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明日は広島

９月６日に１９時１５分から広島YMCAで肺癌と感染症あたりをお話します。肺がん学術研究会なのだそうですが、がんについてズブの素人の僕がこういうところでお話するとすれば、どういうお話になるのか、ということですよね。
　例によって最後まで話す内容は練ることと、スライドは使わないのですが、話を練るのに用いた文献リストをここに紹介します。興味のある方はご活用ください。順不同です。

1.大曲貴夫ら. がん患者の感染症診療マニュアル. 南山堂; 2008.

　がん診療をするDr全てに読んでいただきたい好著。FNでも４割でフォーカスはわかる、という一言がもっとも印象的。

2.Rolston KVI, Bodey GP, Safdar A. Polymicrobial infection in patients with cancer: an underappreciated and underreported entity. Clin. Infect. Dis. 2007 Jul;45(2):228–33.

　がん患者ではpolymicrobial infectionが15％くらいあるので気をつけようね、という論文

3. Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Prophylaxis for Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005590.

　非HIV患者でもPCP予防は重要（な人もいる）というコクラン・レビュー

4. Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin. Proc. 2007 Sep;82(9):1052–9.

　同著者によるST合剤の使用基準に関する論文。STの重篤な副作用のリスクを上回る予防効果があれば、その使用は正当化されるんじゃないの？というとても賢い論文

5.西垣豊ら. 肺癌患者におけるニューモシスチス肺炎の臨床的検討. 肺癌. 2009;49(3):241–7.

　肺癌患者の4.4%でPCPを発症し、そのほとんどにはステロイドが投与されていました、という日本の文献。放射性肺臓炎治療目的、脳メタ治療目的が結構多いですね。半数以上は死亡

6. 大曲貴夫, 上田晃弘, 藤田崇宏, 岸田直樹, 荒岡秀樹, 相野田祐介. 免疫不全者の呼吸器感染症. 南山堂; 2011.

　この本は本当に勉強になります。今回はがん患者について、藤田先生の論文を参照しました。

7. Mori H, Ohno Y, Ito F, Endo J, Yanase K, Funaguchi N, et al. Polymerase Chain Reaction Positivity of Pneumocystis jirovecii During Primary Lung Cancer Treatment. Jpn. J. Clin. Oncol. 2010 Jan 7;40(7):658–62.

　肺癌患者はPCRでニューモシスチスがみつかりやすいよ、という論文。問題は、見つけてどうするか、、、だが。

8. 猪又峰彦. ゲフィチニブによる薬剤性肺障害との鑑別を要したニューモシスチス肺炎の1例. 日本胸部臨床. 2011 Sep;70(9):955–60.

　イレッサの副作用かと思っていたらPCPでした、という症例報告

9. Tamura A, Hebisawa A, Sagara Y, Suzuki J, Masuda K, Baba M, et al. [Pulmonary nontuberculous mycobacteriosis in patients with lung cancer]. Kekkaku. 2004 Jun;79(6):367–73.

　肺癌患者で肺非結核性抗酸菌感染11例の話

10. Bragg J, Pomeranz MK. Papulopustular drug eruption due to an epidermal growth factor receptor inhibitors, erlotinib and cetuximab. Dermatol. Online J. 2007;13(1):1.

　EGFR阻害薬を用いると膿痂疹のような薬疹が起こりえます、、、

11. Amitay-Laish I, David M, Stemmer SM. Staphylococcus coagulase-positive skin inflammation associated with epidermal growth factor receptor-targeted therapy: an early and a late phase of papulopustular eruptions. Oncologist. 2010;15(9):1002–8.

　で、ブドウ球菌の（二次？）感染も起きますよ。

12. Langhammer S, Koban R, Yue C, Ellerbrok H. Inhibition of poxvirus spreading by the anti-tumor drug Gefitinib (Iressa). Antiviral Res. 2011 Jan;89(1):64–70.

　イレッサにポックス・ウイルス阻害作用があるのでは、という論文。臨床的な意義は、さて。

13. Rafailidis PI, Kakisi OK, Vardakas K, Falagas ME. Infectious complications of monoclonal antibodies used in cancer therapy: a systematic review of the evidence from randomized controlled trials. Cancer. 2007 Jun;109(11):2182–9.

　分子標的薬（この場合はモノクロナル抗体）ではあまり感染症は増えないけれど、ハーセプチンには要注意、という論文。

14. DeRyke CA, Lodise TP Jr, Rybak MJ, McKinnon PS. Epidemiology, treatment, and outcomes of nosocomial bacteremic Staphylococcus aureus pneumonia. Chest. 2005 Sep;128(3):1414–22.

　院内細菌血症を伴う黄色ブドウ球菌肺炎のまとめ。死亡率高し（感染により40%)。

15. Ansari SR, Hanna H, Hachem R, Jiang Y, Rolston K, Raad I. Risk factors for infections with multidrug-resistant Stenotrophomonas maltophilia in patients with cancer. Cancer. 2007 Jun;109(12):2615–22.

　がん患者で、ステノ感染のリスクは、カルバペネム、キノロン、ICUケア

16. Fujita J, Yamadori I, Xu G, Hojo S, Negayama K, Miyawaki H, et al. Clinical features of Stenotrophomonas maltophilia pneumonia in immunocompromised patients. Respir Med. 1996 Jan;90(1):35–8.

　ステノ肺炎の臨床像をまとめた後ろ向き研究

17. Aisenberg G, Rolston KV, Dickey BF, Kontoyiannis DP, Raad II, Safdar A. Stenotrophomonas maltophilia pneumonia in cancer patients without traditional risk factors for infection, 1997-2004. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2007 Jan;26(1):13–20.

　がん患者とステノ感染。死亡率25％。非ICU患者でもリスクあり。

18. Ogata Y, Aoe K, Hiraki A, Murakami K, Kishino D, Chikamori K, et al. Is adenosine deaminase in pleural fluid a useful marker for differentiating tuberculosis from lung cancer or mesothelioma in Japan, a country with intermediate incidence of tuberculosis? Acta Med. Okayama. 2011 Aug;65(4):259–63.

　胸水ADAで結核はどのくらいわかる？日本でのデータで、陽性的中率、陰性的中率はそれぞれ69.7%, 93.6%。肺癌や中皮腫で偽陽性も。

19. Chen T-C, Lu P-L, Lin C-Y, Lin W-R, Chen Y-H. Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Infect. Dis. 2011 Mar;15(3):e211–216.

　キノロンで結核診断が遅れ、耐性も増える、、、のメタ分析

20. Jonsson JS, Sigurdsson JA, Kristinsson KG, Guthnadóttir M, Magnusson S. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? Scand J Prim Health Care. 1997 Sep;15(3):156–60.

　急性気管支炎（成人）の原因微生物の分析

21. Haque NZ, Zuniga LC, Peyrani P, Reyes K, Lamerato L, Moore CL, et al. Relationship of vancomycin minimum inhibitory concentration to mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus hospital-acquired, ventilator-associated, or health-care-associated pneumonia. Chest. 2010 Dec;138(6):1356–62.

　バンコマイシンのMICが上がるとMRSA肺炎の死亡率が、、

22. Jung YJ, Koh Y, Hong S-B, Chung JW, Ho Choi S, Kim NJ, et al. Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Crit. Care Med. 2010 Jan;38(1):175–80.

　MRSA肺炎にはバンコマイシンにリファンピシンを加えると60日後の死亡率低下、、、かも、というオープン・ラベルスタディー。

23. Krüger S, Ewig S, Giersdorf S, Hartmann O, Suttorp N, Welte T. Cardiovascular and inflammatory biomarkers to predict short- and long-term survival in community-acquired pneumonia: Results from the German Competence Network, CAPNETZ. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010 Dec;182(11):1426–34.

　市中肺炎の長期予後をどのくらい予測できるか。新しいバイオマーカーは予測能力高い。CRB-65もよい。PCT, CRPはまあまあ。

24. Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS, Morser J, Kobayashi H, Kobayashi T, et al. Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c1004.

　ニューモバックスは高齢者の肺炎球菌性肺炎を減らしますよ、というクラシックな日本発研究

25. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero J, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2010 Apr;36(4):612–20.

　CAPの併用薬はキノロンよりもマクロライドのほうが予後が良い。

26. Snijders D, Daniels JMA, de Graaff CS, van der Werf TS, Boersma WG. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010 May;181(9):975–82.

　CAPにステロイドは予後改善せず（ただし、入院期間短くするという論文もあり）

27. Wunderink RG, Waterer GW. Update in pulmonary infections 2010. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011 Jul;184(2):186–90.

　最近の呼吸器感染ネタをまとめたもの

28. Aagaard E, Gonzales R. Management of acute bronchitis in healthy adults. Infect. Dis. Clin. North Am. 2004 Dec;18(4):919–937; x.

　急性気管支炎についてよくまとまっている総説

29. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia: pathophysiology and host factors with focus on possible new approaches to management of lower respiratory tract infections. Infect. Dis. Clin. North Am. 2004 Dec;18(4):743–759, vii.

　CAPの病態についての基礎医学的な考察。サーファクタントやTLRなどについて、勉強になる

30. Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sadowski LS, Charles-Damte M, Wang Y. Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2002 May;359(9318):1648–54.

　気管支炎にアジスロマイシンは不要のRCT

31. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. The Lancet. 2004 Feb;363(9409):600–7.

　下気道感染にプロカルシトニンを用いると、抗菌薬使用は減る

32.　Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000245.

　急性気管支炎に対するコクランのレビュー

33. Kawai Y, Miyashita N, Yamaguchi T, Saitoh A, Kondoh E, Fujimoto H, et al. Clinical efficacy of macrolide antibiotics against genetically determined macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in paediatric patients. Respirology. 2012 Feb;17(2):354–62.

　マクロライド耐性マイコプラズマにはマクロライドが効かないこともある（ん？）。

34.　Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N. Engl. J. Med. 2012 May;366(20):1881–90.

　このスタディーの話はなんどかしました

35. Chartrand C, Leeflang MMG, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy of Rapid Influenza Diagnostic Tests: A Meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):500–11.

RIDTのメタ分析

36. Masuta K, Oba Y, Iwata K. Linezolid vs Vancomycin for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: Controversy continues. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America [Internet]. 2012 Mar [cited 2012 Apr 20]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22460960

　とりあえずリネゾリド使っとけ、でよいの？というレター

37. Schlossberg D. Acute tuberculosis. Infect. Dis. Clin. North Am. 2010 Mar;24(1):139–46.

　結核も急性発症しうる

38. Wang C, Cao B, Liu Q-Q, Zou Z-Q, Liang Z-A, Gu L, et al. Oseltamivir Compared With the Chinese Traditional Therapy Maxingshigan-Yinqiaosan in the Treatment of H1N1 Influenza: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine. 2011 Aug;155(4):217–25.

　麻杏甘石湯と銀翹散はタミフルと引き分け

39. Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE. Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant, including extended-spectrum β-lactamase producing, Enterobacteriaceae infections: a systematic review. The Lancet Infectious Diseases. 2010 Jan;10(1):43–50.

 　ホスミシンはESBLにいけるでしょうか、、、というレビュー。UTIにはいけるかも。

40.　Takesue Y, Nakajima K, Takahashi Y, Ichiki K, Ishihara M, Wada Y, et al. Clinical characteristics of vancomycin minimum inhibitory concentration of 2 μg/ml methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains isolated from patients with bacteremia. J. Infect. Chemother. 2011 Feb;17(1):52–7.
　
　バンコマイシンMICあがるとよくないです。

41. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, Moellering R, Craig W, Billeter M, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. American Journal of Health-System Pharmacy. 2009 Jan 1;66(1):82 –98.

　バンコマイシンTDMのガイドライン

42. Lee C-H, Su L-H, Tang Y-F, Liu J-W. Treatment of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae bacteraemia with carbapenems or flomoxef: a retrospective study and laboratory analysis of the isolates. J. Antimicrob. Chemother. 2006 Nov;58(5):1074–7.

　フルマリンもESBLにいけるかも

43. Iwata K, Kagawa H. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia: what does it add to? Am. J. Med. 2008 Dec;121(12):e7; author reply e9.

　CRP高くて予想できることは、CURB65で予測できる。

44. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am. J. Med. 2008 Mar;121(3):219–25.

 　CRPは予後予測に役に立つ、という論文

45. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2011 Feb;52(4):427 –431.

　がん患者のFNガイドライン

46. Geckler RW, Gremillion DH, McAllister CK, Ellenbogen C. Microscopic and bacteriological comparison of paired sputa and transtracheal aspirates. J. Clin. Microbiol. 1977 Oct;6(4):396–9.

　ゲックラー分類元論文

47. Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2004 Jul;39(2):165–9.

　肺炎球菌にグラム染色はわりといける

48. Iwata K. Gram staining by physicians: an invaluable practice still seen in East Asia. Clin. Infect. Dis. 2004 Dec;39(11):1742–3.

　沖縄中部はガラパゴスというグラム染色論

49. Leekha S, Terrell CL, Edson RS. General Principles of Antimicrobial Therapy. Mayo Clinic Proceedings. 2011 Feb;86(2):156 –167.

　メイヨークリニックにのった抗菌薬使用の原則

50. Iwata K, Doi A, Ohji G, Oka H, Oba Y, Takimoto K, et al. Effect of neutrophil elastase inhibitor (sivelestat sodium) in the treatment of acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS): a systematic review and meta-analysis. Intern. Med. 2010;49(22):2423–32.

　エラスポールはARDS治療に役に立ちません

51. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009 Jun;301(23):2445–52.

　エンドトキシン吸着は腹腔内感染の２８日後死亡率を減らす。ただし、その後どうなるかは、微妙。

MRSA感染症の治療ガイドラインとパブコメ

化療学会と感染症学会が合同でガイドラインを作成し、パブコメを募集しています。７日までです。どうでもいいけどこの２つの学会、一緒にしちゃえばいいのにね。

さて、以下は僕の提出したコメント。よかったらお読みください。

 

ガイドラインについてコメント申し上げます。エビデンスレベル、推奨レベルも明記してあり、全体的には妥当な内容だと考えます。以下、問題を感じた部分についてのみ言及させてください。
　なお、私のコメントの背景としては、例えば次の文献が参考になります。

日本臨床腫瘍学会「発熱性好中球減少症診療ガイドライン」２０１２
感染症診療ガイドライン総まとめ　総合医学社　２０１０

１．まず、ガイドライン作成プロセスを明示したほうが良いと思います。
２．作成委員の利益相反を公開すべきだと思います。
３．協力委員は製薬メーカー社員ですが、利益相反が問題になります。彼らがガイドライン作成上どの部分で「協力」しているのか明確にする必要があります。また、本文作成「そのもの」には関与していないことが重要です。
４．各抗菌薬の説明はあるのに、疫学や疾患については引用文献がないのはおかしいと思います。本文中すべての内容について、データの引用元を明示すべきです。
５．６ページの「人工呼吸器関連肺炎の場合、抗菌薬投与前の気管内採取痰を用いた培養結果で、MRSA が分離されても、菌数が少なく同時に、グラム染色で有意の貪食像の認められない場合には、抗 MRSA薬の中止を考慮する」は、いくらC-IIIとはいえ根拠をあまりにも欠いているため、削除したほうが良いと思います。
6. ７ページ。「血液培養からグラム陽性球菌が分離され、ブドウ球菌が疑われる際は、感受性結果が判明するまで、MRSA菌血症として治療する」も、文脈上、あきらかにコアグラーゼ陰性菌によるコンタミネーションと判断できることも多いので（例えば、尿路感染における１セットのグラム陽性菌検出時など）、文章としては適切とはいえません。
7. 同ページにおいて、MRSAのMICがまだアメリカほど高くない日本において、ダプトマイシンをバンコマイシンに優先して推奨するのはやや時期尚早ではないかと懸念します。アメリカではダプトマイシンがかなり多用されていると聞きます（個人からの情報なので妥当性は不明）。メタ分析でもバンコマイシンとダプトマイシンは優劣なく、今後懸念されるMICの上昇や新薬をスペアする意味でも、現段階の日本においてはバンコマイシンを優先させるべきかと存じます。心内膜炎についても同様です。
1.Kanafani Z, Boucher H, Fowler V, Cabell C, Hoen B, Miró JM, et al. Daptomycin compared to standard therapy for the treatment of native valve endocarditis. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2010 Oct;28(8):498–503.
2.Vardakas KZ, Mavros MN, Roussos N, Falagas ME. Meta-analysis of randomized controlled trials of vancomycin for the treatment of patients with gram-positive infections: focus on the study design. Mayo Clin. Proc. 2012 Apr;87(4):349–63.
3.Warren RE. Daptomycin in endocarditis and bacteraemia: a British perspective. J. Antimicrob. Chemother. 2008 Nov;62 Suppl 3:iii25–33.

 

 

 

 

神戸市でも診断困難、デング熱

この話は、根が深い。

デング熱はネッタイシマカやヒトスジシマカが媒介するフラビウイルスによる感染症である。（いわゆる）感染症法では４類に分類され、全例報告になっている。現在、日本国内での流行はないが、媒介蚊は存在するため、輸入例から流行する可能性はある。同様の問題は、西ナイル熱、チクングニヤ等でも同様だ。

しかし、日本というのはとても奇妙な国で、全例報告義務のある感染症の検査に保険適応がなかったり、コマーシャルベースで検査そのものが存在しなかったりする。検査できなければ確定診断できないのだから、これは実に変な話だ。本当にその感染症、診断したいんだろうか？それともそれは「たてまえ」の話で、実際にはどうでもよいのだろうか。どうも後者のように思われてならない。

デング熱の確定診断は通常血清学的に行われる。基本的な教科書にはもちろんそう書いてあるし、厚労省の診断基準にも感染症研究所情報センターのサイトにもそう書いてある。しかしながら、デング熱の検査には保険収載はなく、また自費による検査もコマーシャルラボでは提供していない。この問題は元厚労省医系技官だった高山先生が指摘している。

さて、では神戸大学病院でデング熱疑いの患者が来院すると（よくあることだ）、どうするかというと神戸市保健所に相談して行政検査をしてもらう。しかし、この行政検査、RT-PCR「しか」やっていないのである。

RT-PCRはデング熱において比較的歴史の浅い検査法である。全体の感度は悪くないが、発症してしばらく時間が経つと感度は低下する（Am J Trop Med Hyg. 1997;56(4):424.）。この検査「だけ」行なっていてはデング熱は見逃される。したがって、通常はイムノクロマトのようなスクリーニングをかけ、ELISAなどを行いながら、補助的なツールとして行うものだ。

しかし、神戸市ではイムノクロマト、ELISAは行われていない。それは、おかしいだろうと指摘すると、感染症研究所からRT-PCRだけ行うよう「決められている」と回答された。そんな決まりがあるのなら、書面のコピーを見せて欲しいと要求すると、それは口頭の指示なので書面はないという。口頭の回答など、法的にもその他の意味でも全然効力はないのだから、神戸市は自らの専門性と責任でもって独自の検査体制を置けばよい、と反論した。すると、「予算がない」という。さらに、全国の衛生研究所ではどこも同じでRT-PCRしかやっていない、という。

それは、間違いであった。僕はすぐに横浜市衛生研究所に問い合わせて確認したが、横浜市ではイムノクロマトもELISAもやっている。

神戸市保健所職員の虚偽の回答「そのもの」も問題だ。しかし、さらに問題なのは、横浜市にできて神戸市にできない行政検査が「金の都合」が根拠であるならば、他の自治体でも同様の理由で医学的な検査が金の都合というドロドロな事情にすり替えられていることを意味している。デング熱の報告は年間１００例程度だが、実際にはもっともっと事例があるのだろう。もちろん、見逃しの責任の多くは「疑いもしない」臨床医にある。しかし、たとえ臨床医が疑っても、神戸市クラスですらまっとうな検査は許されないのである。

では、このような脆弱な環境が支えている感染症法という法律はいったいなんのためにあるのだろう。全例報告が事実上不可能なデング熱を「全例把握する」と叫ぶのは、なぜなのだろう。もっといえば、仮に全例把握をすればそれがいったいなんになるというのだろう。感染症法には、把握の先の筋道がないのである。対策のないサーベイランスは専門家のエゴと好事と行政官の「仕事をやったフリ」でしかない。質の低いサーベイサンスは、真実から目を背けさせる意味で、むしろやらないほうがマシなサーベイランスである。

この問題には日本感染症界の脆弱たる要素がまだまだくっついている。感度が低い検査を【スクリーニング」として用いてしまう臨床医学への理解の低さ（インフルエンザでも同じことが起きている）。PCRなど遺伝子検査への過度な期待、幻想。これはPCR陰性という理由で結核を否定したりする態度にもつながっている。西ナイル熱におけるPCRの感度は低いが、感染症情報センターのHPすら、間違った記載がされている。これをぼくは指摘したら、「日本脳炎よりも感度は良い」といかにも非・臨床的な回答が返ってきた。もちろん、そういう問題ではないのである。

UpToDateの記載

Among a group of patients with WN fever, cases were identified with nucleic acid testing, serology, or a combined approach of these two methods in 45, 58, and 94 percent of cases, respectively [66]. This study suggests that nucleic acid amplification testing may complement serologic testing in patients with suspected WN fever, particularly if urgent diagnosis is required.

情報センターの記載

RT‐PCR 法によりウイルスRNAを検出する方法は検出感度が高く、特異性にも優れている。

このように、たくさんの問題がデング熱をめぐる問題にとりついている。これは一例に過ぎず、日本の感染症界はかくも学的に、行政的に、脆弱なのである。最近、日本の感染症界はすごい、的な夜郎自大なオピニオンを散見するが、まったくもって見当違いな妄言なのである。

 

 

IDATENサマーセミナー

今年のIDATENサマーセミナーは和歌山です。たいへんなホスピタリティーで準備をなさった皆さんの気合と真心を感じました。お世話になりました。感謝します。

ぼくは気管支炎と肺炎について話しました。新しいデータも入れて初ネタおろしでしたが、なかなか難しかったです。高野山大学で空海ご尊顔を背後にという霊的なプレッシャーもありましたし、、、IDATENセミナーの場合、ビギナーの皆さんとスレッカラシでものを斜めからしか見ることができなくなったプロたちが同居しているので、どうしても両者を満足させるアクロバティックなものを目指してしまいます。また精進します。

以下、レファレンスです。資料集は少し遊びがあるのですが、果たして何人気づいたことか。

咳、呼吸苦、気管支炎、肺炎について　On Cough, Dyspnea, Bronchitis, and Pneumonia. by Kentaro Iwata (C) 2012. All Rights Unreserved.
 
ポイント
・  咳は急性の咳と、慢性の咳に区別する
・  原因検索が大事。感染症が原因とは限らない。
・  上気道炎と気管支炎、気管支炎と肺炎を区別するよう努力する。ただし、結構難しい。
・  呼吸苦は患者の訴えで、その原因は低酸素血症と「それ以外」に分けて考える。呼吸数は必ず数えること
 
参考文献
 
症候学的アプローチ
 
1. Stern SD, Cifu AS, and Altkorn D.: Symptom to Diagnosis. An Evidence-Based Guide. 2nd ed. McGraw Hill Companies, Inc., New York, 2010
 
149ページ目からの第9章が咳や熱についてです。鑑別診断からのアプローチはこれを読めばだいたい理解できます。
 
2. JAMA evidence. The Rational Clinical Examination. Evidence-based clinical diagnosis. Ed. Simel DL, and Rennie D, McGraw Hill Companies, Inc., New York, 2009
 
527ページから市中肺炎のことがまとめてあります。ヤギ音がいいくらいで、あまりぱっとしません。Updateでは鼻汁-2点、咽頭痛-1点、盗汗1点、筋肉痛1点、いつも膿性痰1点、呼吸数25以上2点、体温37.8℃以上2点で、合計3点以上のときのLRが１４。ただし、−1点以下でもLRは0.22。鼻汁があっても肺炎は否定できません。
喘息がない、体温37.8℃以上、心拍数100以上、呼吸音低下、クラックル、すべてあっても肺炎の可能性は50%、、、、きびしいですね。

3. Henderson MC, Tierney LM, Smetana GW, The Patient History 2nd ed. McGraw Hill Companies, Inc., New York, 2012
 
231ページから、咳のレビューが載っています。その後、dyspnea。非常にわかりやすいです。
 
4. Orient JM. Sapira’s Art & Science of Bedside Diagnosis. 4th ed. Lippincott WW. 2009
 
現在、一所懸命翻訳してます。
 
5. 福井次夫、井部俊子監修　ベイツ診察法 9th ed. メディカル・サイエンス・インターナショナル2007
 
こっちのほうがむちゃ読みやすいのは事実。
 
6. Ikeda M, Matsunaga T, Irabu N, Yoshida S. Using vital signs to diagnose impaired consciousness: cross sectional observational study. BMJ. 2002 Oct;325(7368):800.
 
意識障害があって血圧が低いと頭の病気じゃない可能性が高い。感染症を考えよう。
 
急性気管支炎
 
7. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000245.
 
抗菌薬使うとちょっとよいが、副作用は多い。
 
8. Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sadowski LS, Charles-Damte M, Wang Y. Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2002 May;359(9318):1648–54.
 
アジスロマイシンはビタミンCくらいよく効く。
 
重症度分類（CAP）
 
9. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377 –382.
 
CURB-65を紹介した論文。
 
10. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997 Jan;336(4):243–50.
 
PSIを紹介した論文
 
11.Charles PGP, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2008 Aug;47(3):375–84.
 
SMART-COPを紹介した論文。正直、覚えられません。
 
CRP
 
12. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-Reactive Protein Is an Independent Predictor of Severity in Community-acquired Pneumonia. The American Journal of Medicine. 2008 Mar;121(3):219–25.
 
CAPの予後とCRPの高値は関係している、という論文。
 
13. Iwata K, Kagawa H. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia: what does it add to? Am. J. Med. 2008 Dec;121(12):e7; author reply e9.
 
それに対する、「CURB-65以上のものは出てないじゃん」という反論。
 
14. van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, Assendelft WJJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ. 2005 Jul 2;331(7507):26–26.
 
下気道感染診断におけるCRPの有用性をメタ分析。感度8-99%、特異度27-95%。よ～わかりません。
 
プロカルシトニン
 
15. Gilbert DN. Procalcitonin as a Biomarker in Respiratory Tract Infection. Clinical Infectious Diseases. 2011 Apr;52(Supplement 4):S346–S350.
 
プロカルシトニンってなあに？の概説。
 
16. Bouadma L, Luyt C-E, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010 Feb;375(9713):463–74.
 
17. Heyland DK, Johnson AP, Reynolds SC, Muscedere J. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: A systematic review and an economic evaluation*. Critical Care Medicine. 2011 Jul;39(7):1792–9.
 
いずれも、重症患者に使うと、抗菌薬使用が減るかもというスタディー。
 
18. Wu M-H, Lin C-C, Huang S-L, Shih H-M, Wang C-C, Lee C-C, et al. Can procalcitonin tests aid in identifying bacterial infections associated with influenza pneumonia? A systematic review and meta-analysis. Influenza and other respiratory viruses [Internet]. 2012 Jun [cited 2012 Jul 24]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672284
 
プロカルシトニンでインフルエンザ後の細菌感染症が見つけられるか？のメタ分析。感度、特異度共にイマイチです。
 
19. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. The Lancet. 2004 Feb;363(9409):600–7.
 
外来で呼吸器感染症で用いると抗菌薬使用量が激減。予後にかわりなし。逆に言えば、外来の呼吸器感染症は抗菌薬使用しなくても予後は良い（事が多い）。
 
グラム染色
 
20. Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2004 Jul;39(2):165–9.
 
肺炎球菌肺炎（血培陽性）では、抗菌薬暴露がなければ感度86％。
 
胸部レントゲン写真
 
21. Bruns AHW, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers J-WJ, Hak E, Hoepelman AIM. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2007 Oct;45(8):983–91.
 
肺炎治ってもしばらくは胸部陰影には異常が残る。CRPも高いよ。
 
マイコプラズマ肺炎
 
22. Yin Y-D, Zhao F, Ren L-L, Song S-F, Liu Y-M, Zhang J-Z, et al. Evaluation of the Japanese Respiratory Society guidelines for the identification of Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Respirology. 2012;no–no.
 
JRSの基準を使うと、わりとマイコプラズマは見つけられますよ、という論文。感度88.7%、特異度77.5%。
 
23. Zhang L, Zong Z-Y, Liu Y-B, Ye H, Lv X-J. PCR versus serology for diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection: a systematic review & meta-analysis. Indian J. Med. Res. 2011 Sep;134:270–80.
 
PCRはそんなに感度高くないかも、、というメタ分析。
 
24. Gotoh K, Nishimura N, Ohshima Y, Arakawa Y, Hosono H, Yamamoto Y, et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae by loop-mediated isothermal amplification (LAMP) assay and serology in pediatric community-acquired pneumonia. Journal of infection and chemotherapy: official journal of the Japan Society of Chemotherapy [Internet]. 2012 Feb [cited 2012 Jul 24]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22370920
 
LAMP法も感度は7割台でした。
 
25. 田中裕士, 林伸好, 大道光秀, 上村光弘, 成田光生, 高橋弘毅. マイコプラズマの検出・診断技術の新展開 ELISAキットを用いたマイコプラズマ感染症の診断　成人肺炎診断の落とし穴. 日本マイコプラズマ学会雑誌(1340-2382)35号 Page38-40(2008.05)
 
26. 成田光生. マイコプラズマ感染症診断におけるIgM抗体迅速検出法の有用性と限界. 感染症学雑誌(0387-5911)81巻2号 Page149-154(2007.03)
 
マイコプラズマIgM(イムノカード)は感度、特異度ともに問題。
 
27. Kawai Y, Miyashita N, Yamaguchi T, Saitoh A, Kondoh E, Fujimoto H, et al. Clinical efficacy of macrolide antibiotics against genetically determined macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in paediatric patients. Respirology. 2012 Feb;17(2):354–62.
 
 
マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎に、マクロライドは効きにくい。
 
抗菌薬
 
28. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb;330(7489):456.
 
29. Bartlett JG. Is activity against “atypical” pathogens necessary in the treatment protocols for community-acquired pneumonia? Issues with combination therapy. Clin. Infect. Dis. 2008 Dec;47 Suppl 3:S232–236.
 
非典型のカバーは必須？分かりにくいなあ、というのが現状。メタ分析でははっきりした差はでていない。
 
30. Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch. Intern. Med. 2001 Mar;161(6):848–50.
 
血培陽性の肺炎球菌肺炎でも、患者がよくなれば経口スイッチ可能。
 
31. Joung MK, Lee J-A, Moon S-Y, Cheong HS, Joo E-J, Ha Y-E, et al. Impact of de-escalation therapy on clinical outcomes for intensive care unit-acquired pneumonia. Crit Care. 2011 Mar;15(2):R79.
 
(CAPじゃないけど)ICU発症の肺炎でde-escalationしたほうが生命予後が良い、という後ろ向き研究。
 
32. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper JAD Jr, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N. Engl. J. Med. 2011 Aug;365(8):689–98.
 
アジスロマイシンを毎日飲むと、COPD急性増悪がちょっと減る。
 
33. Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N. Engl. J. Med. 2012 May;366(20):1881–90.
 
アジスロマイシン5日飲むと心血管系の死亡リスク増。
 
結核
 
34. Dooley KE, Golub J, Goes FS, Merz WG, Sterling TR. Empiric treatment of community-acquired pneumonia with fluoroquinolones, and delays in the treatment of tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 2002 Jun;34(12):1607–12.
 
肺炎と思ってキノロン使うと、結核診断遅れますよ。
 
35. Schlossberg D. Acute tuberculosis. Infect. Dis. Clin. North Am. 2010 Mar;24(1):139–46.
 
急性発症でも結構結核ですよというレビュー。
 
その他
 
36. Dexamethasone reduced length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia. Annals of Internal Medicine. 2011;155(6):JC3–06.
 
ステロイドでCAPの入院期間が短くなるかもなあ、という研究。
 
38. Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax. 2008 Sep;63(9):791–4.
 
小児の肺炎で理学療法は効かないなあ。
 
39. Brown N, Roberts C. Vitamin A for acute respiratory infection in developing countries: a meta-analysis. Acta Paediatr. 2004 Nov;93(11):1437–42.
 
ビタミンAは急性呼吸器感染には効かないなあ。
 
ガイドライン
 
40. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2007 Mar 1;44:S27–S72.
 
IDSA/ATSガイドライン。ちと古い。
 
41. 日本呼吸器学会成人市中肺炎ガイドライン　http://www.jrs.or.jp/home/modules/glsm/index.php?content_id=16
 
タダで全部見せてちょうだい。
 
42. British Thoracic Society CAPガイドライン
http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/pneumonia-guidelines.aspx#AdultCAP
 
わりとよくできている。
 
43. BTS 咳のガイドライン
http://www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/Cough-Guideline.aspx
 
これはよくできています。
 
予防
 
44. Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS, Morser J, Kobayashi H, Kobayashi T, et al. Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c1004.
 
肺炎球菌（23価）ワクチンは施設における肺炎球菌肺炎を減らす。
 
パール(元文献番号)
・  急性気管支炎では高熱はでにくい（インフルエンザが原因の場合を除く）(1)
・  市中肺炎(CAP)での発熱は81%に見られるが、高齢者だと53％にしか見られない(1)
・  聴診所見がなくても肺炎は除外できない(1)
・  ヤギ音は特異度が高い(1)。い～、があい～に聞こえます。実際聞くと感動しますよ。アメリカ医師のninty nineは誤解なのです(4,5)。
・  CAPの浸潤影は中葉、下葉で94%。上葉にあれば結核を疑え！(1)
・  肺炎球菌尿中抗原、感度50-80%、特異度90%。(1)
・  レジオネラ尿中抗原、感度70-90%、特異度99% (1)
・  鼻汁があっても咽頭痛があっても肺炎は否定できない（可能性は減るけど）(2)
・  急性意識障害、血圧低めの時は感染症を考えよう。特に高齢者。熱がなくても(6)
・  抗菌薬には殺菌効果もあるが、副作用もある。両者を見据えておくべき(33)。
・  基本的に、急性気管支炎には抗菌薬不要。
・  CURB-65(confusion, uremia BUN >20, respiratory rate>30/分、sBP<90mmHg, dBP<60mmHg, 65歳以上)で0点だと死亡率低く、すべて当てはまると死亡率>50% (9)
・  呼吸苦がある患者ではサチュレーションモニターだけでは不十分！血液ガスを！（1）
・  バイオマーカー（CRP、プロカルシトニン）は使っても良いが、すがってはだめ(12-19)
・  グラム染色は条件が整えば有用。その限界も知っておこう（20）
・  肺炎球菌による肺炎なら、基本的にペニシリンで治療
・  胸部レントゲン写真正常の肺炎は存在する。
・  レントゲン正常化するまで治療してはいけない(21)
・  60歳未満、基礎疾患なし、しつこい咳嗽、聴診所見と画像の乖離、喀痰や迅速検査で他の病原体を見つけない、白血球10000未満、、、４つ以上でマイコプラズマの可能性高まる、、(22)
・  化学性肺臓炎は、大量の誤嚥を伴う一過性の出来事。6割は自然治癒。ただし、1割程度でARDS化（１）
・  経鼻チューブで嚥下障害ある患者の誤嚥性肺炎は減る（54% vs 13%）(1)。
・  ACE inhibitorは肺炎を減らすかも（NNT 9-19）（１）
・  高齢者ではアマンタジンが肺炎を減らすかも（NNT 4.3）（１）
・  口腔ケア、ヘッドアップ。
・  10%のCAP患者では、最初のレントゲンが正常でも72時間で異常影が見つかるようになる（2）
・  これという咳止めは存在しない（43）。
・  咳は、原因探しをしよう(43)。

あと、Infect Dis Clinics North Americaの非定型肺炎の特集が大変参考になりました。集中して勉強したい方は、ぜひ。

 

HIV陽性者の視点で読み解く長期療養時代

患者さんに教えてもらったサイトです。冊子とかもたくさんあるみたいです。

明日はグラム染色カンファです。

検査技師さんのレベルが高いのが兵庫県の強みです。

第12回神戸グラム染色カンファレンス

 

日時：平成24年3月8日（木）　19:00～（21:00を目途に終わります）

場所：クラウンプラザ神戸9階　ローズマリー（神戸市中央区北野町1丁目　078-291-1121）

会費：500円

 

司会：神戸市立医療センター中央市民病院　総合診療科　西岡弘晶　先生

神戸大学医学部附属病院感染制御部　吉田弘之　先生

 

演題１：ALLで入院中の61歳女性に見られた主訴が発熱のみの1例

住友病院　感染制御部　林　三千雄　先生、同検査部　中井　依砂子　先生

 

演題２：発熱と下肢の痛みを主訴に救急搬送された85歳女性

県立尼崎病院　ER総合診療科　野中　優江　先生、同放射線・検査技術部　上霜　剛　先生

 

・会の進行として任意のグループ分けを行いテーブルディスカッション形式で進めていきたいと思います。

 

 

クリニカル・リーズニング・ラーニング届きました。

先週は忙しかった、、、ようやく一息ついた。今週も学生来ていて、がんばるぞ。

メディカル・サイエンス・インターナショナルから「クリニカル・リーズニング・ラーニング」が届いた。感慨ひとしお。この翻訳は楽しくもつらいものでした。ふーー。

須藤先生にもブログでコメントいただきました。ありがとうございます。よい本だから是非皆さん、読んでください。

 

追記。矢野晴美先生もブログで紹介くださいました。ありがとうございます！

 

HIV患者の手術の仕方

HIV陽性患者の胆摘なんですけど、どうやればよいですか？

外科の先生から質問が来ることがある。

いや、いつもおやりになっているやり方でどうぞ。

別に利き腕の逆の手でメスを握らねばならないとか、逆立ちをしなければならないとか、特殊なことは何一つ必要ない。一般的な外科医はオペの時マスクもしますし、手袋もされています。

神戸大学病院はありがたくて、HIV陽性を理由に診療を拒む医師や歯科医とか、手術を拒む外科医とか、採血を拒むナースなんかは皆無である。しかし、周辺を見渡すと、いまだにそういう医療機関をみることがある。ひどいときは、病院長が率先してそのような非科学的なことをいうことがある。

HIVというウイルスの治療にはかなりの知識を要するが、HIV患者のケアには何も特別なことは必要ない。いつものやり方、普段の患者に対するケアで十分である。普段のケアがちゃんとしてれば、、のはなしだけど。これは知識の問題だから、別にいいのだけど、それと知っていながらケアをなお拒む差別的な医療者に対しては、僕は怒りを感じざるをえない。そういう恥ずかしい態度は、もうやめようよ。

福島いわきに行きます（家庭医療サマーフォーラム）

年度内の仕事の依頼は基本お断りしているのですが、ご苦労なさっている福島の皆さんからのリクエストなので是非にとこちらからもお願いしました。個人的にはフラガールに興味津々ですが、そっちに食われてしまうリスク大です。フラガールと家庭医療を学ぶ？やはり腰つき（粘り腰）が大事ということでしょうか、、、

http://atsushii.blogspot.com/2011/07/in-2011.html

第2回：「家庭医療サマーフォーラム in 福島 2011＠いわき」

 復興のシンボル フラガールと家庭医療を学ぼう

開催日：2011年9月10日(土) ・11日(日)

開催地：かしま病院 コミュニティーホール（いわき市）

スペシャルゲスト　岩田健太郎先生  

（神戸大学大学院医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野教授）

イベント：フラ体験コーナーなど

対象者：家庭医療に興味のある医学生及び研修医・医師等

参加費(宿泊費・懇親会費込)：

学生：5,000円   初期研修医：10,000円   その他：12,000円

お問合せ先　福島県立医科大学 医学部 地域・家庭医療学講座
TEL／FAX：024-547-1516　　　内線2931
E-mail： [email protected] (担当：國分）

来週は島根

死のロード中です。来週は母校で話をします。近くの人は（そんな人どのくらいいるんだろ、、、）どうぞ。