスクを鑑み、それでも患者に利益が得られるとき「のみ」行うものだということをよく理解しましょう。

 

５年生のBSL試験、解答編

1. 73歳男性が、４日間の咳、喀痰、発熱にて来院した。診察上発熱と頻脈を認め、血液検査では炎症反応高値、喀痰グラム染色ではグラム陽性双球菌が多数認め られた。胸部レントゲンでは右下肺野に浸潤影を認め、胸部CTでやはり右下肺野にair bronchogramを伴う浸潤影が確認された。直ちにエンピリック治療としてビアペネム点滴療法が開始された。

この診療には明らかな間違いが３つある。それを指摘し、その根拠を述べよ。

試験で大事なのは「問題をよく読むこと」「出題者の『意図』を察知すること」である。ここでは「明らかな」間違いを問うている。露骨に、臨床的にやってはいけないことを見つければよいのである。みなさん、わりとよくできていました。

解答

１．血液培養を取らずに抗菌薬をスタートしたこと（喀痰培養がない、という指摘もあったが、それもロジックとしては正解にした）。適切な培養がなければ、de-escalationは可能にならない。

２．レントゲンを取った「あとに」CTを撮ったこと。よくあるミステイク。CTの無駄撮り。

３．初期治療のビアペネム。市中肺炎に広域すぎる、という指摘は５年生でもできていた。医者になっても忘れないでね。それだけではない。JANISによると、日本の肺炎球菌は７％以上カルバペネムに耐性である（セフトリアキソンやペニシリンは「肺炎」にはほぼ100％感受性）。肺炎球菌性肺炎に対してカルバペネムを使うのは、too muchにしてかつtoo littleなのである。患者を助けたければ、こういうことをしてはいけない。

2. ある患者（既往歴なしの成人）が外来にやってきて、免疫をアップさせるというスーパーメンエキンZ（仮名、一般名supermenekin)という特定保 健用食品（トクホ）のチラシを持ってきた（一瓶３０粒５万円消費税別）。これを飲むのはどう思うかと主治医のあなたに聞く。あなたはこの食品について知ら なかったので、PubMedでその効果を検索することにした。どのような論文を探せばこの薬の効果が分かるか。

ヒント。PICO (patients, intervention, comparison, outcome)に十分注意すること。

解答

supermenekinをPubMedのClinical Queriesで引いてどういう治療的論文があるかゴリゴリ調べるのもよい。supermenekin, randomized, controlled, trialとかmeta-analysisとかで上から順番に調べてもOK。PICOは

Patients: supermenekinを服用する既往歴のない成人

Comparison: 服用しない既往歴のない成人

Intervention:supermenekinの内服

Outcome: まだ不明。患者と相談して患者の思いを聞いても良いし、検索してから臨床試験の設定したアウトカムを患者に提示し、「風邪ひかなくなるそうですよ」とか「死ななくなるそうですよ」とか持ちかけても良い。患者が明確なアウトカムを自己設定するのは難しいから、最初はラックスで良い。ただし、「NK細胞の活性が上がります」とかいうサロゲートマーカー論文は全て排除すること。要するに、「免疫が上がる」と称している本屋の健康本コーナーの本は、読むに値しないのが９９％ということです。

 

５年生BSL試験

今年はこんな試験でした。今から採点します、さて。

 

以下の問いに答えよ。字数制限はないがデタラメを書くと減点します。出題意図をよく考え、臨床実習で学んだことをよく考えて回答すること。

1. 73歳男性が、４日間の咳、喀痰、発熱にて来院した。診察上発熱と頻脈を認め、血液検査では炎症反応高値、喀痰グラム染色ではグラム陽性双球菌が多数認められた。胸部レントゲンでは右下肺野に浸潤影を認め、胸部CTでやはり右下肺野にair bronchogramを伴う浸潤影が確認された。直ちにエンピリック治療としてビアペネム点滴療法が開始された。

この診療には明らかな間違いが３つある。それを指摘し、その根拠を述べよ。


2. ある患者（既往歴なしの成人）が外来にやってきて、免疫をアップさせるというスーパーメンエキンZ（仮名、一般名supermenekin)という特定保健用食品（トクホ）のチラシを持ってきた（一瓶３０粒５万円消費税別）。これを飲むのはどう思うかと主治医のあなたに聞く。あなたはこの食品について知らなかったので、PubMedでその効果を検索することにした。どのような論文を探せばこの薬の効果が分かるか。

ヒント。PICO (patients, intervention, comparison, outcome)に十分注意すること。