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CRPは役に立つ？11

前にもちょっとネタになりましたが、2008年のAmerican Journal of Medicineには、市中肺炎の重症度とCRPの値が相関する、という論文が載っています。 Chalmers JD, Singanayagam A, and Hill AT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community acquired pneumonia. Am J Med 2008;121:219-225. 私は、かねがねCRPと市中肺炎の重症度とは相関しない、PSI(pneumonia severity index)にもCURB-65にもA-DROPにもそんなのは入っていない、と説明してきました。これを反証するデータだと思います。 まさにカール・ポパーのいうところの反証主義でして、一つでもある仮説を否定するデータを示せば、その仮説の真理性は失われるのでした。科学の常でありますし、そのように受け取り、飲み込むしかないように思います（これをまた反証するデータが出ない限り、ですが）。 ところが、この論文を良く読んでみると、実はCRPは予後に対する感度はPSIやCURB-65とどっこいどっこいなのですが、特異度はずっと低いことが分かりました。すなわち、臨床症状や既往歴から得られるPSIやCURBｰ65を無視し、CRPだけ見ていると患者を過大評価してしまう、ということです。余計な入院や広域抗菌薬の使用が徒に増えてしまうかもしれません。結局のところ、この論文は驚きを持って迎えたのですが、私の今のプラクティスそのものには変容をもたらすことは無いようです。多くのオリジナルな論文がそうであるように、です。 という内容のレターをAJMに投稿したらアクセプトされました。12月号掲載ですので内容は「今は」ここではご紹介できませんが（私も最近まで知りませんでしたが、ほとんどの外国の科学雑誌の論文は、「著者が」ウェブ上で公開することは著作権上問題ないのだそうです）、発表されたら読んでみてください。

CRPは役に立つ？12

「現代思想の冒険」（ちくま学芸文庫）において竹田青嗣は、人間は自分たちのある〈世界像〉を思い描き、その〈世界像〉の中で他者との関係性を結んでいく、という意味のことを（たぶん）書いています。「〈世界像〉の本質は、それが個人を〈社会〉に関係づけ、彼を社会的存在として生かしめるという点にある」のです。ところが、自分が抱えている〈世界像〉や価値観を我々は当然のものと見なし、それを問い直してみることなどありません。この本では、アーサー・ミラーの「セールスマンの死」というドラマのエピソードを紹介しています。そこでは、ある父親が商業的な成功こそが人間の価値である、という〈世界像〉を有しているのですが、これを無能なセールスマンである息子に押しつけようとします。父親がその価値観さえ捨ててしまえば家族たちは和解できるのですが、彼はそれをどうしても捨てようとしません。「彼の現実の存在と、彼の価値観が大きな確執を生じているのである」のであり、こういう事態に直面して、ある人の〈世界像〉が生きづらさをもたらすのです。 　前置きがやたら長くなりましたが、大学病院なんかにいると、CRP絶対依存の〈世界像〉が作られているなあ、と感じることが珍しくありません。そこでは、患者がよくなっているのにCRPが下がらない、どうしよう、と悩む医師がおり、患者はつらそうだけどとりあえずCRPは高くないしな、とほっと胸をなで下ろす医師がいます。おそらくは、それは何らかの過程において徐々にその医師の中で形成された〈世界像〉なのでしょう。この〈世界像〉は〈世界像〉故にそれを抱える医師たちは、それを当然のものとして受け入れ、疑おうともしません。そして、これに対立するような言説を耳にすると、彼らは苦痛を感じてしまうのでしょう。自分の生きている〈世界像〉そのものに疑いを持ったり否定するというのは、苦痛以外の何者でもないのですから。そして、私は最後の部分、自分の〈世界像〉の否定は苦痛である、という部分にとても共感し、同情するのです。全く見解が異なる人に対しても共感を抱けるというのはなかなかの驚きであります。 　CRPという〈世界像〉に支配された医師たちを救うのは、だから、批判でもデータの開陳でもありません。支援です。「しんどいとは思うけれど、僕も毎日患者を見に来ますから、勇気を持って抗生剤止めてみましょうか」という態度かと思います。そして、何ヶ月もあれこれの抗生剤付けにされていた患者のCRPが抗生剤を止めたが「故に」陰性化したとき、それを喜びとする、それをきっかけとするのが大事かな、と思います。新しい〈世界像〉がそこから見えてくるかもしれません。

CRPは役に立つ？10

以前、呼吸器学会の院内肺炎ガイドラインとＣＲＰの話をしました。これについて呼吸器学会に先日お送りした文書が以下のものです。御参考までに。 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会担当者様 平素より大変お世話になっております。この度は、成人院内肺炎診療ガイドライン作成・出版、おめでとうございます。日本の臨床現場で極めて頻度の高い院内肺炎ですが、明確な診療指針が提示されたのは幸いと存じます。また、ポケット版を無償で現場に配布されるというご判断については前回の市中肺炎ガイドライン同様、大変効果的かつ戦略的で、貴会がお示しになっている学術団体としての先取の姿勢と正義感を強く感じ入った次第に存じます。当院でも既に多くの医師がこのガイドラインを携えております。当院での肺炎診療の質が向上するきっかけになるものと強く期待しています。 その一方で、何点か気になった部分もございます。特に注目いたしましたのは今回の重症度分類です。特にCRPをピボットにしたアルゴリズムは世界でも例を見ないものかと思いますので、慎重にガイドラインを拝読いたしました。気がついた点を申し上げさせてください。 まず、CRPと肺炎の予後を示すに至った、バックグラウンドの論文（Watanabe et al. Internal Medicine 2008;47:245-を読んで気がついた点を申し上げます。 １．本スタディーは日本の院内肺炎の臨床像とファーストラインと銘打たれているカルバペネムの臨床効果を調べた前向き観察研究で、254の国内の病院が参加している。CRPと治療効果の関係はOdds ratioで示されているが、死亡率とCRPの関わりについては論文そのものは詳細に扱っておらず、ガイドラインに示された「診断時CRP別の予後」（表II-４）も掲載されていない。 ２．多施設観察研究であるが、院内肺炎の診断基準は曖昧で、施設によるばらつきがある可能性が残っている。特に、院内肺炎の診断基準の中に「CRPの上昇」が入っているが、それがどのように診断に寄与しているかは明記されていない。このため、施設によってはCRPの上昇がない、あるいは十分な上昇がない症例が除外されてしまっている可能性もあり、セレクションバイアスの土壌となっている。 ３．Methodsによれば、肺炎の治療は診断後「3日以内に行って」とされている。しかし、すでに院内肺炎の予後が適切な抗菌薬をできるだけ早く投与する、というコンセンサスが得られており、患者予後に抗菌薬投与開始の遅れが寄与している可能性がある。 ４．エンロールされた患者の95％ではCRPが計測されているが、呼吸数の計測は55.4%のケースでしか行われておらず（呼吸器学会の重症度分類に記載があるにもかかわらず）、PaO2に至っては34.9％しか計測されていなかった。 5．原因菌の同定基準が曖昧で、呼吸器検体でのMiller-JonesやGeckler分類の記載もなかった。同定された菌が本当に感染症の原因であったのかどうか妥当性の問題があり、施設間の再現性にも疑問が残るものであった。 6．ほとんどのケースで日本の保険診療上の抗菌薬投与量が用いられていた。pharmacokinetics/pharmacodynamicsの観点から言うと添付文書上の投与量が妥当であるかには疑問が残り、これが患者予後に影響を与えていた可能性がある。 ６．multiple logistic regression analysisで解析する際、A-DROPなどで示されている血圧などが変数に入っていない。他方、「脱水が-,±,+」という曖昧な変数もあり、これも施設間、研究者間でばらつきが生じる原因となる可能性がある。 　特に問題となるのは、本研究が多施設観察研究であり、多くのバイアスの入り込む余地があるという点です。特にA-DROPやその他の市中肺炎の重症度分類では採用されていた血圧、意識状態といった項目が分析項目に加えられておらず、重症度の判定妥当性に疑問を残します。事実、WatanabeらもDiscussionの中で重症度分類の妥当性については今後の研究を要する旨、きちんと議論しています。 　では、このようなバイアスがCRPと予後の関係に影響を与える可能性はあるでしょうか。私はあると考えます。 　多くのケースで呼吸数やPaO2を計測しておらず、血圧や意識状態が判定のパラメターになっていない場合、どういう仮説が生じるでしょうか。それは、診断の遅れだと私は思います。 　初診時にはCRPが上がっていないのに、数日たって初めてCRPが上昇し出す。臨床医であればしばしば観察する現象です。さて、観察研究におけるCRPが高かったという事象は何を意味するのでしょうか。本当にそれが予後決定因子だから高いのでしょうか。 　むしろ、「診断が遅れてしまい、他のパラメターでは肺炎を示していたのにCRPが上昇するまで見逃されていた院内肺炎」のケースが混入している可能性はないでしょうか。その場合、CRPの高かった肺炎のグループ（と思われたケース）は、実は単に診断・治療が遅れて進行してしまった肺炎であったというだけの話であった。そのような仮説は成り立たないでしょうか。もちろん、呼吸器学会の先生が最初からご覧になっているケースであればこのような因果の逆転は有ろうはずもないでしょうが、紹介されたケースであれば、充分あり得る話だと思います。 　もちろん、全てのケースがそうであったと主張するつもりはございません。しかし、多施設観察研究である以上、交絡因子の検証は極めて困難です。現段階で私の仮説を実証するわけではありませんが、逆に反証する確たる根拠にも乏しいように考えます。 　では、このガイドラインの普及でどのような問題が生じる可能性があるでしょう。「CRPが低い」という根拠で軽症と判断されてしまうリスクがあるかもしれません。特に現在の日本の診療現場ではまずCRPありき、という診療姿勢をおとりのドクターが少なくなく、呼吸数などの他のパラメターはなおざりにされているのが現状です。Watanabe et al. のスタディーもそれを証明しています。 　すでに申し上げましたように、CRPをアルゴリズムに入れて院内肺炎を層別化する、というのは国際的にも画期的なプランです。しかし、その根拠が １．たった一つのスタディーを根拠にしており、追試が存在しないこと。 ２．それが多施設の観察研究であり、方法論的には多くの問題を抱えていたこと ３．さらに、問題となるデータそのものは論文では議論されておらず、ガイドラインに掲載されていた部分はunpublished dataであること（すなわち、peer reviewがされていないこと） という点で問題です。現代の診療ガイドラインは必ずエビデンスレベルを明記するのが常識になってきていますが、今回の重症度分類のエビデンスレベルは(記載はありませんでしたが）高くはない、と判断するべきではないでしょうか。今回のデータはより厳密な条件下で再検証する必要があるように思います。 　もちろん、今回の学会ガイドラインははじめにCRPありき、という姿勢は取っていません。最初に患者の基礎疾患やバイタルサイン、年齢で階層化し、「重症かそうでないか」はCRPやレントゲン所見で判断していないアルゴリズムになっています。そこは高く評価できる部分だと思います。CRPが寄与するのはあくまで軽症か中等症か、という部分となりますから、方向性としては妥当なものだと感じました。 呼吸器学会会員でもない身分で、いろいろ出過ぎたことを申しまして大変申し訳ございません。今後も貴会の積極的な診療改革の姿勢と正しい感染症診療の普及に敬意をはらい、益々のご発展とご活躍を心からお祈り申し上げる次第でございます。ご多忙の折、お時間をおとりいただきありがとうございました。 岩田健太郎 神戸大学大学院医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野

CRPは役に立つ？9

手元にあるのは、日本呼吸器学会が発表した「成人院内肺炎診療ガイドライン」のポケット版です。呼吸器学会は数年前、市中肺炎のガイドラインを出版し、これはある意味IDSA・ATSのガイドラインよりも良くできていたと感じ入ったものです。今回もユーザーの立場に立って分かりやすい構成と明解な指針がまとめられている、ストラクチャーとしてはよいガイドラインだと思いました。 市中肺炎ガイドラインのキモは重症度分類（A-DROP)でした。今回のガイドラインでもキモとなっているのは重症度だと私は思います。 そこででてきたのがCRP。肺炎重症度を規定するのにCRPが重要で、それによって死亡率が異なる、というものでした。従来、CRPに関して死亡率と相関する(特に初診のCRP)というデータは存在しなかったため、これは驚きの結果です。例えば、CRPが初診時5mg/dl以下だと死亡率は14．6％ですが、25以上だと36.3％です。 この場合、交絡因子の存在は気にする必要はありません。我々はCRPの性で人が死ぬとは最初から思っていませんから。臨床現場でCRPの測定が役に立つかどうか、が重要で、例え交絡があったとしても見て役に立つのであれば、患者評価に役に立つのであればそれで充分なのです。 カール・ポパーのいうように、科学的言説とはたった一つの反証があれば充分なのであり、これは非常にインパクトの大きなデータといえましょう。私も今日からティーチングの仕方を根本的に変えなくてはいけないかもしれません。 もっとも、いままで存在しなかったデータがいきなりガイドラインに出てくるのですから解釈には慎重な対応が必要です。残念ながらポケット版には引用文献リストなどはなく、これは正式版を待たねばなりません。正式版の出版は今月中で価格は3000円とのことでした。ポケット版を配るお金があるのだから、できれば正式版もウェブ上で無料で公開してほしかったです(英訳も含めて）。私は、そろそろ日本発のガイドラインが世界で評価され、吟味される時代が来るべきだと思います。オランダの感染症ガイドラインは英訳されて一般公開されており、転載も自由というユーザーフレンドリーさです。呼吸器学会、もう一歩だ！ 正式版を手に入れたら、しっかり読み込んでもう一度この問題を一所懸命考えてみたいと思います。

CRPは役に立つ？8

CRPが役に立つ事例も紹介しておかねば、アンフェアというものでしょう。 Prognostic Value of Serial C-Reactive Protein Measurements in Left-Sided Native Valve Endocarditis Arch Intern Med. 2008;168(3):302-307 これによると、治療後1週間目のCRPが高いと予後が悪く、低いと予後がいい。予後設定に役に立つ、というものです。 でもよく読んでみると、治療開始時のCRPと2週間後のCRPは予後に関係ない、というデータもありました。毎日毎日CRPを測って一喜一憂してもだめだ、というのは変わりないようです。全ての事物は使い方次第。頭を使って賢く検査をしましょうね。

エンドトキシン測定の意義は？２

手元にあるのは、和光のエンドトキシンシングルテストワコーの添付文書です。これは、カブトガニの抽出物であるリムルス試薬を用いた比濁時間分析法を用いたエンドトキシンの定量試験です。 これによると、このキットはグラム陰性菌感染症群(定義記載なし）18例で平均270.40pg/mLと、健常人(14例）の平均0.20と比べると有意に高い値がでました。ただし、２SDの範囲は-1743.90から2284.4と非常に幅が広いです。感度はカットオフ値を5pg/mLにすると56％、特異度は99％です。もっとも、これは社内データなので注意が必要です。ほとんどの場合、検査の社内データは通常の論文で発表されるデータよりも良い値が出るからです（理由はいろいろあるでしょう）。 神戸大学病院では年間1482件のエンドトキシン検査を行っていました。これを止めれば(止めても臨床上困ることはほとんどないでしょう）400万円程度のコスト削減になります。ちなみに、CRPはなんと5万9000件も測っていました！！！ あなたはそれでも、エンドトキシンを測定しますか？

エンドトキシン測定の意義は？

エンドトキシンは、グラム陰性菌が作るlipopolysaccharidesの一部を測定しています。ここはCD14やLPS結合たんぱくと複合体を作り、敗血症などの体内反応のカスケードの出発点となります。個々の調節が治療に結びつくこともあります。例えば、多剤耐性菌に時々用いるpolymyxin Bはエンドトキシンのlipid Aと結合してその毒性を抑えるそうです（青木先生のレジデントマニュアル第二版より） というわけで、エンドトキシンそのものは感染症の領域においてきわめて重要な物質です。問題は、その測定が臨床的に意義があるか、です。 古来、エンドトキシンは感度・特異度が安定せず、炎症の度合いとも相関せず、バイオマーカーとしては有用ではないとされてきました。しかし、高感度エンドトキシンアッセイという全血を用いた検査は感度がよく、これは近年米国でも認可されています。そのため、グラム陰性菌の感染や敗血症に対するnegative predictive value,NPVが高いというデータが出ています。 Crit Care 2002;6:342- JID 2004;190:527- では、グラム陰性菌感染に対して、感度85．3％、特異度44%で、NPV98.6%　感染全体に対しては94.8%でした。ただし、患者予後とは相関せず、エンドトキシン値が高くても低くても臓器障害の程度やAPACHE IIレベルを予想はできませんでした。いずれにしても、陰性なら除外に有用であるかもしれないが、それ以外の何かがいえるわけではなさそうです。 さらに、この頁を読むと、日本におけるエンドトキシンの測定は欧米のものとは異なり、さらに偽陰性の問題もあるのだそうです。そうなってくると、エンドトキシン測定の意義はほとんど分からなくなってしまいます。国内での検査は2社がおこなっていますが、ここで分かります。 結局、これを測っても診断・治療に大きな影響は与えづらい、という気がしますが、皆さんはどう思いますか？280点のこの検査が、寄与するところはどの辺でしょう。 参考 Biomarkers of sepsis: clinically useful? Current Opinion in Critical Care 2005;11:473-

CRPは役に立つ？7

CRPについては、「感染症診療のエビデンス」で亀田総合病院の大路剛先生がまとめているので、そちらも紹介しましょう。 ・生後3日以内の新生児の熱。初期診断ではrule out, rule in にはあまり有用でない。48時間後の測定で陰性なら除外可能か ・1ヶ月から36ヶ月の小児・新生児では、重症感染症(菌血症、髄膜炎、尿路感染、肺炎、化膿性関節炎、骨髄炎)に対して、CRP>7mg/dlで感度・特異度は最良（71%, 91%）、＜5mg/dlにすると、LR0.087。除外に有用。 ・高次救急における意識障害患者の重症感染症除外には、CRPは役に立たない。 ・ICUレベルでCRPを毎朝測定すると感染症を予測できる。ただし、感染症の診断が培養検査のみで判定されており、方法論的には問題。Crit Care 2006;10:R63 ・CRPを根拠に下気道感染を診断するのは困難。BMJ 2005;331:26 ・血流感染患者に抗菌薬を測定し、4日目にCRPの下がりが悪ければ治療失敗例が多い。ただし、CRPを測ることによって患者の予後が改善する、というデータはない。 以上です。毎日のように使われるCRPですが、このように微妙な役割を果たし、微妙な役割「しか」果たしません。しかし、毎日の回診で、「昨日熱発したので、今朝のCRPをチェックしときます」的なコメントが平気で出されます。それよりベッドサイドにいった方がずっと有用なのに、もかかわらずです。最近経験したケースでは、 ・セラチアによる敗血症性ショック。CRPは上がらなかった。 ・化学性肺臓炎。CRPは上がった。 ・CRPが高い。抗菌薬を止めたら治った みたいな感じです。CRP医者を作るのには2ヶ月あれば充分、と聞いたことがあります。本当に、そう感じます。これをひっくり返すのは大変です。ドリンクホルダーがドリンクホルダーである、と理解してもらうのに、あと、どれくらいかかるでしょうか。 次回からは、また他の検査について、、、、

CRPは役に立つ？4

では、どんなときにCRPが役に立つか考えてみましょう。 CRPの上昇、下降は多くの急性感染症で、「ある条件を満たせば」その感染症がよくなっているか、そうでないかの指標になります。 それは、CRPが熱、血圧、意識状態、呼吸状態、あるいは患者の自覚症状や食欲などと連動しているときです。 ポイント ・急性感染症ではcrescendo or decrescendo。良くなるか悪くなるかのどちらかだけ。 ・多くの感染症では、（CRPも含めて）全てのパラメター同時に同じ方向に向いて動く。 　つまり、CRPが他のパラメターと一緒に動いているとき、そのCRPは患者の評価の役に立つ、ということです。逆に、他のパラメターがよくなっているのにCRPが上昇したままだったり、あるいは他のパラメターが悪いのにCRPがあがらないとき、CRPは臨床的には役に立ちません。 あれ？ 　そう、賢明な読者の皆さんはお気づきになったでしょう。「他のパラメターと連動しているときのみ」CRPが役に立つのなら、他のパラメターさえみておけば、CRPを測らなくても患者の評価は可能だ、ということです。そして、他のパラメターとCRPが連動していない場合は、CRPを測定しなければCRPの高低は予測できません。ところが、そういうときはCRPは臨床的に有用ではないのです。なんたるジレンマでしょう。 　したがって、CRPを測定しなくてもいいときにはCRPは臨床的な予測因子となり、CRPを測定しないとCRP値が予測できないときは、臨床的な予測因子とならない、ということです。え？よく分からない。簡単にいうと、患者を丁寧に診察していればCRPは測らなくていい、ということです。 　しかも、この原則には例外があります。例えば、臨床的に改善して、CRPが下がっていても（連動している）、抗菌薬を止めてはいけない場合もあります。例えば、感染性心内膜炎、骨髄炎、化膿性関節炎、膿瘍といった疾患です。こういった疾患は、場合によっては治療開始数日で患者の臨床症状は改善し、CRPも下がりますが、「決して」抗菌薬を止めてはいけません。 ポイント ・感染性心内膜炎、骨髄炎、化膿性関節炎、膿瘍などでは（たとえドレナージしていても）、CRPの低下をもって抗菌薬を中止してはいけない。 　CRPは炎症マーカーで、抗菌薬はばい菌を殺す薬です。抗炎症薬ではありません。炎症と殺菌は多くの急性感染症ではいっしょに動くパラメターですが、上記の疾患ではそうではありません。炎症が治まっても細菌は生きています。清潔な、本来であれば細菌が一匹もいてはいけない場所で、生きています。例え患者がよくなったように見えたとしても油断してはいけません。何週間、何ヶ月、時に1年以上たって、患者は再発してきます。そして、そのときには心臓の弁はぼろぼろになり、椎体はつぶれ、患者の生命予後、QOLはがた落ちになっていることがあります。医師の手落ちで、患者の予後を悪くすることは決して許されることではありません。私は、「CRPが下がった」という理由で黄色ブドウ球菌による心内膜炎、椎体炎、化膿性関節炎に対する抗菌薬が中止になり、患者が死に至ったケースをいくつも知っています。無知は、罪です。 　だんだん、暗澹たる気持ちになってきましたね。本当にCRPは役に立つのでしょうか。次回は、実際に病棟でCRPが役に立ったケースを振り返ってみましょう。まれに、CRPは私たちを助けてくれます。そんなケースです。

CRPは役に立つ？３

最近、みたケースはこんな感じでした（すこしデフォルメしています）。 腹部のオペ後の患者さん。閉腹出来ず、ICUに長くいます。熱があり、白血球が高く、CRPが高い。ずっと高い。あれやこれやの抗菌薬を次々に試しますが、なかなかよくならない。 相談 されて診察してみると、全身状態はとてもいい。呼吸状態はよく、血圧は安定、脈拍も安定、鎮静を落とせば意識状態もいい。 わたしは、「抗菌薬はやめてみましょう。熱が出たら、培養を取り直してみましょう。血液培養と尿培養を、、、、」 熱が出たときは血液培養、というのは近年ようやく、少しずつ浸透してきましたが、意外に忘れられているのは尿培養です。入院中でカテが入っていて、熱のフォーカスがはっきりしないときは、かならず尿検査と尿培養が必要です。培養も何でもかんでも取ればいい、というものではありませんが、少なくともICUではそうです。 ポイント ・入院患者の発熱で、尿検査・尿培養を忘れると痛い目に遭うことがある。 抗菌薬をやめてみます。当然、心配だから毎日診察します。大丈夫、バイタルに変化なし。そうこうしているうちに、数日たってから熱が下がってきます。白血球も下がってきます。CRPも低下傾向。陰性化はしません。でも、気にする必要はない。トレンドが大事なのです。 こういうケースはとても多いです。もしかしたら薬剤熱だったのかもしれませんし、オペ後の反応熱が遷延していたのかもしれません。意外に知られていないことですが、薬剤熱でもCRPは上昇します。 ポイント ・バイタルが安定している患者の熱の場合、抗菌薬中止が福音をもたらすことがある。 ・薬剤熱でも、CRPはあがる ・CRPは陰性化する必要はない。あくまでトレンドが大事。 もちろん、熱の出ている患者の抗菌薬を切るのは不安なことです。どの担当医も心配になります。心配になるのが自然ですから、それは健全な反応です。むしろ平気の平左でいる方が、やばいかもしれません。 　でも、心配しながらも「中腰」でじっくりゆっくり患者を観察していきます。幸いICUはスタッフも多いし急変にも対応しやすい。血圧が下がる、呼吸状態の悪化、患者の急変があれば、即座に各種検査をして、広域抗菌役をどんっと最大量で使います。感染管理で典型的な失敗は、急変している患者に広域抗菌薬を出し損ない、「経過観察」してしまうことです。広域抗菌薬を「使わない」ことが「適正使用」なのではない。この一点は、大変重要な教訓です。 　でも、この患者さんはバイタル安定してるから、じっと我慢でみていくのです。この我慢、この胆力こそが臨床家の臨床家たる「勇気」です。 　CRPは、重症感染症におけるドリンクホルダーです。もっと大事なのは、血圧、呼吸数、意識状態などです。これらがハンドル、エンジン、ブレーキに当たるのです。ハンドルやブレーキを無視してドリンクホルダーばかりいじっていると、事故ります。ハンドル、ブレーキ、エンジンがしっかりしていれば、CRPが高くてもあわてて抗菌薬を使わなくてもよい可能性が高いです。 　逆の症例。膵臓手術の既往のあり、脾摘を受けている男性ですが、「非常に」残念なことに、肺炎球菌ワクチンを接種されていませんでした。ショック、意識状態の変化、出血傾向を伴うDICで来院です。重症敗血症・敗血症性ショックです。適切な広域抗菌薬がすぐに使われたにもかかわらず、患者は24時間以内に死亡してしまいました。CRPは1台でした。ドリンクホルダーは緊急時にはみていてもしようがありません。 外来の20代の男性。「熱があり、CRPがあがっていたので、クラリス、次いでフロモックスを使っているのに治らない」という理由で紹介されてきました。のどが腫れていて、白苔が就いていて、後頚部リンパ節が腫れており、肝機能異常があり、腹部超音波で肝脾腫がありました。そう、伝染性単核球症でした。患者の診察を怠り、CRPばかりみているとこういうことになります。 外来患者でも入院患者でも、CRPはドリンクホルダー。CRPを測るのはかまいませんが、もっと大切なものを見逃さないように。 ポイント ・CRPは測っていいが、ドリンクホルダー。 ・病歴、診察所見（特にバイタル、意識状態）こそが感染症診療におけるハンドル、ブレーキ、エンジンに当たる。ハンドル・ブレーキをほったらかしてドリンクホルダーをいじりまくらないように！ 世界中どこにでもある中華街、世界中どこにでもあるアイリッシュパブ、で、中華街のアイリッシュパブ