今年のIDATENサマーセミナーは和歌山です。たいへんなホスピタリティーで準備をなさった皆さんの気合と真心を感じました。お世話になりました。感謝します。
ぼくは気管支炎と肺炎について話しました。新しいデータも入れて初ネタおろしでしたが、なかなか難しかったです。高野山大学で空海ご尊顔を背後にという霊的なプレッシャーもありましたし、、、IDATENセミナーの場合、ビギナーの皆さんとスレッカラシでものを斜めからしか見ることができなくなったプロたちが同居しているので、どうしても両者を満足させるアクロバティックなものを目指してしまいます。また精進します。
以下、レファレンスです。資料集は少し遊びがあるのですが、果たして何人気づいたことか。
咳、呼吸苦、気管支炎、肺炎について On Cough, Dyspnea, Bronchitis, and Pneumonia. by Kentaro Iwata (C) 2012. All Rights Unreserved.
ポイント
・ 咳は急性の咳と、慢性の咳に区別する
・ 原因検索が大事。感染症が原因とは限らない。
・ 上気道炎と気管支炎、気管支炎と肺炎を区別するよう努力する。ただし、結構難しい。
・ 呼吸苦は患者の訴えで、その原因は低酸素血症と「それ以外」に分けて考える。呼吸数は必ず数えること
参考文献
症候学的アプローチ
1. Stern SD, Cifu AS, and Altkorn D.: Symptom to Diagnosis. An Evidence-Based Guide. 2nd ed. McGraw Hill Companies, Inc., New York, 2010
149ページ目からの第9章が咳や熱についてです。鑑別診断からのアプローチはこれを読めばだいたい理解できます。
2. JAMA evidence. The Rational Clinical Examination. Evidence-based clinical diagnosis. Ed. Simel DL, and Rennie D, McGraw Hill Companies, Inc., New York, 2009
527ページから市中肺炎のことがまとめてあります。ヤギ音がいいくらいで、あまりぱっとしません。Updateでは鼻汁-2点、咽頭痛-1点、盗汗1点、筋肉痛1点、いつも膿性痰1点、呼吸数25以上2点、体温37.8℃以上2点で、合計3点以上のときのLRが１４。ただし、−1点以下でもLRは0.22。鼻汁があっても肺炎は否定できません。
喘息がない、体温37.8℃以上、心拍数100以上、呼吸音低下、クラックル、すべてあっても肺炎の可能性は50%、、、、きびしいですね。
3. Henderson MC, Tierney LM, Smetana GW, The Patient History 2nd ed. McGraw Hill Companies, Inc., New York, 2012
231ページから、咳のレビューが載っています。その後、dyspnea。非常にわかりやすいです。
4. Orient JM. Sapira’s Art & Science of Bedside Diagnosis. 4th ed. Lippincott WW. 2009
現在、一所懸命翻訳してます。
5. 福井次夫、井部俊子監修 ベイツ診察法 9th ed. メディカル・サイエンス・インターナショナル2007
こっちのほうがむちゃ読みやすいのは事実。
6. Ikeda M, Matsunaga T, Irabu N, Yoshida S. Using vital signs to diagnose impaired consciousness: cross sectional observational study. BMJ. 2002 Oct;325(7368):800.
意識障害があって血圧が低いと頭の病気じゃない可能性が高い。感染症を考えよう。
急性気管支炎
7. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000245.
抗菌薬使うとちょっとよいが、副作用は多い。
8. Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sadowski LS, Charles-Damte M, Wang Y. Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2002 May;359(9318):1648–54.
アジスロマイシンはビタミンCくらいよく効く。
重症度分類（CAP）
9. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377 –382.
CURB-65を紹介した論文。
10. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997 Jan;336(4):243–50.
PSIを紹介した論文
11.Charles PGP, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2008 Aug;47(3):375–84.
SMART-COPを紹介した論文。正直、覚えられません。
CRP
12. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-Reactive Protein Is an Independent Predictor of Severity in Community-acquired Pneumonia. The American Journal of Medicine. 2008 Mar;121(3):219–25.
CAPの予後とCRPの高値は関係している、という論文。
13. Iwata K, Kagawa H. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia: what does it add to? Am. J. Med. 2008 Dec;121(12):e7; author reply e9.
それに対する、「CURB-65以上のものは出てないじゃん」という反論。
14. van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, Assendelft WJJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ. 2005 Jul 2;331(7507):26–26.
下気道感染診断におけるCRPの有用性をメタ分析。感度8-99%、特異度27-95%。よ～わかりません。
プロカルシトニン
15. Gilbert DN. Procalcitonin as a Biomarker in Respiratory Tract Infection. Clinical Infectious Diseases. 2011 Apr;52(Supplement 4):S346–S350.
プロカルシトニンってなあに？の概説。
16. Bouadma L, Luyt C-E, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010 Feb;375(9713):463–74.
17. Heyland DK, Johnson AP, Reynolds SC, Muscedere J. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: A systematic review and an economic evaluation*. Critical Care Medicine. 2011 Jul;39(7):1792–9.
いずれも、重症患者に使うと、抗菌薬使用が減るかもというスタディー。
18. Wu M-H, Lin C-C, Huang S-L, Shih H-M, Wang C-C, Lee C-C, et al. Can procalcitonin tests aid in identifying bacterial infections associated with influenza pneumonia? A systematic review and meta-analysis. Influenza and other respiratory viruses [Internet]. 2012 Jun [cited 2012 Jul 24]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672284
プロカルシトニンでインフルエンザ後の細菌感染症が見つけられるか？のメタ分析。感度、特異度共にイマイチです。
19. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. The Lancet. 2004 Feb;363(9409):600–7.
外来で呼吸器感染症で用いると抗菌薬使用量が激減。予後にかわりなし。逆に言えば、外来の呼吸器感染症は抗菌薬使用しなくても予後は良い（事が多い）。
グラム染色
20. Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2004 Jul;39(2):165–9.
肺炎球菌肺炎（血培陽性）では、抗菌薬暴露がなければ感度86％。
胸部レントゲン写真
21. Bruns AHW, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers J-WJ, Hak E, Hoepelman AIM. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2007 Oct;45(8):983–91.
肺炎治ってもしばらくは胸部陰影には異常が残る。CRPも高いよ。
マイコプラズマ肺炎
22. Yin Y-D, Zhao F, Ren L-L, Song S-F, Liu Y-M, Zhang J-Z, et al. Evaluation of the Japanese Respiratory Society guidelines for the identification of Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Respirology. 2012;no–no.
JRSの基準を使うと、わりとマイコプラズマは見つけられますよ、という論文。感度88.7%、特異度77.5%。
23. Zhang L, Zong Z-Y, Liu Y-B, Ye H, Lv X-J. PCR versus serology for diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection: a systematic review & meta-analysis. Indian J. Med. Res. 2011 Sep;134:270–80.
PCRはそんなに感度高くないかも、、というメタ分析。
24. Gotoh K, Nishimura N, Ohshima Y, Arakawa Y, Hosono H, Yamamoto Y, et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae by loop-mediated isothermal amplification (LAMP) assay and serology in pediatric community-acquired pneumonia. Journal of infection and chemotherapy: official journal of the Japan Society of Chemotherapy [Internet]. 2012 Feb [cited 2012 Jul 24]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22370920
LAMP法も感度は7割台でした。
25. 田中裕士, 林伸好, 大道光秀, 上村光弘, 成田光生, 高橋弘毅. マイコプラズマの検出・診断技術の新展開 ELISAキットを用いたマイコプラズマ感染症の診断 成人肺炎診断の落とし穴. 日本マイコプラズマ学会雑誌(1340-2382)35号 Page38-40(2008.05)
26. 成田光生. マイコプラズマ感染症診断におけるIgM抗体迅速検出法の有用性と限界. 感染症学雑誌(0387-5911)81巻2号 Page149-154(2007.03)
マイコプラズマIgM(イムノカード)は感度、特異度ともに問題。
27. Kawai Y, Miyashita N, Yamaguchi T, Saitoh A, Kondoh E, Fujimoto H, et al. Clinical efficacy of macrolide antibiotics against genetically determined macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in paediatric patients. Respirology. 2012 Feb;17(2):354–62.
マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎に、マクロライドは効きにくい。
抗菌薬
28. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb;330(7489):456.
29. Bartlett JG. Is activity against “atypical” pathogens necessary in the treatment protocols for community-acquired pneumonia? Issues with combination therapy. Clin. Infect. Dis. 2008 Dec;47 Suppl 3:S232–236.
非典型のカバーは必須？分かりにくいなあ、というのが現状。メタ分析でははっきりした差はでていない。
30. Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch. Intern. Med. 2001 Mar;161(6):848–50.
血培陽性の肺炎球菌肺炎でも、患者がよくなれば経口スイッチ可能。
31. Joung MK, Lee J-A, Moon S-Y, Cheong HS, Joo E-J, Ha Y-E, et al. Impact of de-escalation therapy on clinical outcomes for intensive care unit-acquired pneumonia. Crit Care. 2011 Mar;15(2):R79.
(CAPじゃないけど)ICU発症の肺炎でde-escalationしたほうが生命予後が良い、という後ろ向き研究。
32. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper JAD Jr, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N. Engl. J. Med. 2011 Aug;365(8):689–98.
アジスロマイシンを毎日飲むと、COPD急性増悪がちょっと減る。
33. Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N. Engl. J. Med. 2012 May;366(20):1881–90.
アジスロマイシン5日飲むと心血管系の死亡リスク増。
結核
34. Dooley KE, Golub J, Goes FS, Merz WG, Sterling TR. Empiric treatment of community-acquired pneumonia with fluoroquinolones, and delays in the treatment of tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 2002 Jun;34(12):1607–12.
肺炎と思ってキノロン使うと、結核診断遅れますよ。
35. Schlossberg D. Acute tuberculosis. Infect. Dis. Clin. North Am. 2010 Mar;24(1):139–46.
急性発症でも結構結核ですよというレビュー。
その他
36. Dexamethasone reduced length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia. Annals of Internal Medicine. 2011;155(6):JC3–06.
ステロイドでCAPの入院期間が短くなるかもなあ、という研究。
38. Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax. 2008 Sep;63(9):791–4.
小児の肺炎で理学療法は効かないなあ。
39. Brown N, Roberts C. Vitamin A for acute respiratory infection in developing countries: a meta-analysis. Acta Paediatr. 2004 Nov;93(11):1437–42.
ビタミンAは急性呼吸器感染には効かないなあ。
ガイドライン
40. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2007 Mar 1;44:S27–S72.
IDSA/ATSガイドライン。ちと古い。
41. 日本呼吸器学会成人市中肺炎ガイドライン http://www.jrs.or.jp/home/modules/glsm/index.php?content_id=16
タダで全部見せてちょうだい。
42. British Thoracic Society CAPガイドライン
http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/pneumonia-guidelines.aspx#AdultCAP
わりとよくできている。
43. BTS 咳のガイドライン
http://www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/Cough-Guideline.aspx
これはよくできています。
予防
44. Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS, Morser J, Kobayashi H, Kobayashi T, et al. Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c1004.
肺炎球菌（23価）ワクチンは施設における肺炎球菌肺炎を減らす。
パール(元文献番号)
・ 急性気管支炎では高熱はでにくい（インフルエンザが原因の場合を除く）(1)
・ 市中肺炎(CAP)での発熱は81%に見られるが、高齢者だと53％にしか見られない(1)
・ 聴診所見がなくても肺炎は除外できない(1)
・ ヤギ音は特異度が高い(1)。い～、があい～に聞こえます。実際聞くと感動しますよ。アメリカ医師のninty nineは誤解なのです(4,5)。
・ CAPの浸潤影は中葉、下葉で94%。上葉にあれば結核を疑え！(1)
・ 肺炎球菌尿中抗原、感度50-80%、特異度90%。(1)
・ レジオネラ尿中抗原、感度70-90%、特異度99% (1)
・ 鼻汁があっても咽頭痛があっても肺炎は否定できない（可能性は減るけど）(2)
・ 急性意識障害、血圧低めの時は感染症を考えよう。特に高齢者。熱がなくても(6)
・ 抗菌薬には殺菌効果もあるが、副作用もある。両者を見据えておくべき(33)。
・ 基本的に、急性気管支炎には抗菌薬不要。
・ CURB-65(confusion, uremia BUN >20, respiratory rate>30/分、sBP<90mmHg, dBP<60mmHg, 65歳以上)で0点だと死亡率低く、すべて当てはまると死亡率>50% (9)
・ 呼吸苦がある患者ではサチュレーションモニターだけでは不十分！血液ガスを！（1）
・ バイオマーカー（CRP、プロカルシトニン）は使っても良いが、すがってはだめ(12-19)
・ グラム染色は条件が整えば有用。その限界も知っておこう（20）
・ 肺炎球菌による肺炎なら、基本的にペニシリンで治療
・ 胸部レントゲン写真正常の肺炎は存在する。
・ レントゲン正常化するまで治療してはいけない(21)
・ 60歳未満、基礎疾患なし、しつこい咳嗽、聴診所見と画像の乖離、喀痰や迅速検査で他の病原体を見つけない、白血球10000未満、、、４つ以上でマイコプラズマの可能性高まる、、(22)
・ 化学性肺臓炎は、大量の誤嚥を伴う一過性の出来事。6割は自然治癒。ただし、1割程度でARDS化（１）
・ 経鼻チューブで嚥下障害ある患者の誤嚥性肺炎は減る（54% vs 13%）(1)。
・ ACE inhibitorは肺炎を減らすかも（NNT 9-19）（１）
・ 高齢者ではアマンタジンが肺炎を減らすかも（NNT 4.3）（１）
・ 口腔ケア、ヘッドアップ。
・ 10%のCAP患者では、最初のレントゲンが正常でも72時間で異常影が見つかるようになる（2）
・ これという咳止めは存在しない（43）。
・ 咳は、原因探しをしよう(43)。
あと、Infect Dis Clinics North Americaの非定型肺炎の特集が大変参考になりました。集中して勉強したい方は、ぜひ。
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