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シリーズ 外科医のための感染症 36. 脳外科篇 術後髄膜炎診断治療の大原則

シリーズ　外科医のための感染症　36. 　脳外科篇　術後髄膜炎診断治療の大原則

　院内で髄膜炎になることはめったにありませんが、ひとつだけ例外があり、それが脳外科術後の患者さんです。
　細菌性髄膜炎は予後の悪い病気です。多くの場合は血液培養も陽性になり、全身感染症の一亜型としての髄膜炎です。しかし、脳外科術後の患者さんは、手術時に創部から細菌が侵入して感染を起こすケースが多く、全身感染症を伴わないことも多いです。予後は（市中髄膜炎に比べると）ずっとよく、治療がうまくいくことがほとんどです。
　診察上の所見は熱だけで、ショックになったりするケースは少数派です。ただし、すでに意識状態はよくなく、首も（くも膜下出血などで）がちがちになっていたりしますから、診察では診断はできません。髄液検査もすでに異常がデフォルトですので、分かりづらいです。髄液の赤血球・白血球比を測って「期待される以上の」白血球数があれば髄膜炎を考えますが、これを検査室でやってもらうためには有効なコミュニケーションが必要です。好中球優位であれば可能性が高まる、という研究もあるみたいです。プロカルシトニンとか使えば細菌性髄膜炎が分かるかも、という研究もありますが、結果はぱっとしないものでした（Choi S-H, Choi S-H. Predictive performance of serum procalcitonin for the diagnosis of bacterial meningitis after neurosurgery. Infect Chemother. 2013 Sep;45(3):308–14）。

　エンピリカルにはMRSAのカバーにバンコマイシン、グラム陰性菌のカバーにセフタジジムを使い、培養結果を見てde-escalationというパターンが多いです。岩田たちはあまりやりませんが、髄液内バンコマイシンやアミノグリコシドの注射なども教科書的には記載があります。βラクタム薬は毒性が強すぎて、髄液内注射はできません。
　治療期間ははっきりしませんが、まあ21日間（３週間）くらいでしょうか。髄液培養が陰性の時にはaseptic mengitisとして抗菌薬を切っても予後は悪くなかった、という小規模の研究があります（Zarrouk V et al. Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis. Clin Infect Dis. 2007 Jun 15;44(12):1555–9）。我々も基本的には髄液培養陰性を確認したら抗菌薬オフで様子を見ます。中枢熱や腫瘍熱など、脳外科の患者は熱を出しやすいですから。術後の発熱も脳外科の場合は数週間遷延することもあり、感染症以外のウエイトが占める割合は大きくなっています。
　VPシャントなどデバイスがある場合は抜去が基本です。体外シャントなどに一時的にしてもらい、ほどよいところで入れなおしてもらいます。やはり異物があるとバイオフィルムを形成して治療を内科的に行うのは困難だからです。

まとめ
・脳外科では髄膜炎は多い。
・診断は難しい。髄液培養は有用（かも）。
・治療についても質の高いエビデンスは希薄。経験的に治療していることが多い。

文献
Stenehjem E and Armstrong WS. Central nervous system device infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:89-110.
Baddour LM, Flynn PM, Fekete T. Infections of central nervous system shunts and other devices. UpToDate last updated Oct 30, 2013.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 画像品評会にしてはならない、結核審査協議会

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　画像品評会にしてはならない、結核審査協議会

　結核は届け出が必要な感染症で、その診療がきちんと行われているか審査するための、結核審査協議会というものがあります。
　ところが、これが機能していないところが多い。
　ぼくがあちこち見聞きしたところでは、多くの協議会が「画像の品評会」になっているようです。「ここの空洞の壁がどう」とか「ここに散布影があるねえ」みたいな。呼吸器内科、呼吸器外科の先生に、この傾向があります（苦言！）。
　ぶっちゃけ、画像なんてどう見えたってよいのです。たしかに空洞の有無は治療のやり方に影響しますが、それ以外はどうでもよい。どんな画像であっても結核の治療の仕方は同じです。右の結核と左の結核で治療薬が変わるわけでもない。
　レントゲンで診断されている肺結核のCTを撮ってくれと言われて、岩田は激怒したことがあります。隔離している排菌患者をCTに連れていって、放射線技師に感染のリスクをわざわざ提供するなんて、バカバカしいにも程があります。しかも、その理由が「審査員の先生がCTも見てみたいから」なのです。ふざけるな。
　抗結核薬が正しい量で処方されているか、それはきちんとDOTSを使って内服が確認されているか、副作用は発生していないか、患者の症状は改善しているか、リファンピンと相互作用のある薬はちゃんと調整されているか、他の合併症の治療はうまくいっているか（例えば、糖尿病などはちゃんと治療されているか）、、、こういうところをきちんとチェックするのが「審査」です。なのに、こういう議論が全然行われていないところも多いのです（伊藤ら Kekkaku. 2004;79:631-635)。
　肺外結核や潜在性結核のフォローにレントゲンや画像を要求してくる審査協議会もいまだに多いです。初回には必要でしょうが、何度もするものではありません。あれも根拠薄弱なので、やめてほしいです。放射線曝露について、これだけ日本中が神経質になっているのに、あまりに無神経です。
　「医者が見たいから」という知的興味でCTを撮るケースが日本では多すぎます。患者の診療に寄与しない検査は非倫理的だ、という単純な事実すら共有されていないのは驚きです。医学とは、患者の利益のために行われる目的を持つ学問であり、患者の利益に直結しない、「医者の興味」を満たすための検査は倫理的に許容されないのです。

シリーズ 外科医のための感染症 35. 呼吸器外科篇 呼吸器外科関連のピットフォール

シリーズ　外科医のための感染症　35. 　呼吸器外科篇　呼吸器外科関連のピットフォール

　まず、結核は必ず念頭においてください。ときどき、肺癌と思って切除した後、実は結核だった、、、という事例を経験します。そのときは検体を必ずホルマリンにぽちゃん、、ではなく、一部は生食に包んで培養に出しましょう。抗酸菌だけでなく、真菌も肺の結節影の原因になるので、一般培養、抗酸菌培養、新菌培養が必要です。
　あと、わりと多いのはアクチノミセス症。これはゆっくり型の腫瘤性の炎症を起こす放線菌感染症で、肺癌、それから婦人科系の癌と間違えられています。病理で硫黄顆粒（sulfar granule)を見つければ診断可能です。ペニシリンの長期療法で治ります。

　結核についてもう少しピットフォールを。いずれも実例のあるエラーです。

1. 画像で「old TB」というのは、活動性結核を否定しない。
　
　石灰化を伴う「old TB」の所見があっても、結核の再感染や再活性はありえます。過去の結核は現在の結核を否定しません。臨床症状があれば、隔離、検査が必要です。
　結核は再感染します。麻疹などと違い、一度なったら一生ならないという病気ではありません。「おれはツ反強陽性だからN95は要らないよ」という強者をときどき見ますが、まったくナンセンスですので、要注意です。

2. 気管支鏡はしばしば必要

　どうも日本では気管支鏡が有効に使われないケースが目立ちます。もっともこれは呼吸器外科ではなく、呼吸器内科の問題ですが。３連痰が陰性の場合、結核菌の検出にも有用なことが多いですし、結核に似ているけど結核じゃない病気の診断（ウェゲナー肉芽腫症、サルコイドーシス、肺吸虫、他の抗酸菌、ノカルジアなどたくさんあります）にも有用です。

3. ツ反、QFT、T-spotは活動性結核の診断には有用ではない。
　
　いずれも結核菌に対する人の免疫活動を検査しています。したがって、「現在の結核」と「過去の結核の既往」を区別することができません。また、細胞性免疫の低下した患者では検査の偽陰性も問題です。ていうか、細胞性免疫の低下した患者で結核は発症しやすいわけで、ツ反、QFT、Tーspotどれを選んでも、活動性結核の診断はできないのです。
　これらの検査は、発症していない、「潜在性結核」の診断に有用です。とくに、医療従事者の曝露後フォローには有用です。陽性ならばINHを９ヶ月内服させます。その他のレジメンもありますが、それは感染症屋に相談すればよいでしょう。
　今でも結核の既往がある患者で、ツ反やQFTがオーダーされているケースを目にします。上記の理由で全く意味がないですし、ツ反は過剰な炎症が起きてしまい、患者が苦しむ可能性すらあります。この手の失敗も何度か見たことがあります。絶対に止めましょう。

4. 結核を「疑った時点」で隔離する。

　結核と診断されてから隔離してはいけません。結核を疑ったら隔離です。
　結核は「うつる結核」と「うつらない結核」に区別されます。「うつる結核」とは肺結核、かつ塗抹陽性のことです。３連痰で塗抹が陰性だったら他人への感染性はないものと判断します（ただし、例外はあるので、分かりづらいときは感染症屋に相談するのが妥当です）。逆に、肺外結核だけなら他人への感染性はありませんから、隔離は不要です。３連痰は３日間かけて朝の喀痰をとるのが原則ですが、海外のデータでは１日に３回喀痰をとってもよい、というものもあります。この点についてはまだ未決着な問題だと岩田は考えます。
　フィルター付きの気管内挿管をしている患者でも隔離は必要です。フィルターがあれば隔離は不要と勘違いしている医師はわりと多いですが、これも要注意です。
　患者を診るときはN95マスクが必要です。着用訓練を必ず受けましょう。なお、手袋、エプロン、ガウンのたぐいは不要ですが、なぜか多くの病院ではこれもセットでついてきます。
　
5. 必ずHIVもチェックする。

　結核患者を見たら、「なぜ結核になったのか」を考える必要があります。まあ、だれでも発症する可能性はありますが、危険因子は探します。とくにHIVの見落としは多いので要注意。

6. 外科的処置は必要ないことが多い。

　結核は他の細菌性膿瘍と違い、ドレナージがなくても治ることが多いです。ドレナージチューブを入れてしまうと、創が閉じにくいのが結核の特徴ですから、膿胸や硬膜外膿瘍があっても、そのまま内服治療が原則です。もちろん、診断的な意味で穿刺が必要になることはありますが。

7. PCRは案外役に立たない。

　胸水、髄液、腹水などの結核菌PCRの感度は低いです。喀痰ですら、塗抹陰性のときは低いです。PCRというとなんかすごい感度のよい検査という「印象」はありますが、事実ではありません。印象で診療しない、というのは大事な原則です（わりと多いです）。
　ちなみに、喀痰PCRは感染性との関連がはっきりしませんから、塗抹陰性、PCR陽性の時に隔離が必要かどうかは、微妙なところだと岩田は考えます。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 終末期医療と感染症について

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　終末期医療と感染症について

　既に述べたように、胆道感染は閉塞を解除することがもっとも重要です。しかし、膵癌や胆管癌が進行した場合、あるいは肝細胞癌が肝内胆管を圧排した場合など、閉塞がどうしても解除できなくなってしまうことがあります。
　この場合は胆道感染は難治性になり、またたとえ治ってもすぐに再発します。繰り返す発熱と繰り返す抗菌薬使用で原因菌はどんどん耐性化していきます。その結果、患者は隔離され、接触感染予防策をとられたりします。カルバペネムなども耐性化し、未承認薬のポリミキシンBやコリスチンなど、比較的毒性が強い抗菌薬を用いざるを得ないこともあります。
　こういうとき、大事なのは、「目標を明白にする」です。患者の、家族の、主治医の、そして感染症屋たちが異なる思惑でまったく噛み合ない診療をしていてはいけません。もはや、生命予後を改善することはあまり期待できません。では、何を目標に感染症を治療するのか。そこに感染症があるから、治療するのか。熱の症状をとって苦痛を軽減したいのか。「大きな話」をすることが必要になります。
　場合によっては治療効果が下がっても、（緩和ケア病棟で使いやすい）経口抗菌薬だけを用いたり、あるいは血液培養をとるのも止める、という方法だって可能です。血液培養は感染症の診断と原因微生物の検出に必須な検査ですが、その感染症の治療と原因微生物の検出そのものが相対的な重要性を失ってしまうことすらあるのです。場合によっては、鎮痛と苦痛軽減を目的として、モルヒネやステロイドが選択肢となることもあります。
　とにかく、方法のルーチン化は禁物です。発熱、血液培養、血液検査、抗菌薬、、、といった一意的な方法だけを覚えてしまい、話をルーチン化してしまい、「なぜそうするのか」を忘れてしまうと、感染症屋は単なるばい菌屋、単なる抗生物質屋になってしまいます。ときに、主治医も目標を見失っていたり、はっきりできなくなっているときもあります。そういうときにも、患者や家族との対話を促したり、チームで目標の再設定をしてもらうよう働きかけることも感染症屋の大事な仕事です。感染症屋はミクロな微生物を扱いますが、その目線はつねに「大きな話」に向けられていないといけないのです。

シリーズ 外科医のための感染症 33. 肝胆膵外科篇 肝移植後の感染症

シリーズ　外科医のための感染症　33. 　肝胆膵外科篇　肝移植後の感染症

　腎移植に次ぐ移植件数が多いのが肝移植です。岩田もアメリカの肝移植センターで感染症のトレーニングを受けましたが、腎移植より感染症のリスクが高く、コンサルトを受ける患者が多かったのが印象的でした。
　しかし、腎移植のときにも申し上げた通り、決して「思考停止」に陥ってはいけません。移植患者、免疫抑制者、易感染性のある患者だからこそ、一所懸命考え、原因を検索して、妥当性の高い診療を行わねばなりません。
　世界的な傾向ですが、移植外科医は手術や免疫抑制に関する訓練はよく受けていますが、感染症診療の訓練はあまり受けていません。良くも悪くも分業主義のアメリカだと感染症屋に「おまかせ」というアウトソーシングが普通です。が、日本だとついつい抱え込んでしまって、そしてやっつけ仕事になりがちです。
　でも、変ですよね。肝移植患者は感染症に弱いのですから、むしろ普通の患者よりもより高いエクスパティースでもって診断、治療されねばならないのですから。普通の感染症診療だってやっつけ仕事はだめなんです。ましてや、移植患者であれば、なおさらです。このへんも、ここがヘンだよ日本人ってとこでしょうか。

　というわけで、肝移植患者の発熱は、本当に感染症屋に「おまかせ」でアウトソーシングしていただいた方がよいと思います。なんでもかんでもアメリカみたいにすればよいというものではありませんが、この点はアメリカの分業主義に倣っちゃうほうが理にかなっています。移植同様、移植患者の感染症はとても複雑ですから。
　主治医の先生には専門性の高い移植手術と術後管理に専念していただいた方が、お互いにとってWin Winなわけで。患者にとって一番質の高いケアを目指すのであれば、やっつけ仕事をしないで「おまかせ」とするのが妥当な判断だと思います。

予防接種

　まずは予防接種から検討するのが大切です。腎移植など他の固形臓器移植（SOT)患者でも、日本で意外に忘れられているのが、移植以前の適切な予防接種です。詳細についてはガイドラインが出ているのでそちらに譲りますが、とにかく予防できる感染症（vaccine preventable diseases, VPD)は全部移植前に予防しましょう、ということです。A、B型肝炎、インフルエンザ、Hib, 肺炎球菌、麻疹、ムンプス、風疹、水痘など抗体をチェックしてワクチンを接種しておかなければなりません。

Danzinger-Isakov L et al. Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and recipients. Am J Transplant. 2009; 9: S258-262
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-6143.2009.02917.x/abstract
　
SSI

　肝移植後のSSIは他の臓器移植よりも多いと言われています。しかし、予防的抗菌薬の原則は、他の手術の変わりません。診断と治療についても、他のSSIと同様です。
　深部SSI、とくに胆管炎や膿瘍については少し付言しておきましょう。
　肝移植患者では、胆管閉塞による胆管炎や膿瘍性疾患が非常に多いです。よく見る間違いは、

・「胆道移行性がよい」といってスルペラゾン少量１２時間おき療法をやって治療失敗（なぜこれが間違いかは、すでに述べました）。
・「とりあえずカルバペネム」とカルバペネムばかり使っていて、カルバペネム耐性菌感染症を誘導してしまう。カルバペネムは胆汁移行性はよくないのでしたね。
・血液培養とってない（意外に多い！）
・膿瘍ドレナージの欠如
・CRPが下がった、といって治療中止、、、、数か月後に再発
・de-escalationをしないでダラダラメロペン継続、、、でカルバペネム耐性菌を誘導

　わりとこのへんの間違いをよく見ます。「うちの患者は易感染性だから、カルバペネムが必要なんだ」という主治医の熱意は理解します。しかし、すでに述べたように、カルバペネムは胆道感染におけるベストな抗菌薬ではありませんし、感染症を繰り返しやすい易感染性の患者は目先のことだけ考えず、グランドデザインというか、長期的な視野も必要です。そうしなければ、患者の利益につながらず、主治医の熱意は空回りします。
　熱いハートとクールな頭は同居する必要があります。熱意に加え、薬理学的な基本事項や感染症学的な戦略性は、もっておく必要があります。移植手術が熱意だけでは成り立たず、知識や技術や経験が必要なように。

PCP予防

　ST合剤が使われることが多く、これはリステリア、ノカルジア、トキソプラズマといった他の日和見感染の予防にも有用です。

CMV予防

　アンチゲネミア陽性の場合のpreemptive therapyが一般的に用いられていますが、肝移植患者に関するエビデンスは希薄です。バリキサ（バルガンシクロビル）を用いることによる血球減少により、他の感染症が増えてしまうのも問題です。いずれにしても、CMVはどの臓器にも病気を起こすことと、免疫修飾によって他の感染症も増やしてしまうことがあり、とても注意が必要です。ガンシクロビルやバルガンシクロビルが上手くいかなかった場合の代替案も重要で、このへんは副作用の多い薬のバランスのよい使用が大事になります。ですから、CMVを疑ったときは感染症屋と相談しながら使うのが妥当だと思います。

カンジダ血症

　C. krusei, glabrataだとカンディン系(ファンガード＝ミカファンギンやカンサイダス＝カスポファンギン）が、そうでなければジフルカンやプロジフ（フルコナゾール）が用いられることが多いです。βDグルカンは偽陽性も偽陰性もあり、培養検査も偽陰性が多く、解釈は難しいです。IEや眼内炎などの合併症の検索も必要です。これも感染症屋と協力して治療するのが望ましいです。

アスペルギルス

　βDグルカンやガラクトマンナン抗原といった検査の解釈、CTなどの画像の解釈、そして「肺アスペルギルス症」と呼ばれる疾患の種類（どのアスペルギルス症の話をしているのか）など、これも突っ込みどころが満載の感染症です。やはり検査を治療せず、感染症屋と相談しながら診療するのが望ましいです。

結核

　移植前のQFT, T-spot検査の解釈、胸部画像検査の解釈、結核既往歴の解釈、結核を発症したときの対応や他の薬との相互作用など、結核もマニアックなこねたが多い病気です。他の抗酸菌はさらにややこしくなります。これも感染症屋との協力が必要で、みだりに検査を重ねて、検査を治療していると話がこんがらがってきます。

文献
Clark NM, and Cotler SJ. Infectious complications in liver transplantation. UpToDate. Last updated Sep 19, 2012

シリーズ 外科医のための感染症 32. 肝胆膵外科篇 急性胆管炎と胆嚢炎

シリーズ　外科医のための感染症　32. 　肝胆膵外科篇　急性胆管炎と胆嚢炎

　歯科感染症領域は、医学界のお見合い、ポテンヒット領域です。歯科の先生は感染症がさほど得意でないことが多く、感染症屋も歯科領域は不案内、、、みたいな感じ。
　同様に、肝胆道領域も「お見合い、ポテンヒット」領域だったりします。
　ウイルス性肝炎は肝臓専門家（Hepatologists)が担当することが多く、感染症屋はインターフェロンや最新のプロテアーゼ阻害薬などは使い慣れていないことが多いです。もちろん、肝生検なんてできやしません。
　胆道系疾患も同様です。感染症屋はERCPもPTGBもできません。感染症屋にできるのはせいぜいうんちやおしっこや喀痰を染めて顕微鏡で見ることくらいです。
　急性胆管炎や胆嚢炎は基本的に「手技」で治る病気です。胆管炎はERCPなどでつまりさえなおしてしまえば、まあどの抗菌薬を使っても治っちゃいます。胆嚢炎は急性期は胆嚢摘出術で、少し時間が経った場合はPTGBなどで時間を稼ぎ、抗菌薬を使って治すか、数週間後に胆嚢摘出術で治します。感染症屋がこれらの疾患に寄与することは、あんまりないんです。
　
　初期研修医には、「胆嚢炎は外科医を呼ぶ病気、胆管炎は消化器内科医を呼ぶ病気」と教えています。また、「胆嚢炎は画像検査で診断し、胆管炎は血液検査で診断する」、とも教えています。もちろん、これはちょっと誇張が入っていますが、初期研修医に「原則」を教えるときは単純で明快なデフォルメが必要なのです。事実、胆嚢炎では肝胆道系の血液検査異常は軽微か、あるいはないことも多いです。しかし、胆管炎では胆道系酵素の異常が見受けられます。一方、胆管炎ではしばしば総胆管の拡張や石で詰まっている、、といった画像所見が見受けられません。「胆嚢炎は画像で、胆管炎は血液検査で診断」、というのは、まあそんなに検討はずれなコメントではありません。
　
　ところで、胆管炎と言えばスルペラゾン（セフォペラゾン・スルバクタム）だと思っている先生がたは多いことと思います。確かに、セフォペラゾンは胆汁に濃縮されやすく、胆汁/血清比が４倍以上あります。もっとも、これはピペラシリンなどにも見受けられる現象で、スルペラゾンだけが胆汁移行性がよいわけではありません。また、アンピシリンやトリメトプリム、メトロニダゾールやクリンダマイシンも胆汁/血清比は1~4倍と良好です。こうした抗菌薬も十分に使うことができます。ちなみに、メロペネムなどのカルバペネムは胆汁移行性は悪く、胆汁/血清比は0.25程度です（Matsumoto T et al. Clinical effects of 2 days of treatment by fosfomycin calcium for acute uncomplicated cystitis in women. J Infect Chemother. 2011 Feb;17(1):80–6.）。あれ？スルペラゾンでも治らない場合は、必殺のメロペン、とお考えの先生は多いのではないでしょうか。胆汁移行性がどれほど重要なのか。案外そんなに臨床的には重要ではないのかもしれませんね。というか、多分大抵の場合、メロペンを使うくらいなら、ゾシン（ピペラシリン・タゾバクタム）を使った方が、薬理学的には理にかなっていると思います。
　もっというと、スルペラゾンは移行性云々以前の大きな問題があります。あれは、1g12時間おきとかで出されることが多いのですが、そのうちセフォペラゾンは500mgしか入っていません。全部で1gしかない抗菌薬がたとえ高濃度で胆汁に移行しても、大量の抗菌薬にはとても追いつきません。
　だから、神戸大学感染症内科の市中胆管炎の第一推奨薬はユナシン（アンピシリン・スルバクタム）です。胆汁移行性がよいアンピシリンを大量に投与するのです。すでに述べたように、アメリカでは耐性菌が多くてユナシン単剤では推奨されていませんが、日本、少なくとも神戸近辺ではこれで大丈夫です。みなさまの地域の感受性も、是非確認してみてください。
　なお、肝機能が低下すると全ての抗菌薬の胆汁移行性は低下し、総胆管が完全に閉塞していると、（どれを選んでも）抗菌薬は全く胆汁に移行しなくなります。やはり、物理的に閉塞を解除してあげることが最重要、というわけです。

　岩田の雑感では、胆管閉塞さえ解除してしまえば、胆管炎は抗菌薬が間違っていても８割は治ります。投与量が圧倒的に少ないスルペラゾンでも、胆汁移行性が悪いメロペンでも。逆に、閉塞が解除できない腫瘍性の胆管炎などではどんなにまっとうな抗菌薬を使ってもよくならないことが多いです。
　じゃ、胆道感染では抗菌薬の使い方は適当でもよいってこと？という声も聞こえてきそうです。もちろん、そんなことはありません。確かに、８割の胆管炎はどんな抗菌薬でも、もしかしたら抗菌薬なしでも治ってしまうように思います。
　しかしながら、逆にいえば２割の患者さんは、抗菌薬の適切な使用が決め手になるわけです。EBMにお詳しい方はご案内ですが、２割増しの治療効果ということはNNT(number needed to treat)は５というわけです。内科医的にはNNT=5のプラクティスとはとてもよいプラクティスです。
　ERCPや胆摘が適切に行われれば、胆道感染は打率８割です。それはなかなかによい打率です。しかし、２割の取りこぼしを防ぐためには、やはり抗菌薬は妥当に用いるべきです。もちろん、血液培養や胆汁培養はきちんととり、de-escalationをしっかり行うのも大事です。胆道感染において検出菌だけをカバーすればよいのか、嫌気性菌カバーは残した方がよいのかについては十分なスタディーがありません。今後の課題だと思います。
　
文献
Dooley JS et al. Antibiotics in the treatment of biliary infection. Gut. 1984 Sep;25(9):988–98.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム よく分かんない、クラミジア・淋菌試験

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　よく分かんない、クラミジア・淋菌試験

　クラミジアと淋菌については様々な遺伝子検査が現在使用されています。
　古典的なDNAプローブ、PCR (polymerase chain reaction)だけでなく、TMA (transciption mediated amplification) , LCR (ligase chain reaction), SDA (strand displacement amplification)など、たくさんの検査が存在します。とくにSDAは咽頭の検査にも適応があり、また他の（性感染症を起こさない）クラミジアやナイセリアとの交差反応もなくて、クラミジア咽頭炎の診断には有用です（笹原徹平. 感染症検査　クラミジア感染症検査./淋菌同時核酸同定 内科. 2013;111:1479-1480、笹原徹平. 感染症検査　クラミジア感染症検査核酸同定 内科. 2013;111:1478)。
　TMAはPCRみたいに温度を上げ下げしないとか、LCRはプローブ分子を使うとか、SDAでは増幅と検出が同時進行だとか、いろいろテクニカルな特徴があるようですが、問題のポイントはここではありません。
　何を問題にしたいのかと言いますと、これらの検査が日本では男性の尿（初尿）では保険適応があるのに、女性の尿では保険適応がないってことです。女性の場合は膣分泌物など生殖器からの検体でないといけません。ぼくはこれが、昔から不思議でした。
　なぜなら、諸外国では女性の尿も検査できたからです。遺伝子検査にはいろいろありますが、尿と生殖器では、その感度・特異度はどちらも遜色ありません（たくさんのデータがありますが、例えば　金山明子ら. 男女尿検体におけるStrand displacement (SDA)法を用いたChlamydia trachomatis およびNeisseria gonorrhoeaeの検出. 感染症誌 2008;82:182-186など）。女性の検体では阻止物質が存在して検査の偽陰性のリスクがある、なんて文章を見たこともありますが、それが本当に感度・特異度に影響を与えるほどのものかは不明です。世の中にはもっともっと感度も特異度もアヤフヤな、「役に立たない検査」が保険収載されているのに、です。いずれにしても、なぜ生殖器からの検体はよくて尿はだめなの？という説明にはなりません。
　このあいだも、STDの検査が必要なんだけど内診は頑に拒む患者さんがいました。こういう患者さんの適切な検査と治療を阻害している現状は、よろしくないと思います。
　なぜ、女性の尿はクラミジアや淋菌検査の検体として認められないのか。なぜ日本でだけそうなのか。ぼくはその問題に対する「仮説」は持っていますが、ここでは述べません。各自で考えてみてください。いずれにしても、この問題も「ここがヘンだよ、日本人」的な問題なのだと思います。

シリーズ 外科医のための感染症 31. 産婦人科篇 妊婦と抗菌薬、そして感染症

シリーズ　外科医のための感染症 31. 産婦人科篇　妊婦と抗菌薬、そして感染症

妊婦と抗菌薬

　妊婦の抗菌薬使用は難しい問題で、リスクと利益のバランスになります。絶対に安全な抗菌薬もないですが、絶対にダメ、というものも難しい。例えば、珍しいアナプラズマ感染症はテトラサイクリン系以外に妥当な抗菌薬が存在しないため、子どもの歯が黄染することを覚悟で用いたりします。
　とはいえ、こういうマニアックな話は例外に属し、一般的にはテトラサイクリン系とフルオロキノロン系は使用が回避されます。ST合剤は胎児への安全性が確立されておらず、FDA（米国食品医薬品管理局）のカテゴリーではDとされていますから、これも普通は使いません。前回述べたように、メトロニダゾールは妊婦への安全性が微妙とされていましたが、データが蓄積され、現在ではカテゴリーBです。逆にクロラムフェニコールはカテゴリーC（よく分からない）そうですが、グレーベイビー症候群のリスクを考えると、岩田はクロマイ腟錠を妊婦に出すのはよしといたほうがよいと思います。ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム、マクロライド、クリンダマイシンはおそらくは大丈夫と考えられます。

　妊婦さんにも抗菌薬を提供した方がよいこともあります。例えば、無症候性細菌尿。一般には抗菌薬は不要ですが、妊婦の場合は有症候性の尿路感染を減らし、低出生体重児も減らすことが示唆されています。もっとも、データの質は不十分でもっとエビデンスが必要とされていますが。

Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [cited 2014 Jun 27]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000490.pub2/abstract


　ちなみに、授乳時の抗菌薬の安全性については、アメリカ国立医学図書館のLactMedがよくまとまっています。抗菌薬以外の薬も検索できます。
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

リステリアとトキソプラズマ

　妊婦はリステリア感染症（髄膜炎など）のリスクが高いので、生ハムや非加熱の乳製品は禁忌です。ネコの糞や生肉もトキソプラズマのリスクがあるためにだめ、です。基本的に妊娠中は生ものは全部止めておいた方がよいというのが岩田の意見です。ネット上では「加熱をしない牛乳」とか販売しているようですが、「自然な営みのまま胃で凝固しゆっくり消化吸収するため、妊婦さん・授乳中のお母様・乳幼児・成長期のお子様に、是非お勧めです」と書いてあってのけぞってしまったことがあります。「自然の営み」が安全性を担保しないのは、病原体も「自然」であることから自明です。この手の安直なネット情報はとても多く、多くのおかあさんがだまさているものと思います。いや、情報を提供している方も「だましている」つもりはなく、純粋に「自然なものは身体に良い」という信念と、科学的な思考が欠如しているための思い込みなのでしょう。悪意よりも、善意から来る思い込みの方が説得は困難ですけど。成長期のお子さんが飲むのはよいとして、妊婦さんは絶対に飲んではいけません。岩田はこの牛乳飲みまして、とても美味しかったです。

B群溶連菌

　B群溶連菌（GBS）の検査が妊娠33~37週で推奨されます。これも新生児敗血症や髄膜炎の原因です。岩田が研修医のときは、ときどきGBSの新生児の敗血症や髄膜炎を見ましたが、最近はほとんど経験しなくなりました。よかった、よかった。
　GBS陽性の場合は、「そのとき除菌するのではなく」、陣痛が始まってからアンピシリン2gを４時間おきに点滴します。

性器ヘルペス
　
　性器ヘルペスがある場合は、帝王切開が推奨されます。性器以外の場所であれば、帝切は必須ではありません。

その他

　母親にHIV感染がある場合などは、ちょっと専門性が高いので感染症屋と相談した方がよいでしょう。

シリーズ 外科医のための感染症 30. 産婦人科篇産婦人科、術後感染症大原則

シリーズ　外科医のための感染症　30. 　産婦人科篇産婦人科、術後感染症大原則

　産婦人科領域の術後感染症の特徴はpolymicrobial、、、すなわちグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌などの混合感染であることです。大腸菌、腸球菌、バクテロイデスなどが関与します。

　子宮内膜炎（endometritis)

　帝王切開その他の手術の後、子宮内膜に感染を起こすものです。子宮周囲の結合組織や子宮そのもの（筋肉）に感染が波及することもあります。原因微生物は生殖器にいる複数菌種の混合感染（嫌気性菌含む）です。30%はマイコプラズマが関与します。もっとも、マイコプラズマやウレアプラズマのような細胞内寄生菌はよく検出されますが、それらをカバーしなくても、子宮内膜炎はよくなってしまうことが多いです。術後の子宮内膜炎に関して言うと、性感染症の原因（淋菌やクラミジアなど）は関与していないことが多いです。ただし、細菌性膣症（Bacterial vaginosis）があると、子宮内膜炎のリスクは非常に高くなります。B群連鎖球菌（GBS)の存在もリスクを上げます。
　帝王切開時の抗菌薬予防はセファゾリンが推奨されます（予防の項、参照）。2gを術直前に１回投与。これで術後感染が３分の１に減ると言われています。とくに早期破水を伴う帝王切開では予防的抗菌薬は有効と言われています。新生児に抗菌薬曝露をしないよう、臍帯クランプをしてから抗菌薬投与が標準的ですが、皮膚切開の前に抗菌薬投与した方がSSIおよび子宮内膜炎は減るという研究もあります（Owens SM et al. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. 2009:114:573-9)。新生児に対する抗菌薬曝露がもたらす影響については代謝異常をもたらすといった動物実験がありますが、これをどう扱うかについては決着がついていません（Cho I et al. Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity. Nature. 2012;488:621-6)。
　診断はわりとストレートフォワードで、術後の熱、下腹部痛があれば疑い、産婦人科の先生に内診をしていただき、画像などで診断確定します。Group A 連鎖球菌(GAS)による産褥熱も鑑別にあがります。産褥熱は近年では珍しくなりましたが、それでもときどき見ます。黄色ブドウ球菌やGASの感染は、toxic shock syndrome(TSS)を合併することもあります。これはスーパー抗原による免疫学的な異常で、敗血症とは異なるタイプのショックをもたらします。Clostridium sordelliiが原因になることもあります。
　子宮内膜培養は常在菌との区別が難しく、ルーチンではとられない、との教科書的な記載がありますが、グラム染色と併用すればある程度は有用とも思います。血液培養は１割くらいで陽性になります。淋菌、クラミジアの検査は、もしされていなければします（未受診出産とかでスクリーニングされていないとき）。
　治療の第一選択は、アメリカではクリンダマイシンとゲンタマイシンの併用ですが、ぼくらはアンピシリン・スルバクタム（ユナシン、スルバシリン）を使うことが多いです。治療効果は同じと考えられ、産科の先生にはより使いやすいと思います。セフメタゾールも選択肢になるでしょう。

ユナシン 1.5~3g 6時間おき
あるいは
セフメタゾール　２g８時間おき

　治療期間はだいたい、解熱後２４時間経つまでです。
　授乳している場合はメトロニダゾール（フラジール）は（可能なら）避けた方がよいと考える先生もおいでです。ただし、細菌性膣症を伴っている場合はこれが治療の第一選択薬になります。メトロニダゾールはメタ分析では（第一三半期でも）安全だったとされます（Caro-Paton T et al. Is  metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br. J Clin Pharmacol. 1997;44:179)。日本の診療現場ではフラジール、妊婦によく使われているみたいですね。どうしても回避したい場合は、クリンダマイシンを細菌性膣症に使うことも可能です。
　基本的に、産婦人科領域の感染症では他科に比べると耐性菌による感染は少ないので、わりと狭めの抗菌薬で上手くいくことが多いです。培養に応じて抗菌薬を広げることもありますが、これはあくまで治療が上手くいかなかった場合に限ります。臨床的によくなっている場合、耐性菌が検出されても、通常は「無視」です。

SSI

　他領域のSSIと基本、変わりません。

化膿性骨盤内血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis, SPT)

　卵巣（OVT, ovarian vein thrombophlebitis)やその他骨盤内（DSPT, septic pelvic thrombophlebitis)に感染性の血栓性静脈炎を作ることがあります。OVTは患者に重症感が認められ、片側の下腹部に圧痛があることが多いです。DSPTは逆に患者に重症感がなく、腹部に圧痛も触知されません。画像や血液検査は行いますが、基本的には除外診断です。抗菌薬を使って48時間経っても熱が下がらない、でも臨床的には割と元気、、、なときにこれを疑います。
　OVTに対しては、超音波よりもCTやMRIのほうが感度が高いと言われます。DSPTに対してはCTがよいとされますが、感度が落ちるので陰性検査でも除外は困難です。静脈壁の高密度や内腔の密度低下などから診断されます（ぼくは骨盤内の読影には自信がないので、放射線科の先生に読影してもらいます）。ただし、無症状の人でも血栓形成は見つかってしまうこともあるそうで、偽陽性にも要注意です。
　治療は抗菌薬及び抗凝固療法ですが、治療期間や抗菌薬の種類については定見がありません。抗菌薬は１週間？抗凝固療法は最低6週間？ってはてなマークつきの頼りない言及です。抗凝固療法なしでもいいんじゃない、という小さな研究もあります（Brown CE et al.　Puerperal septic pelvic thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:143)。

解熱しないとき

　膿瘍形成や血腫の吸収熱、血腫感染、骨盤内血栓形成、薬剤熱などを疑います。壊死組織のデブリや膿瘍のドレナージが必要になることもあり、婦人科的診察や画像診断が重要です。基本的には、感染症屋コンサルトが望ましいと思います。「抗菌薬をとりあえず替える」はやらないほうがよいです。

人工妊娠中絶時の抗菌薬

　ドキシサイクリン100mgを中絶1時間前に、200mgを術後に（計300mg)が推奨されています。メタ分析によると抗菌薬は術後感染症を有意に減らしてくれるそうです（Sawaya GF et al. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1996; 87:884-90)。ただ、ぼくはこの手の相談を受けたことはないので、実経験はありません。


文献

Chen KT. Postpartum endometritis. Uptodate. last updated Jul 17, 2013.
Chen KT. Septic pelvic thrombophlebitis. Uptodate. last updated Aug 15, 2013.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 経口３世代セフェムはなぜいけないのか

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　経口３世代セフェムはなぜいけないのか

　岩田は光文社から「99.9%が誤用の抗生物質」という新書を出しています。この「99.9%」というのは大げさじゃないか、という意見もあるようですが、決してそんなことはありません。では、どの抗菌薬が99.9%誤用かというと、それは経口３世代セフェムです。

　世界で１番売り上げの高いセフェムはロセフィン(R)（セフトリアキソン）です。点滴薬ですね。第2位、第3位はそれぞれフロモックス（R)(セフカペン・ピボキシル）、メイアクト（R）（セフジトレン・ピボキシル）です（Visiongain. Antibacterial Drugs: World Market Prospects 2012-2022）。フロモックスはセファロスポリンのマーケット全体（点滴薬含む）の2.4% (年商2億5000万ドル）、メイアクトは1.9%（年商2億ドル）を占めているそうです。
　フロモックスとメイアクトは「世界で」一番売れている経口セフェムですが、両者のマーケットの大部分を占めているのは日本です。つまり、商品名としてのフロモックス、メイアクトは経口セフェムの売り上げ世界第１位と第２位で、かつそれらはほとんど日本で消費されているのです。
　問題は、なぜか、ということです。
　歯科においてセフェム系の使用は多いです。セフカペン・ピボキシル（フロモックス）がもっとも多いです（影向 範昭ら: 歯科における抗菌薬の使用傾向　私立歯科大学附属17病院における使用実態調査. 歯科薬物療法, 27(1): 36-44, 2008.）。
　問題は、なぜそうなのか、です。
　なぜ、世界で日本でだけ独占的にフロモックスなど経口３世代セフェム大量に使用されているのでしょう。世界各国には存在しない、日本にしかない土着の感染症があり、これらの抗菌薬が必要とされる日本の特殊な事情があるのでしょうか。日本人が特別な遺伝子かなにかを持っていて、フロモックスを飲み続けないといけない不可思議な欠乏症にかかっているのでしょうか。あるいは、日本の医療だけが独占的に優秀で、世界各国では日本人が苦しんでいない感染症で困難に陥っているのでしょうか。
　こういう「日本人特殊論」は我々が飛びつきやすい、よくある安直な議論ですが、ここでは当てはまらないように思います。

　一番理にかなった説明は、フロモックスとかメイアクトといった３世代セフェムは、実は感染症診療には必要ないのではないか、というものです。

　必要ない、ということは日本で大量に消費されているフロモックスやメイアクトなどの３世代セフェムのの使用方法が間違っている、ということです。なくてもよいのだから、100%間違っているといってもよいのですが、臨床現場には常に「例外」というのは存在しますから、少し割り引いて99.9%です。

　３世代セフェムは消化管からの吸収が悪く、口腔内の菌にもフィットしません（グラム陰性菌カバーし過ぎです）。むしろ、セファレキシン（ケフレックス）のような第１世代セフェムの方が適切です。でも、ケフレックスは「売れていない」「使われていない」という理由で処方されません。出されないから、さらに出されなくなる、という皮肉は、感染症診療以外の領域でもよく見られます。不思議な話です。
　でも、薬の選択基準は「その薬がどういう薬か」という薬理学的特性だけで決定すべきです。その薬の売り上げとか値段が処方基準になるなんて、サイエンスとしての医科、そして歯科において許容されてはなりません。それが患者の利益に反しているのなら、なおさらです。
　風邪に抗菌薬が不要なように、歯科領域においても抗菌薬はほぼ不要です。不要なものを出してもそこに明らかな問題を見いだすことはできません。大抵の場合、何も起きないのですから。たとえ抗菌薬のために副作用が起きても、病院に行って「医者」に診てもらうでしょうし。経験論的には、歯科でフロモックスやメイアクトを出しても、痛くも痒くもないのです。歯科医の方は。痛みを感じうるのは、患者だけです。
　歯科医の先生たちは、経験論ではなく、知性を抗菌薬選択と決定の基準にすべきです。そうすれば、現在処方されている抗菌薬の99.9%は無意味、ということがすぐに分かるはずです。