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まちがいを認めた方が信用される

間違っていたときは、さっさと認めて謝罪するのが有効。リスコミでは常識中の常識、初歩中の初歩です。

しかし、これができないのが厚労省です。どうしたって、できない。これは本当に不思議。たまーに例外がいることはありますが。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090907-00000001-cbn-soci

報道が正しければ、と言う前提ですが、これはずいぶんまずい対応です。

感染症法に基づいて患者を強制的に入院させること▽新型インフルの患者数を把握すること—の2点を指摘し、「症例定義は決めざるを得なかった

この2点がそもそも矛盾していることにどうして気がつかなかったのでしょう。なるほど、患者に「強制入院を強いたりしている」限り、広い診断基準を設けたら入院患者であふれかえって大変なことになるでしょう。しかし、そうすると正しい患者数の把握は不可能になります。もともと両者の併存は無理な相談だったのですね。

発熱外来については、行動計画上は鳥インフルエンザ(H5N1)を念頭に置いていることを認めた上で

とありますが、昨年12月にすでに僕たちは、「そもそもその前提でいいの？」とパブコメで突っ込みを入れていました。

http://georgebest1969.cocolog-nifty.com/blog/2008/12/post-8f6e.html

僕らの意見が取り入れられなくてすねているわけではありません。ただ、パブコメとかやっておきながら、どうして間違える構造に陥ってしまったのか、、、、そこにはとても興味があります。

いずれにしても、前提そのものが間違っているのですから、やはりとりあえず謝っておけばよいのに、と僕は思ってしまうのでした。

新型インフルエンザ広報

広報が足りない、と思っていたら、内閣府の情報です。

http://nettv.gov-online.go.jp/prg/prg2724.html

内容はよくできていると思いますが、ちょっとお利口さん用で、メッセージ性は弱いかもしれません。ちょっと詰め込み過ぎで、長過ぎるメッセージは伝わりにくい。短いバージョンもあるとよいですね。

あと、インターネットが使えないとだめなので、普通のテレビも重要でしょう。地デジよりこっちのほうがお金かけがいあると思いますが、、、

メッセージ伝達は、やはりアメリカの方が遥かに上手、、、、

http://www.flu.gov/psa/index.html#elmo

耐性季節性インフルとタミフル、リレンザ 統計的有意差、臨床的な｢差」

日経メディカルオンラインを見ていたら、新潟大学の齋藤玲子先生たちが、「季節性インフルエンザの」H1N1について興味深いデータを示されています。例のタミフル耐性のソ連型のことです。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/pandemic/topics/200909/512119.html

タミフル耐性インフルエンザに対しては、タミフルと無治療群では解熱の程度に全く差はでなかったようです。リレンザはこれに対して解熱していて、統計的にも有意差が出ている、、、と。

ただ、この図を見ていると、例えば3病日目の最高体温がタミフルあるいは無治療で37.3度位なのに対して、リレンザは37.0度くらいです。

統計的には有意差はありますが、臨床的にはほとんど差がないんじゃないの？と僕は思いました。結局、季節性インフルエンザはたいていの場合、何をやっても治ってしまうのでした。タミフルを飲むとすぐに熱が下がってしまう、とよく言われますが、タミフルを飲まなくてもすぐ熱は下がってしまうのがインフルエンザという病気なのでした。

新型インフルエンザに対してタミフルをどう使うか。いろいろな人からいろいろな見解が出されています。しかし、僕らは全然臨床データを持っていません。臨床データなしにものを言い切ってしまうのはとても危険です。これはワクチンも同様ですが。分からないことは分からない、と

県の会議は終わり

さっき兵庫県の検証委員会が終わりました。これから委員長が記者会見です。

全国に先駆けて今回の検証と県（そして国）への要望を出します。不備があれば、我々の責任でもあります。公表されるはずですので、そのときは是非読んでいただいて、忌憚ないご意見・ご批判をいただけると嬉しいです。国もぜひ今回の一連の行動をさらっと流さないで、検証、反省、改善して欲しいです。

昨日は大阪府庁でお話しし、知事にも面会できました。ご多忙の中、いろいろご説明できて良かったです。来週は国の集まりです。

ふと気がつくと、オバマ大統領の声明が載っていました。相変わらず上手ですね。

http://www.whitehouse.gov/the_press_office/Remarks-by-the-President-on-2009-H1N1-National-Preparedness-and-Response/

その通り、だから余計に、、、、

その通り、だから余計に腹が立ち

という川柳があります。人間、本当のことを指摘されるのが一番むかつくものなのです。

さて、村重直子さんは10年以上の古い知己ですが、最近厚労省で大活躍をされています。彼女のような知性とヴィジョン、そして勇気を持った人間が霞ヶ関にいること事態が奇跡的ですし、日本にとってもよいことなのだと思います。外国の事情に詳しいのも強みです。例えば、このような見解も示しています。

http://medg.jp/mt/2009/01/-vol-4.html

さて、未確認情報ですが、彼女の動きを｢いやらしく」阻害する動きが厚労省で出ていると聞きました。事実としたら、なんとも情けない話です。こういうネガティブなエネルギーが出てしまうのは、なんともつまらない。

http://www.kimuramoriyo.com/41/post_3.html

村重さんの指摘が事実であるならば、例え愉快な内容ではないとしても貴重なフィードバックとしてありがたく拝聴すべきです。それが自身の成長を助けてくれるからです。厚労省の一番いけないところは、反省しないこと、成長しないことです。いつも同じサイクルでしか、同じ価値観でしか回せていないのです。苦言は成長の糧として、喜んで耳に入れた方がよい。そして、もし事実でないなら、正々堂々反論すればよろしい。

ねちねちと裏で嫌がらせをするなんて、男だったらそんなみっともないことをするべきではない。自分自身を貶め、自分の価値を下げるだけです。もちろん、女だってそうですが。

なかなか便利、、、

感染症情報センターから以下のものがでています。とてもバランスのとれた良い内容で、簡潔明瞭、分かりやすいと思います。願わくば、著者名を出して欲しかったのと、もっと大々的に広報して欲しかった（欲しい）です。

9月2日 IDSC：パンデミック(H1N1)2009の臨床像(09/9/1)
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/case0902.html

9月2日 IDSC：新型インフルエンザの診断ガイダンス(09/9/1)
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/diagnosis0902.html

9月2日 IDSC：新型インフルエンザの治療(09/9/1)
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/treatment0902.html

新型インフルワクチンについて

　KURIVOWS II (Kobe University RIsk communication
on Influenza Virus Outbreak Work Shop Act. II)、リスクコミュニケーションWSは無事終了しました。参加者の皆様、ご苦労様でした。関係者の皆様、ありがとうございます。

　さて、終わったその足で飛行機で東京に向かい、桝添大臣の会議に出てきました。メディアも入っていたので、発言は公のものです。申し上げた内容の「草稿」は以下の通り。実際にはもっとやんわりした内容でしたが、まあこれで呼ばれるのも最後（かもしれない）かと思い、言うべきことは全部申し上げておきました。会場には、｢難病のこども支援全国ネットワーク」の小林理事、北大産婦人科の水上教授、小児科学会の横田会長、薬害関連の方からネットワーク｢医療と人権」の花井理事がおいでになっており、あとはいつもの畠山先生、森兼先生でした（森澤先生は本日欠席）。ご発言はいずれも興味深いものばかりで、他領域のmultidisciplinary meetingの重要性があらためて認識できました。

　桝添大臣からは感染症法、予防接種法の改正を含んだ根本的な感染症行政のみなおし、という力強いお言葉をいただきました。うまくいくといいですが。でも、従来型の空理空論の委員会に比べると、ずいぶん現場の声は届けられたと思います。

　今は新幹線で帰途についています。原稿仕事や明日以降のプレゼン準備と平行して内田樹さんの｢女は何を欲望するか」（これはタイトルからは想像もできない重厚な名著）と、浜松町で衝動買いしたヘミングウェイの｢日はまた昇る」を同時読みしています。ヘミングウェイは久しぶり。翻訳もよいです。

　電話がかかってきて、明日はまた別の緊急の会議。その後西宮医師会に新型インフルの講演。平日は講演しないのですが、「あの」伊賀先生のご依頼なので、二つ返事で行くことにしました。医師会とのセッションはできるだけ大事にしたいですし。土曜日は広島（これも溝岡先生のご依頼）、日曜日は化療学会のセミナーで東京です。化療学会の催しで岩田がしゃべるんですから、世の中どんどん動いているんでしょう。

新型インフルエンザワクチンのありかたについて

　ワクチンの効果、副作用、もたらすアウトカムについては不明確なことが多いので、この部分で何百万遍議論しても仕方がないでしょう。例えば、厚労省は必要なワクチン数を5300万としていますが、何を根拠に5300万かもよく分かりません。英国では、全国民にワクチンを提供することを目標にしているのです。このような議論がかたまらないまま、どうして必要数が決められるというのでしょう。

　小児、妊婦、透析患者、医療従事者、高齢者、だれにプライオリティーを置くかどうかは、不明確な部分が多いです。科学的なデータを欠いている以上、明確な科学的な正解を模索するより、より納得しやすいコンセンサスを得ていく他はないと思います。集団感染を防ぐのか、個々を守るのか、この両者はオーバーラップしますから完全に分断できるものではありません。いずれにしても、副作用やコストのリスクを凌駕するものかどうかは、分からないと言うより他はないのです。

　いずれにしても予防接種の対象になった方はリスクを背負うわけですから、これを任意接種にすべきでしょう。ただし、ワクチンは無料にすべきで、そうでなければ接種が普及しません。任意接種が自費、定期接種が無料というのは日本だけのローカルルールです。我々の常識が未来永劫の真理、としばしば厚労省は決めつけたがりますが、もっと自分の常識には疑いを持つべきです。10年くらい前、｢日本の医者は足りない」とある厚労官僚に申し上げたのですが、｢おまえは非常識だ、医者は余っているに決まっている」と俺だけが真理を分かっていると言わんばかりにあざ笑われたことがあります。その言葉が何をもたらしたかは、皆さんご存じの通りです。ワクチン行政については、まだまだ日本だけでしか通用しない常識が我々を縛っています。その点に自覚的であるべきです。

　ワクチンの運用には広報が必要です。厚労省は新型インフル対策に広報のお金を全然使っていません。ワクチンをたくさん買うのも大事ですが、その情報を積極的に提供するのはもっと大事です。どのくらい効き、どのくらい効かないのか、どこが分かっていて何が分かっていないのか、副作用の懸念はどのくらいで、それはどう凌駕されるのか、国民は何も知らないままに誰が接種するかを議論されているのです。我々の多くは何年に地デジになるのか知っていますが、新型インフルワクチンがどのくらい効いて何ほどのものなのか、だれもメディアから情報提供を受けていません。情報提供は自己決定、自己責任の大前提だというのに、です。

　ワクチン運用の縛りはまだあります。ひとつは同時接種の問題です。季節性インフルエンザなど他のワクチンとの同時接種ができなければ、医療現場はさらに枯渇し、また接種者は何度も病院に行かねばならない不都合を被らねばなりません。ここを明言する必要があります。

　新型インフルエンザワクチンだけを議論して、このワクチンの運用は遂行できません。例えば、肺炎球菌ワクチンをもっと普及しなければなりません。私は新型インフルワクチンについては高齢者はプライオリティー的には低めになると思います。しかし、高齢者は無視してよいわけではありません。国の温かいまなざしで、高齢者に意味のある医療をしっかり提供してあげる、肺炎入院を減らし、新型インフル治療のためのベッドを確保する。こうした、よい意味でのトレードオフを提供すればよいでしょう。先日、結核感染症課の課長が日本の肺炎球菌ワクチンは副作用が多く、と不適切な発言をしたそうです。日本のワクチンは外国のものと変わりなく、また、現場では安全に運用されていますのにです。不勉強なままでこのような適当な発言をされては困ります。

　新型インフルエンザの問題は我々にとって厄災ですが、遅れている我が国の感染症事情をつまびらかにする点では意味のあることでした。日本のワクチン行政の質は低いです。でも、今だめなことが愚かなのではありません。今だめなことを認識できず、自己正当化、無謬性の主張に終始してしまう態度こそが、本当に愚かなのです。私は日本の行政がそこまで愚かでないことを信じたいと思います。

2009年8月26日　岩田健太郎　神戸大学

1羽のツバメで

Una golondrina no hace verano.

スペイン語のことわざで、1羽のツバメは夏を作らない、というのが直訳。1羽ツバメを見たからと行って、暖かい季節になったとは限らない。まだ寒さが戻ってくるかもしれないから、たくさんのツバメを見るまでは早合点しないように、という意味だそうです。

一事例、あるいは少数の事例で物事を決めつけてはいけない、という教訓ですね。一時が万事、という日本語とは逆の表現ですが、日本語にも似たようなの、あったかなあ。3度目の正直も違うし、、、よく分からないです。

でも、とてもよいことわざだと思います。

今あるリソースを最大限に、肺炎球菌ワクチンを考える。

　

既存のワクチンを最大限に活用することが肝心です。効くと分かっているワクチンが全然接種されていない状態で、臨床試験すらまだ不十分な新型のワクチン（だけ）にすがってはいけないからです。

　季節性インフルエンザワクチンの重要性についてはけっこう議論されていますが、圧倒的に足りないのが肺炎球菌ワクチンです。６５歳以上のすべての方、および免疫抑制、基礎疾患のある方に推奨されているワクチンで５年に１回打ちます。米国では６５歳以上の住民の７０％近くがすでに肺炎球菌ワクチンを接種しています。先日視察した香港では、６５歳以上の住民すべて肺炎球菌ワクチン無料で夏の間に積極的に接種していました。香港はＳＡＲＳ以来感染症対策にはかなり力を入れていて、日本よりもずっと進んでいます。

　ところが、日本では６５歳以上の５％弱しか接種しておりません。接種対象で未接種の方が何千万人といるのです。任意接種で自己負担なのに加え、再接種が「禁忌」という奇妙な添付文書があるためです（このような添付文書の記載があるのは世界で日本だけです）。

　我が国で肺炎球菌ワクチンを販売している萬有製薬によると、昨年１年間の肺炎球菌ワクチン接種数が２７万、今年がこれまで１５万で、年間６０万の接種予定だそうです。現在国内備蓄が４５万、米国のそれが２０００万なのを考えると彼我の意識の差は明らかです。

　新型インフルエンザは１０代の病気と喧伝されてきましたが、実際に死亡している人のほとんどは４０歳以上です。すでに国内でも透析患者、高齢者が死亡しました。基礎疾患のあるかれらこそ新型インフルのワクチン、そして既存のワクチンで守らなければなりません。日本透析医会、日本透析医学会のガイドラインにも透析患者に対する肺炎球菌ワクチンの接種が明文化されています。しかし、現在これは全額自費負担なのです。透析患者さんは肺炎球菌ワクチンを打ちましょう、というメディアからの推奨は（マスクや手洗いと異なり）聞いたことがありません。どうしてなのでしょう。

　また、冬に多い高齢者の肺炎入院を減らせば、その分ベッドが空きます。肺炎球菌ワクチンは実のところ、肺炎予防としてはあまりよいワクチンではありませんが、ＩＣＵ入院数などを減らすことができると言われています（Arch Intern Med. 2007 Oct 8;167(18):1938）。新型インフルエンザ対策として病床確保があり、兵庫県でもやれ病棟を建てるの病室を建てるのと言う議論がありますが、新しい箱を作っても医療者がいないので意味がありません。既存の病気を減らすのが、一番手っ取り早い「病床を作る」方法です。そして最大の病気の予防策は、予防接種なのは歴史が教えるところなのです。

　ぜひ、国のレベル（政治のレベル）で肺炎球菌ワクチン接種の広報、金銭的な助成、そして「再接種禁止」の添付文書の改訂を進めていただきたいと思います。再接種禁止はずいぶん前から僕たちも要望してきましたが、PMDAなどからの事務的な議論だといろいろ難癖をつけられ、時間がかかって仕方がありません。

休校再び

Eurosurveillanceには日本の休校についての言及があり、休校直後からR0が激減した。「だから」休校には意味がある、という主旨のものでした。なるほど、とそのときは思ったのですが、、、

その後、The Lancet Infectious Diseasesで、
「でも、休校しない年でも、やはり同じようなカーブでR0がさがった」
という図がでてきて、、、あれれ？

「なにかをやった」「なにかがおきた」の間に因果関係を入れるのは、本当に難しい。まだまだ未解決な問題は多いようです。