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誰でもできる研修医指導17

D「研修医の健康維持も大切なんだ。沖縄県立中部病院では、研修医の目標に「患者を殺さない、自分が死なない」という標語があったけど、言い得て妙だ」
S「沖中は昔から苛烈な研修で有名ですもんね」
D「まあ、最近はだいぶ穏やかな研修になってきたみたいだよ。過酷な研修だったら、研修医の実力が伸びるっていうのは他の業界を考えるとちょっと考えられないよね。そういう過酷な環境でもがんばってやるっというタフな研修医が集まりやすかったから、あの病院は優秀な研修医が多かったんじゃないかなあ。因果が逆だと思うんだよ」
S「うーん、そうかもしれませんね」
D「そうだよ。スポーツの世界でも、音楽の世界でも、もちろんレベルの高いところでのトレーニングは厳しい。けれども、自らの健康を損なうくらいの無茶苦茶なトレーニングで大成することはありえない。昔、高校サッカーとかでもものすごい練習させるので有名なチームがあったけど、その高校からはほとんど名選手が誕生しなかった。高校サッカーレベルでは圧倒的な体力で優勝できたかもしれないけど、世界レベルでパフォーマンスを示す選手がほとんど育たない。これじゃ意味ないじゃないか」
S「野球やサッカーの世界では、そういう逆説は多いみたいですね。活躍できるのは高校時代だけ、みたいな」
D「スパルタも必ずしも悪くないんだけど、あまりやりすぎて、「高校卒業したらああいう練習したくない」になっちゃ、意味がない。持続して努力を続けられるようなメンタリティー、鬼の指導者が目を光らせていなくても自主的にトレーニングできる主体性こそ、大事にするべきなんだ。スポーツの世界だけじゃない。医学生の中には、厳しい大学受験が終わった途端に勉強を止めてしまうもったいない人たちがとても多い。自分の能力の限界値が成人もしていない、社会の何の役にも経っていない若造の時って、非常に悲しくないか？厳しく教えてもいい。でも、人はサステイナブルに育てるべきなんだ」
S「そうですねえ」
D「というわけで、研修医のフィジカル、そしてメンタルな健康には十分に留意しないといけない。最近の若者はメンタルが弱い、と言われる。そういう事実はあるとは思うけど、たぶん昔の人もそんなに強いわけではなく、そういう問題を無視したり、いじめに転化させてただけだと思うんだよね」
S「まあ、昔はよかったはたいてい間違い、ってD先生よく言いますもんね」

第17回「研修医の健康にも留意しよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導16

D「パフォーマンスが悪い研修医を歓迎しよう。そうすれば、他のパフォーマンスがイマイチの研修医も「ここなら俺たちの居場所がある」とやってくる可能性が高い。もし、パフォーマンスのよいスーパー研修医だけを歓迎し、できの悪い研修医お断り、にしたら、そのチームはどうなる？参入者がどんどん減っていき、先細りしていくだけだ」
S「ああ、分かります。そういう診療科ってありますね」
D「そういう診療科はなるほど優秀な人材がそろっていて、見た目はパフォーマンスがいいかもしれない。しかし、長い目で見るとそういう科はやせ細り、滅びゆく運命にある。参入者に対するハードルが高いからだ」
S「でも、ハードルが高いところで挑戦したいっていう優秀な研修医は集まると思いますよ」
D「その可能性もあるが、頭がよくて性格が良くて、体力抜群の研修医なんてそうたくさんはいない。いずれ立ち去り型に、衰退していく。その科の一番の下っ端は何歳になっても下っ端の仕事をしないといけない。下に新しい人が入ってこないからだ。その恨みがチームパフォーマンスを下げる。悪循環だ」
S「うーん、リアリティある一例ですねえ」
D「そんなになんでもかんでもできるスーパー研修医じゃなくてもいいんだ。勉強ができなくても性格がよい。体力がなくても、患者の気持ちはわかる。何かの欠点は他の長所で補えばよいし、「体力がない、だから患者の気持ちがわかる」みたいなのは欠点がある意味長所になっている。病気したことがない体力バカの研修医よりも、ずっと患者に寄り添えそうだろ？」
S「確かに」
D「多様性のない等質な集団だと、そういう観点が抜け落ちてしまう。多様性を許容して、いろんなタイプの人材を確保しておいたほうがよい。子育てしている研修医、介護中の研修医、持病がある研修医。大歓迎だ。それがチームに新しい価値をもたらすんだ。等質な集団は、普段は価値観を共有しやすいからチーム作りは楽だけど、トラブルが起きたり、間違えた時に総ゴケする可能性が高い。普段役に立たない人も、いざというトラブル時にはとても役に立ったりするものだ。異質な集団、梁山泊のような組織のほうが絶対に強いチームだ」
S「なるほど」
D「個々人が10のパフォーマンスが出せるだけのチームは弱い。個人の力が１や2の人たちも歓迎すると、全体では（ネット）総合点はより高くなるんだ。「当直できない？ふざけんな！」と追い出すような組織よりも「週1回でも外来やっていただけるんなら大歓迎です」のチームのほうが、チーム全体の戦力は高まる。簡単な、算数の問題だ」
S「そうですねえ」
D「そのために大切なのが、価値の多様性への寛容と、嫉妬心の克服だ。ヒトと自分が違うことはよいことなんだよ。自分が当直しなきゃいけないのに、あの人は当直していない、みたいなつまらない理由で他者を排除しようとするから、チーム全体のパフォーマンスは落ちるんだ」
S「確かに」
D「ぼくの元部下で聴力が落ちたドクターがいたけど、拡声器付の電話の受話器をポケットに入れ、特殊改造した聴診器を使って診療していた。優秀だったよ。ハンディキャップのある人を歓迎するのはチームパフォーマンスの観点からも医療倫理の観点からも正しい。外国人医療者の輸入がトピックになってるけど、彼らも「日本語能力に若干劣るハンディキャップの持ち主」と考えればいいんだ。彼らに完璧な日本語力を求めるなんて、酷すぎるよ」
S「また、看護協会とかに怒られますよ」

第16回「多様性を大切にしよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導15

S「D先生、聞いてください。今回ってる研修医なんですけど、持病があってしょっちゅう休んでるんですよ」
D「おやおや、どんな持病だい」
S「それは個人情報だから教えられません」
D「えらいっ。S先生成長したなあ。そうそう、たとえ同僚だろうと上司だろうと、医療者個人の健康問題を勝手に漏洩してはならない。医療従事者のHIV感染とかを勝手に漏洩して、あまつさえクビにするようなケシカラン病院もあるんだ」
S「ぼく、基本的にD先生、信用してませんから」
D「なにおう。Trust nobodyは臨床医の態度としては立派だが、俺の前でそれを言うか？」
S「まあまあ、D先生はなんでも言える理想の指導医ですよ」
D「さらっとごまかしやがったな。しかしS先生、そういう休みがちな研修医も大事にしてあげるんだぞ」
S「うーん、でも忙しい病院勤務において、そういう研修医は足を引っ張る存在なんじゃないですかねえ」
D「バカだなあ。早引けしたり、欠勤してるだけだろ。別に足を引っ張ってなんかいやしない」
S「そうポンポン人をバカバカ言わないでください。パワハラで訴えますよ」
D「やれるもんならやってみろ。返り討ちだ。セクハラ・パワハラ委員会とはしょっちゅう議論しててツーカーの仲だ」
S「そんだけ、ハラスメントを問題にされてるんじゃないですか。でも先生、休みがちな研修医はあきらかにチームの足を引っ張ってるとおもいますが」
D「じゃ、聞くけどその研修医が存在しなかったら、仕事がより多くできるのか？普通の研修医がする仕事を10としよう。その研修医がたとえ5の仕事しかしなかったとしても、それは立派なプラス５だ。別にマイナスになってるわけじゃない。「足を引っ張って」なんていないんだよ」
S「まあ、理詰めでそう言われるとそうかもしれませんが、他の研修医はムカついてますよ。あいつばっかり楽をしやがってって」
D「楽なんてしてるもんか。他の研修医たちが十全な研修を受けてどんどん成長しているのに、自分はその半分しか研修できていない。忸怩たる思いでいるかもしれないじゃないか。表面的な理解で休む研修医が「トクをしている」と思うのは間違いだ。だいたい、病気で仕事を休んで一番つらい思いをしているのは、症状のある当該研修医だ。健康に仕事している俺たちじゃない」
S「うう、またしても完璧に論破された」
D「あったりまえだ。そんなことも分からずよく「患者の気持ちがわかる医者」とか平気で口にするな。全然分かってないじゃないか」
S「うぐっ。またそういう人の心の傷に塩を塗り込むようなことを」
D「ひひひひひ。パワハラが怖くて指導医やってられるか」
S「えーん」
D「それにな、パフォーマンスが高くない研修医を歓迎すると、結局はチームパフォーマンスはあがるんだぜ」
S「えええ？どうしてですか？チームパフォーマンスは個々のスタッフの質が高くないとダメなんじゃないんですか？」

第15回「多様性を大切にしよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導14

D「研修医にもタイムマネジメントを教えなさい」
S「うーん、仕事ダラダラすんな、くらいは教えてますけど」
D「それは教えてるんじゃない。ただハッパかけてるだけだ」
S「でも、ボク自身タイムマネジメントとか勉強したことなくて、実はどう教えてよいかわからないんです」
D「そういうの、指導医講習会で教わらないのかい？全く役に立たない、、、」
S「うわあ、飛び火するのでこれ以上言うの止めてください」
D「タイムマネジメントの基本は考えることだ。まず、業務の順番を考える」
S「順番ですか？」
D「そう。Aという仕事とBという仕事があるとき、どちらを先にやるか。どちらがより有効な時間の使い方か。習慣的に考えさせるんだ」
S「そうすると、仕事早くなるんですか？」
D「なる。まず、世の中には動かせる順番と動かせない順番がある」
S「と、いいますと？」
D「パンツを履いたあとズボンを履くだろ。この順番は動かせない。嘘だと思ったら、今度逆にやってみるといい」
S「まだもう少し社会人やってたいので、ご遠慮します」
D「しかし、シャツを着るのとパンツを履くのには順番は関係ない。どちらからでもやってしまえばいいことだ」
S「確かに」
D「胸痛患者は心筋梗塞を除外してからじゃないとストレステストはできない。この順番は鉄板だ。しかし、心筋梗塞除外には時間がかかる。心筋酵素はすぐには上がらないからだ（心電図や心エコーでMIは除外できない！）。では、結果が出るまではどうすればよいか。心筋梗塞ワークアップー＞ストレステストの順番軸とは関係ないことをすれば良い。禁煙指導、栄養評価、ソーシャルワーカーと退院・転院の相談、なんでもいい。とにかく「心筋梗塞ワークアップー＞ストレステスト軸」とは独立したことをどんどんやっていけばいい。
S「なるほど」
D「しかし、多くの研修医がMIワークアップの最中、「何もやっていない」。ただ、座して待っているんだ。時間の無駄じゃないか」
S「そうですねえ」
D「慶応の香坂俊先生は、アメリカで内科研修医をしていたとき入院カルテを書きながら退院サマリーを書いていた。これはすごいことだ。確かに、入院時に退院サマリーを書いてはいけないというルールはないし、入院時のほうが記憶がビビッドだから初診時の経過とかは書きやすい」
S「でも、初診時のアセスメントが間違っていたり、予期せぬ合併症が発生したら書き直しですよ」
D「そこだよ。背水の陣で退院サマリーを書くから、それでしくじらないよう、初診時のアセスメントを丁寧に行う。合併症が発生しないよう、肺塞栓（PE）予防や、無駄なカテーテルの抜去を怠らない。結局のところ、医療現場における最良のタイムマネジメントは、質の高い診療を提供すること、そのものなんだ」
S「うーん、深い。ぼくもまだまだ勉強しなければ」
D「退院サマリーもそうだが、人間の仕事には「ノリ」がある。入院時に退院サマリーを書くとすぐ書けるが、3ヶ月後とかに事務方に請われて書くのは時間がとてもかかる。「賞味期限」を過ぎちゃってるんだよ」
S「そうですねえ」
D「だから、俺はケースレポートを書くときは患者を診療している間に書き始めてしまう。病理の結果とか、その後の経過はあとで書き足せば良い。文献検索や吟味も患者診療しながらのほうが身が入る。身が入った仕事は速い。1年後とかにぼんやり思い出しながらケースレポートを書くのは、苦痛だし時間がかかる」
S「そうですねえ」
D「そして、症例を学会発表するなら、まず論文を書き上げる。論文を書いてからコピペでポスターやパワポを作るのは簡単だからだ。まずポスター作って、半年後に論文化するのはとても苦痛だ。時間がかかる。同じ作業に余計に時間をかけるのは、最悪のタイムマネジメントなんだよ」
S「うう、耳が痛い。でも、そんなの実行できませんよ」
D「泣き言言わずにやれ。やってから、失敗しろ。やるまえから出来ないと決めつけるな」
S「えーん」

第14回「タイムマネジメントを教えよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導13

S「D先生、先生に言われたように研修医を定時で帰宅させたいんですけど、なかなかできません」
D「どうして、できないんだい」
S「どうしてって、、、、どうしても無理なんです」
D「そんなんじゃ、話にならん。問題が生じた時にまずやるべきは何か知ってるか？」
S「え、、、反省？」
D「0点だ！！反省なんて何の役にも立たん。大事なのは分析だ。なぜ問題が生じているのか？問題の根っこには何があるのか？それを一所懸命考えるんだ。考えも分析もしないで反省なんてしてるから、日本の病院は改善しないんだよ。研修医がミスったときも、叱責して反省させるのは下の下策だ。大事なのは、分析し、改善し、再発させないことなんだよ」
S「なるほど。そうですね。やっぱカンファの開始時間がどうしても遅くなってしまうのが原因ですね」
D「甘い。それは現象を描写しているに過ぎん。では、なぜカンファの開始時間が遅くなるんだ？」
S「ぼくが外来とか検査とかやってるからです」
D「毎日外来と検査をやってるわけではあるまい」
S「まあ、そうですね」
D「では、まず外来と検査がない日のカンファは早く開始したまえ」
S「それはできなくはないですが、カンファの開始時間がまちまちだと研修医は混乱しませんか？」
D「そういうのはやってみてから言うんだよ！トライ・アンド・エラーだ。うまくいかなかったら、別の手を打てばいいんだ。いずれにしても、現状維持じゃダメなんだよ。できない理由から考える癖を直せ。ほとんどの問題は、「乗り越えるための障壁」に過ぎん」
S「なんでぼくはこの人にこんなにボコボコにされなきゃいけないんだ、、、、」
D「つぎに、外来とか検査のある日だ。他にも指導医がいるだろう。どうしてそいつらに回診をまかせないんだ」
S「それはぼくの矜持です。ちゃんと毎日患者について議論する。ぼくがそこに入る。ぼくの指導医も毎日そうしてましたし、ぼくもそうしたいんです」
D「自分の欲望で研修医を理不尽につきあわせるな！自分の指導医がそうだった？そうやって悪習を伝統芸能よろしく伝承していくからいかんのだろ。中1のとき中3にいじめられたら、自分が3年になったらいじめにまわるのと同じ論理じゃないか」
S「いや、ぼくはいじめもいじめられもしませんでした」
D「どうせおれはいじめられっ子だったよ。そんなにおれをこき下ろしたいか」
S「ぼくのほうがD先生に何十倍もこきおろされてますし。そうか、子どもの時いじめられてたから、反動でいま巨大ジャイアンみたいになってるんですね」
D「そのっとおりだあ。人生は全体でちゃんとチャラになるようにできてるんだ。やられたら、やりかえす。倍返しだ！」
S「それ、半◯直樹のパクリですし。そもそもぼくがやったんじゃないですから、ただの八つ当たりですよ」
D「医者は責任感が強いがゆえに、他人に任せるのが下手だ。しかし、他の指導医に仕事を任せることで、そいつらも成長する。研修医だっていろいろやらせないと成長しない。同じことだよ。いろんな指導医に異なるスタイルの回診を受けるから、研修医も頭を使って考えるんだ。S先生だけから指導されてたら、「S先生のご機嫌がそこねないためにはどうすればよいか」という発想で患者ケアをするようになる。研修医は、そういう方面はとても賢いんだ」
S「あ～確かに。そこはとても分かるような気がします。こちらの好みやくせに合わせて、患者ケアをしようとかしますよね」
D「というわけで、カンファの開始時間を早めなさい。そうすれば、早く終る」
S「は～い」

第13回「タイムマネジメントを教えよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導12

D「よく引用する例だが、ラグビーの平尾剛さんが言うには、できの悪いコーチがやる練習のパターンがあるんだという」
S「といいますと？」
D「できの悪いコーチは選手を練習でガンガン走らせる。そして、疲れ切ってもう一歩も動かねくなるようになるまで練習を続けるんだそうだ」
S「それのどこがいけないんですか？ラグビーは走ってなんぼ。さぞスタミナのあるよいチームになるんじゃないですか？」
D「逆だよ。そういうチームは試合になると、最後まで走りきれず、すぐにバテバテに動けなくなってしまうんだ」
S「え？どうしてですか？」
D「理由は簡単だ。「疲れ切って一歩も動けなくなる」まで練習していると、いつしかそれが練習の目的に転化してしまうからさ。人間というのは不思議なもので、手段の目的化が起きると「早く疲れ切って動けなくなるようになりたい」という無意識の欲望が生じてしまうんだ。無駄な筋肉の動き、バラバラなフォームが醸造され、「疲れやすい」身体の動き方をしてしまう。スタミナをつけるつもりが、かえってスタミナのない体になってしまうんだ」
S「ああ、なるほど。なんとなく分かるような気がします」
D「さて、研修医を毎晩夜遅くまで居残らせることを「目的」にしてしまうと、何が起きるか分かるか？その研修医はどんどん無能になっていくんだよ。30分でできる患者のアセスメントに2時間も3時間もかけるようになる。15分で書けるカルテに1時間を要するようになる。ダラダラと時間を引き伸ばして延長するようになる。そして夜中まで病棟にはべり、「一所懸命やってる優秀な研修医」という勘違いな評価を受けるんだ」
S「うむむ。確かにそういう研修医、多いかも」
D「俺は内科研修医の頃、自分の受け持ち患者を12人前後にキープできるのが優れた研修医だ、と当時の指導医に教わった。そのためにはどんどん入院してくる患者に対して、上手に患者を退院させねばならない」
S「ふむふむ」
D「そのためには、入院当初からの正確な患者アセスメントと治療計画、そして退院に必要な諸々の事項を見通して着々とやっていく能力が必要だ。３，４人分の治療計画を同時に考えるような効率性も必要だ」
S「なるほど」
D「できの悪い研修医は、場当たり的に「発熱」「胸痛」といった主訴だけで入院させ、なんとなく検査を出し、なんとなく治療する。退院をいつ、どのようにさせるかも考えていない。だから、ずるずると入院期間が伸びる。入院期間が伸びると自分の患者リストは減らない。減らないから、患者が溜まってマネジメントが遅れる。そうこうしているうちに、予防対策なんかを怠って患者に合併症が起きる。そして入院期間がさらに伸びる。悪循環だ」
S「うーん、ありがち」
D「そうやって後手後手に患者対応に追われているから勉強する暇もない。よって能力も上がらないんだ」
S「はい」
D「研修医は定時で帰宅できることを目標にすべきなんだ。研修医も、指導医も。定時を定めてしまえば、逆算的に今日どのように一日を過ごすべきか一所懸命考えるようになる。工夫するようになる。遅くまでダラダラ残っている研修医には何の工夫もない。そんな研修医を許容し、あまつさえ賞賛するなんて指導医として以ての外なんだ。価値の顛倒だよ」
S「うぐぐ。また完膚なきまでに論破された、、、なんかくやしいぞ」
D「多くの病院の経営状態はよくない。赤字の最大の原因のひとつは人件費だ。そして、人件費の一番のムダは「必要ないのにやってる残業」代だ。ここにメスをズバッと入れれば病院経営もかなりよくなるよ。それを具現化すれば、どこの病院長も研修医が賢く定時に帰宅することを歓迎するはずだよ」
S「最後まできれいにまとめちゃって、、、もう悔しい！」
D「ぬはははは、俺が議論するときは、いつだって相手は木っ端微塵なのだよ、S先生」
S「そんなことしてると、いつか後ろから刺されますよ」
D「ちゃんと背後には人を入れないもーん。病院界のゴルゴなんだモーン」

第12回「研修医のプライベートライフを大事にしよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導11

S「D先生、聞いてくださいよ。うちをまわってる初期研修医が「定時になりましたから」って家に帰っちゃったんですよ」
D「仕事が残ってるのか？」
S「いや、彼に与えられた仕事は全部こなしましたよ。でも、初期研修医が17時に帰宅しちゃうなんて非常識にも程があるじゃないですか！」
D「なんで？なにが非常識なの？」
S「だって、ぼくなんかずっと遅くまで残っているわけですし、、、」
D「S先生が遅くまで残っていると、研修医もそれに付き合わなきゃいけないわけ？」
S「まあ、そういうふうに決めてるわけじゃありませんが、ちょっと薄情なんじゃないんですか？」
D「君は、その研修医が既婚だか未婚だか知ってるかね？お子さんがいらっしゃるかどうか。介護を必要としている親が同居していないか。知ってるかい？」
S「いいえ。そんな個人情報は把握していません」
D「あの研修医は結婚していて、小さいお子さんが生まれたばかりだ。お父さんが難病で寝たきりなんだ。奥さんも体を壊しがちで、しばしば看病してあげなきゃいけない。そんな大変な境遇の彼が、仕事もないのに単にダラダラ仕事を遅らせてるS先生に付き合って夜まで病院にいたとしたら、そっちのほうが薄情だと思わないかい？」
S「別にダラダラ仕事を遅らせてるわけではありませんが。でも、彼ってそんなたいへんな境遇だったんですか？全然知らなかった」
D「嘘だよ」
S「え～～～」
D「嘘だけどさ、そういう研修医だっているかもしれないじゃないか。S先生が把握していないだけで」
S「え～～～、まあ、そうですけど～」
D「仮にそういう境遇にいなかったとしてもだよ、研修医が仕事を終わらせて帰宅するのは実に健全なことだと思うよ。リフレッシュして翌日の仕事に邁進するもよし、自宅で勉強するもよし。どっちにしても病院の業務にとってはプラスになるんじゃないかな。ダラダラ遅くまで残って残業代を掠め取っているS先生よりずっと立派だよ」
S「なんでそこにくる？」
D「S先生は上司よりも部下が早く帰宅するのがムカつくわけだろ。でも、そんなの時代遅れなアナクロな考え方だよ。仕事が終わったらさっさと帰宅する。これ、国際的には常識だよ。夜遅くまで仕事をするのが医者のデフォルトだと信じ込んでいるのは、日本社会の悪い癖だ。海外では医者であっても定刻になったらさっさと帰宅し、当直チームにあとを任せるんだよ。そうやって全員のQOLを確保する」
S「先生、そんなこというからアメリカかぶれって言われるんですよ」
D「馬鹿野郎。俺は日本で一番アメリカ医療に批判的な医者だよ。俺の書いた本をちゃんと読んでみろ。何も読んでない愚か者が、知りもしないで、留学経験のある俺を妬んでそういうデマを飛ばすんだ」
S「別に先生を妬む理由は全然ないと思いますけど。単に研修医教育で（ちょっと）評価が高いだけで、とくに業績も地位も名誉も財産もガールフレンドもいないじゃないですか」
D「な～に～を～、お前、そんな目で俺を見てたのか？しかも彼女は関係ないだろ」
S「まあ、でもおっしゃることはわかりました。確かに、仕事が終われば上司がいても帰宅する、は必ずしも間違った態度ではないような気がしました」
D「それだけじゃない。研修医ができるだけ早く帰宅するのは、彼自身のパフォーマンスを上げるのにとても重要なんだ。つまり、これは教育効果なんだよ」
S「なんですって？早く帰宅する研修医が優秀になれるわけないじゃないですか」
D「そこが、S先生の浅はかさだよ」
S「ぐさっと罵りますね」
D「君もね」

第11回「研修医のプライベートライフを大事にしよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導10

D「知らないことは学べばよい。いま、医学知識はどんどん膨張して巨大化してるからな。しかも、俺たち指導医は自分の専門領域しか知らないから、ついつい自分目線で「自分が常識」と思っていることを「他人にとっても常識であるべきだ」と考えがちだ。でも、案外そんな根拠はどこにもない。研修医はいろんな科をまわるからな」
S「自分目線で研修医の「常識」を吟味したらいけないってことですよね」
D「そう、大切なのは研修医に「これは知っとくべき「常識」だ、少なくとも俺たちの領域ではそうだ、と示すことだ。知らないことを責めることではない」
S「な～るほど。言われてみればそのとおりですね」
D「知らないことは恥ではない。責めるべきは知らないことに無自覚な態度にある。だから、研修医に知識がなくても俺は全然怒らないけど、自分が担当した患者に出されてる薬や、出してる検査について勉強してないときは怒る。患者の抱えてる病気についてちゃんと勉強してない場合も怒る。自分の患者の飲んでる薬、出してる検査、かかえている病気については「当然勉強したい」と思うべきだ。その「知りたい」という態度が示されていないのが、問題だ」
S「そうですね」
D「つまり、単なる知識ゲーム的に「知ってるか」「知ってないか」は叱責の根拠としてはどうでもよい。でも、診療現場で患者について「知りたいと思っているか」「思っていないか」は重要な案件だ。その「知りたい」という欲望がない、示されていない場合は、その研修医はボコボコに叱責されてもしかたがない」
S「なにもボコボコにしなくたって」
D「例えば、電解質異常や血液ガスの解釈とかは、「知りたい」と思って教科書を開いて勉強しても、よく理解できないことはある。俺も、何度教科書を読んでもうまく理解できなかった時期もある。白状すると、今でもよくわからんこともある。それは叱責の対象にはならない。知りたいけど、分からなかったんだから」
S「あくまで「姿勢」が大事なんですね。なんか、精神主義だな」
D「そうだよ、俺は時代遅れな精神主義者だよ。アウトカムベースなんてクソ食らえだ。一所懸命やったってできない研修医はいるんだよ。スポーツでも、なんの努力もなく難しいことをなんなくできるやつっているじゃないか。何度練習してもできない不器用なやつもいる。できるやつが、できないやつに向かって「なんでこんなことができないんだ？」となじるんだよ。もちろん、できないやつに「なんでできないのか」は分かるわけがない。できるやつにだって分からないさ。そんなことを詰ってもなにも起きないんだよ」
S「分かります」
D「ただ、「できるようになりたい」という欲望はもつべきだ。そしてベストを尽くす。ベストを尽くしてもできないことはある。それは仕方がない。俺たちは研修医が本当にベストを尽くしているのか、そこを見てやるんだ。まあ、ベスト尽くせてないことがほとんどだけどな」
S「俺たちはまだ本気出してないだけ、って輩ですね」
D「そうそう」
S「先生、学生のときは「なんでこんなこともできないんだ？」ってなじられたほうでしょ」
D「ぎくう。人の心の傷口に塩を塗り込むようなことをををを」
S「ぼく、言われればたいてい、一回でできる器用なタイプなんですよ（鼻高々）」
D「ゆとりの国の王子様がああ」

第10回「知識のなさを怒ってはいけない」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導9

S「D先生、最近の研修医って本当に知識がないですね。ぼくらが若い頃はもっと一所懸命勉強したものだけどな」
D「S先生、「俺たちの若い頃には」と言い出すのは老化・老害の初期徴候なんだよ」
S「うぐぐ。確かに」
D「それに、ぼくは君が初期研修医だった時、どんな研修医だったかよく覚えているんだよ～ん」
S「あわわ。「人生で一番みじめな初期研修医時代を知ってる上級医には一生頭が上がらないの法則」を忘れていた～」
D「なんじゃ？その長い法則は」
S「まあ、確かに「俺たちの若い頃は」は禁句だと思います。でも、それにしても知識ないですよ～今年の研修医。基本的な鑑別診断や意識障害のワークアップ、電解質異常のアルゴリズムとか、全然知らないんですよ」
D「いいじゃないか～なんにも知らなくたって」
S「先生は、何も知らんアホな研修医見ていて、腹たたないんですか？」
D「もちろん、たたないよ。俺が彼らよりもずっとずっと知識があるのは当然じゃないか。そんなこと、いちいち目くじら立てるほど、ぼくは小物じゃないよ」
S「うわ、金持ちけんかせず的な対応だあ」
D「研修医が自分と比肩できる能力がなきゃダメだ、みたいな幻想を持つから腹が立つんだよ。俺と研修医では格が違いすぎて、比較しようなんて気すらおきないよ。そもそも、研修医というのは知識も技術も足りないから、「研修医」なんだ。知識も技術も十分にあったら、研修なんてやる必要ないじゃないか。研修医がやらかした医療過誤で「研修医が未熟なために起きた事故」と個人を断罪するのは間違ってる。研修医が未熟なのは「前提」だからだ。その未熟な研修医が勝手なことをやらせるシステムの問題と捉えるべきなんだ」
S「まあ、先生のおっしゃることは正論ですけどね。学生のときにチュートリアルも、ベッドサイド実習もやってるわけだから、もう少し「使えるやつ」になっとくべきだと思いますよ」
D「バカだなあ。医学部でやってるチュートリアルなんてたいていは「診断当てゲーム」に過ぎない。PBL（problem based learning）ていうじゃないか。あれは本来は、「問題を土台にした学習」なんだけど、日本では「問題解決型学習」と勘違いされてるんだよ。大量の情報をググって診断当てるだけだから、現場で使えるわけがない。ベッドサイド（BSL)もたいていは見学と授業、自科のリクルートとあま～いレポートで終わり。実習期間も１週間程度と短すぎて、とてもじゃないが臨床力なんてつくわけはない。BSL期間中は授業なんてやらず、最低４週間は同じ科でガンガン実習し、患者と過ごし、たくさんの技術を覚えなきゃ意味がない」
S「アメリカの医学生なんか、そうですよね」
D「北米だけじゃない。俺が知っている限り、アジアでもヨーロッパでも南米でも医学生はもっともっと優秀で、日本の医学生が一番甘やかされてるよ」
S「でも、先生は研修医は無能でもかまわないって言ってるじゃないですか。矛盾してませんか？」
D「大人というのは矛盾した存在なんだよ」
S「ぐぐっ、なんかごまかされたような」
D「医学生教育はもっともっとよくなるべきで、医者の免許をとるころにはある程度「使える」やつになっておくべきだ。それについてはS先生に異論はない。しかし、それとは別に、指導医は研修医の知識がないことを根拠に叱責してはいかんと俺は思う。その根拠をこれから説明する」
S「？？」

第9回「知識のなさを怒ってはいけない」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導8

D「S先生、君はさっきMRと呼び捨てしたな」
S「はっ！そう言えば、D先生は「MRさん」とさん付けしてましたね」
D「そうだ。君は無料で薬の情報提供をしてもらい、あまつさえ高級料亭のお弁当までただで提供してもらいながら、「MR」と担当者を呼び捨てにしているだろう。実に無礼だとは思わないかい」
S「いや、それは、、、みんなそう言っているし、、、」
D「みんながそう言っているなら、そうするのか？じゃあ、みんなが赤信号で横断歩道を渡ってたら、君も渡るのか？君の主体性や判断力はどこに行ったんだ？」
S「そんな、昭和の世代じゃないと理解できない例え話をしなくても、、、、」
D「君たちは賢しらに言うんだよ。医者と製薬業界はパートナーで、いっしょに仲良くやっていかないと医療はよくならないと。確かに、薬は医療において必須だし、製薬メーカーなしの医療はなりたたない。だったら、なんで向こうは「S先生」と先生付で、こっちは「MR」と呼び捨てなんだ？向こうは敬語で、こっちはタメ口なんだ？なにがパートナーだ、単なる上下関係、接待するものとされるものの関係にすぎないじゃないか！」
S「まあ、言われてみれば、、、、」
D「そういうのを学生も研修医もよく見ているんだよ。最初は彼らもMRさんに敬語を使っているけど、３年目くらいになると自分より年上のMRさんを捕まえてタメ口をきくようになる。みんな、君たちの不遜な態度を観察して真似してるんだよ。みっともないったらありゃしないじゃないか」
S「うう、おっしゃるとおりです。すみませんでしたあ」
D「だから、俺は学生や研修医に製薬業界の説明会には参加を禁止している。俺自身、そういうものには参加しない。もちろん、スペシフィックな薬の情報は必要なことがあるから、人間関係そのものを遮断しているわけではない。ある薬と特定の副作用情報なんかを問い合わせることはある。こないだもそれが縁で、これまで知られていなかった薬の副作用を症例報告したくらいだ。でも、そのときもちゃんと「さん付け」で敬語だよ。パートナーと言うからには、そうすべきじゃないだろうか？」
S「はい、心から反省しました。もうMRさんには敬語を使います」
D「繰り返すが、医者と製薬業界はパートナーだ。ときに、サッカー選手とレフリーも一種のパートナーだよな。選手がレフリーに敬意を払わないと試合は壊れる。レフリーが選手に敬意を払わないと、これも試合は壊れる。両者がお互いの専門性を活かし、協力しあってはじめて試合は面白くなる」
S「はい」
D「しかしだ、選手がレフリーを食事に誘い、飲食代を肩代わりしたり、ましてや金品を渡したらどうなる？それを我々は「八百長」というんじゃないのか？」
S「そうですね」
D「パートナーであるということと、接待を受けてもOKかどうかは、別問題だ。だから利益相反は問題になるんだ。瓜田に履を納れずという。襟を正し、公明正大な態度を示すことこそ、学生や研修医への教育になるんだ」
S「D先生、おっしゃるとおりです！感動しました！」
A「D先生、御用があるということで参りました」
D「おお、チーフレジデントのA先生じゃないか。いやいやいや、今回新しい研修医向けの教科書を書いたもんだからね。君たち研修医諸君に特別に無料で提供してあげよう」
A「うわ、読みたかったんです。医学書高いし。先生、ありがとうございます」
D「いやいや、どってことないよ。ところで、もうすぐベスト指導医賞の投票があるよね。チーフの君の意向というのもやはり重要だとぼくは思っているんだけどねえ。うん、魚心あれば水心なんだよおおお」
S「D先生、さっきの感動、消え去りました」

第8回「製薬メーカーとの「おつきあい」は反教育的」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。