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日本におけるHIV患者の疫学的特徴

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

 

日本におけるHIV患者の疫学的特徴

<世界のHIV患者の動向>

2010年の世界の総HIV陽性者数は推定3400万人で、2002年当時(推定2950万人)と比べる増加している。これは依然として多数の人がHIVに新たに感染していること、および、エイズよる死亡を減らす抗レトロウイルス治療大きく普及したことを反映している。とりわけ近年は治療拡大の影響が大きい。HIVの新規感染者数は減少傾向にあり、世界のHIV陽性者人口の68%を占めているサハラ以南のアフリカでは、その傾向がとりわけ顕著である。2010年の年間新規感染者数は世界で推定270万人であり、2001年(推定310万人)と比べると13%、新規感染のピークだった1997年(推定340万人)と比べると21％減少している。(①Progress report 2011: Global HIV/AIDS response)

<日本のHIV患者の動向>

日本におけるHIVの新規感染者数は、最近5年間で5360件の報告がありHIV感染者数の累計の39.1%を占めており、2000年と比べると2.3倍の増加を認める(図1)。2011年に報告された新規HIV患者を感染経路別にみると、同性間の性的接触が68.4%(722件のうち男性同性間の性的接触は686件)、異性間の性的接触が19.5%、静注薬物使用によるものが0.4%、その他・不明が11.7%となっている。特に増加が顕著である男性同性間の性的接触の占める割合と数は2000年と比べて増加している(2000年-2010年、47%,217件-68%,686件)(図2)(②API-NET エイズ予防情報ネット)。アジア諸国においてもMSM(Man who have sex with man)におけるHIVの発症が増加しているが、その割合は8%-32%である(①)。このことを考慮にいれると、日本におけるMSMの増加は特徴的であると考える。また、日本と同じくHIV感染経路として男性同性間の性的接触が61%と高い割合を示すアメリカも、2000年と比べると、その割合と数は増加(2000-2010、42%,10,519件-61%,29,328件)(③Centers for Disease Control and Prevention)しており、日本と同様の特徴を有する。

<対策案>

(1)コンドームを使用しない肛門性交におけるHIV感染のriskを、教育の場(小学校、中学校、高校)で教えるべきであると考える。これは性行為年齢の低下を考えると妥当であると思う。

(2) すべてのMSMに、少なくとも年に一度HIVの検査を受けること、また性的に活発なMSMには、その間隔を3〜6ヶ月おきにすること(③)(④up to date: patient information ;Testing for HIV <Beyond the Basics>)

図2

図1

(3)MSMのHIV感染に暴露する前の予防として、テノホビル/エムトリシタビンの投与を行う(Grant RM, et al. 2010)。

 

 

 

 

 

 

 

<参考文献>

①    Progress report 2011: Global HIV/AIDS response

http://www.who.int/hiv/pub/progress_report2011/en/index.html

②    API-NET エイズ予防情報ネットhttp://api-net.jfap.or.jp/status/2011/11nenpo/h23gaiyo.pdf

③    Centers for Disease Control and Prevention

http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/reports/index.htm

④    John G Bartlett, et al. up to date: patient information ;Testing for HIV <Beyond the Basics>

⑤    Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Pre-exposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men.N engl J Med 2010;363:2587

 

 

 

 

 

 

日本住血吸虫について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

 

日本住血吸虫について

 

＜概要＞

住血吸虫症は血管内に寄生する住血吸虫によりおこる代表的な熱帯感染症である。日本住血吸虫は、アジアに分布している。過去、日本では甲府盆地、広島県片山地方、筑後川流域などに広く分布していた。現在、住血吸虫症としては世界で2億人以上の人がかかっており、毎年20万人以上の人が亡くなっていると推定されている。日本では限定された流行地に灌漑用水路をすべてコンクリート化することでミヤイリガイをほぼ撲滅することに成功し、1977年以降国内感染は見られなくなり1996年に正式に流行根絶が宣言された。

＜生活環＞

人への感染はセルカリアの正常皮膚への侵入によって成立する。セルカリアは中間宿主のミヤイリガイから遊出する。皮下に侵入すると次の発育段階であるシストソミュラに変化する。2〜4日以内に静脈やリンパ管を経由して移行し、最終的に肝実質に至る。成虫となり、移行して腸間膜静脈に至る。雌雄抱合したまま血管内を移動して末梢血管内で産卵する。虫卵は組織中を通り、腸管内もしくは尿道内に到達し、糞便もしくは尿と共に排泄されるものと、宿主の臓器内にとどまるか、門脈系を介して肝臓およびときに他の部位に運ばれるものがある。虫卵が肝臓に塞栓を形成した場合、周囲の組織を壊死させる。排出された虫卵は淡水中で孵化してミラシジウムを放出し，ミラシジウムはミヤイリガイに侵入する。そこで増殖した後、何千もの自由遊泳性のセルカリアが放出される。

＜臨床症状＞

感染初期にはセルカリアが皮膚を通過する際に、湿疹様皮膚病変がみられる。強い掻痒感を伴う湿疹が数日から2 週間程度持続する。主に感染後2～4か月で急性期症状が出現し、発熱、蕁麻疹、好酸球増多、水様便あるいは粘血便、全身倦怠感、体重減少、黄疸などの症状を生じる。この急性期症状を片山熱という。慢性期では、肝腫大が起こり、肝臓間質の増生、実質の萎縮をきたし肝硬変に移行する。その後、門脈血はうっ滞し腹水を生じ腹部は著しく膨満する。虫卵が血管内を移動し脳に定着するとてんかん発作、頭痛、運動麻痺、視力障害などの様々な脳神経症状を引き起こすことがある。

＜診断＞

確定診断は虫卵を検出することによる。急性期では集卵法で糞便から虫卵を検出による検便、または生検で組織中の虫卵や虫体の断端を確認できる。補助診断として血清を用いた抗体検査も有用であるが、住血吸虫症の場合、血中の特異抗体が長期間陽性で持続するので、感染既往の有無は判定できても駆虫の適応か否かの判断材料にはならないことが多い。日本では撲滅に成功しているため基本的に見ることはない。ただ、問診において東南アジアや中国などの流行地域への渡航歴と、そこでの水への暴露があり、強い痒みが生じた既往があり、発熱など急性期の症状をきたしている場合や、慢性期の肝症状をきたしている場合に、この疾患を疑う。

＜治療＞

検便や検尿で虫卵が確認された場合には駆虫薬の投与を行う。プラジカンテルを40 mg/kg/日で2日間投与することでほぼ完全な駆虫効果が得られる。リファンピシン服用患者には禁忌なので注意する。慢性病変には対症療法をおこなう。

 

＜参考文献＞

ハリソン内科学　第3版　メディカル　サイエンス　インターナショナル

寄生虫症薬物治療の手引き2010　改訂第7版　厚生科学研究費補助金政策創薬総合研究事業「輸入熱帯病・寄生虫症に対する稀少疾病治療薬を用いた最適な治療法による医療対応の確立に関する研究」班

CDC Parasites – Schistosomiasis Life Cycle　http://www.cdc.gov/parasites/schistosomiasis/biology.html

Nature Reviews Microbiology 2, 12-13 (January 2004) L.Chitsulo, P. Loverde , D. Engels

 

HIVの治療を始めるタイミング

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HIVの治療を始めるタイミング

 

HIVの治療を始めるタイミングは、未だ多く議論されているが、早期に始めるメリットとしては、CD4陽性T細胞が高いうちから治療をした方が長期予後が良いという研究があることである。デメリットとしては、長期に渡る服薬から起こる問題が挙げられる。長期に渡る服薬によって、薬に対する耐性が早期に出来てしまうこと、将来の薬の選択の幅が狭まってしまうこと、未知の副作用が将来起こる可能性、服薬遵守が難しくなることなどが挙げられる。長期に渡る服薬遵守の困難さは問題であり、ウイルスが耐性化する大きな原因になる。

2012年6月現在のNIHの基準を以下に挙げるが、推奨の強さ、根拠の確かさについては次のようなのものである。

推奨の強度：A=強く勧める、B =中程度、C=個々の判断に任せる

根拠の強度：I=無作為化比較試験、 II =長期的な臨床転帰を観測している、適切に計画された非ランダム化試験もしくはコホート研究、III=専門家の意見

 

＜大人の場合＞

抗ウイルス療法（ART）は全てのHIV感染者に勧められているが、その推奨の度合は以下のように異なっている。CD4 が350 cells/mm3の場合 ：AI、 CD4 が 350 to 500 cells/mm3 の場合：AII、 CD4 が >500 cells/mm3 の場合：BIIIである。

また、以下の条件に当て嵌まる患者には、 CD4の数に関係なくARTの開始が強く勧められる。妊婦：AI 、エイズ指標疾患の既往歴がある：AI、HIV関連腎症がある (HIVAN)：AII、 HIVとB型肝炎ウイルス (HBV) の両方に感染している：AIIである。

※性的関係のあるパートナーがいる患者の場合、効果的なARTによってパートナーへの感染の予防ができる。従って、HIVをパートナーに感染させるリスクのある患者にはARTを行うべきである。

 

＜子どもの場合＞

近年、大人のARTのガイドラインは変わりつつあるが、子どものガイドラインも大人と相違点があるのか議論が必要である。

12ヶ月未満のすべての乳児に対して、ARTは臨床的、免疫学、ウイルス学的または症状に関係なく推奨されている。抗レトロウイルス薬に感受性のあるHIV既感染の5歳以上の子どもについて、症状が極めて少ないかまったくない場合に、ART開始の指標となるCD４陽性細胞の数は<350 cells/mm3 から<500 cells/mm3に閾値を上げている。CD4が<350 cells/mm3 の場合、治療の開始はとても強く勧められている（AI)が、 CD4陽性細胞が350–500 cells/mm3の子どもの場合、強い根拠があるわけではない。

免疫機能が比較的保たれている（1歳から5歳でCD4陽性細胞 >25%、もしくは ５歳以上でCD4 陽性細胞数>500 cells/mm3）子どもの治療は、症状が極めて少ないかまったくない場合、血漿中のHIV RNA が100,000 copies/mL以上あるならBIIで推奨され、 HIV RNA が100,000 copies/mL 未満ならばCIIIであり、ARTは任意である。

 

参考文献

http://www.aidsinfo.nih.gov/, HIV essentials p19、N Engl J Med 2006; 355:2283-2296、N Engl J Med 2011; 365:493-505

 

Compromised Hostにおける帯状疱疹の治療戦略

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Compromised Hostにおける帯状疱疹の治療戦略 

概要 

神経節に潜伏感染しているVZVは、細胞性免疫機能が低下したときに再活性化し、帯状疱疹を起こすことがある。健常人でも一時的に免疫機能が低下している場合は帯状疱疹が出ることがある。しかし、より発症しやすいのがCompromised Host（免疫不全患者）である。免疫不全患者とは、ステロイド服用患者やHIV患者、血液疾患患者、固形癌患者、抗癌剤治療中の患者、臓器移植した患者などが該当する。免疫不全患者に帯状疱疹が発症した場合、疼痛に苦しむだけではなく生命予後が悪くなる可能性が高い。

治療目的 

免疫正常患者に対する治療の目的は下記の通りである。

 

l  急性神経炎に伴う疼痛緩和、持続時間の軽減

l  皮膚病変の急速な治癒促進

l  新しい病変形成の予防

l  ウイルス排出の減少により、伝染リスクを低減

l  ヘルペス後神経痛（PHN）の予防

 

免疫不全患者の場合、上に挙げた治療目的以外に、播種性帯状疱疹への進展、及び肺や脳などの実質臓器への波及を防ぐことも重要な目的となる。治療によりこれらを防ぐことで、生命予後が改善される。以下、免疫不全患者の抗ウイルス治療について記載する。

治療戦略 

帯状疱疹の治療は発症72時間以内に抗ウイルス薬を投与することが基本である。免疫不全患者の場合は、帯状疱疹を認識し次第、速やかに投与すべきである。播種性帯状疱疹や実質臓器波及をきたしている重症患者には静注、デルマトームに一致した帯状疱疹のみの軽症患者は経口投与するのが基本である（本レポートの軽症／重症の定義は便宜的なもの）。重症患者の場合も、播種を制御できたら経口投与に切り替える。ただし、投与期間を過ぎても治癒にいたらなければさらに投与を継続する。

抗ウイルス薬	経路	特徴	投与量	投与期間
アシクロビル	静注	効果が高い、入院加療が必要	10 mg/kgを 8時間ごと	7～10日間
アシクロビル	経口	吸収が悪く、服薬遵守が難しい	800mgを5回／1日	7日間
バラシクロビル	経口	吸収が良い	1000mgを3回／1日	7日間
ファムシクロビル	経口	吸収が良い	500mgを3回／1日	7日間

軽症患者の場合は経口投与で良いが、アシクロビルは上表のようにコンプライアンスが悪くなることが予想されるため、バラシクロビルもしくはファムシクロビルの投与を検討する。また、HIV患者ではアシクロビル耐性VZVが見られることがあり、その場合はバラシクロビルにもファムシクロビルにも耐性であることが多いため、フォスカーネットの静注かシドフォビルの局所投与も検討する必要がある。

参考文献 

Ulrich Heininger, “Varicella”, THE LANCET Vol 368, 2006

Harrison’s principles of internal medicine 18^th Edition Volume 1, “Antiviral Drugs”, p1445, p1448-p1450

Agency for Healthcare Research and Quality, “Recommendations for the management of herpes zoster”, 2007

 

 

日本のバベシア

O先生指定のレポート、好きですね。

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日本におけるバベシア症について

【概要】

胞子虫綱ピロプラズマ目バベシア属の原虫であるバベシアはマラリア原虫と近縁の住血原虫で、マダニ体内で有性生殖の後、スポロゾイトを形成し、哺乳類の体内で赤血球内において無性生殖で増殖する。赤血球内の初期の虫体は小さなリング状で熱帯熱マラリア原虫の輪状体によく似ており、赤血球1個に1～数個の虫体が寄生する。感染赤血球数が2％以下でも発症することがあり、重症例では20～50％にもなる。健常人に発症するヒトバベシア症の大部分は、ネズミに寄生する種であるBabesia microti によるものであり、その症状は無症状からマラリアに類似の症状（悪寒を伴う38℃～40℃の発熱、溶血性貧血、脾腫）を伴い致死的なものまで様々である。治療にはキニーネとクリンダマイシンの同時併用が有効である。　　　　　　　　　　　　　　　　　　ヒト赤血球に感染したB.microti （参考文献3より引用）

 

【疫学】

バベシアは広く世界の野生動物や家畜に寄生することが知られていたが、ヒトへの感染は起こらないと考えられてきた。しかし1957年にユーゴスラビアで人体寄生例が報告されて以来、人獣共通感染症として捉えられるようになり、欧米で輸血による感染を含め多数の症例が報告されてきた。北米で約500例、ヨーロッパで20数例、南アフリカやアジアからも報告され、症例数は近年増加の傾向にある。

本邦においては1999年に神戸で第1例目のヒトバベシア症の患者が確認された。本症例は、淡路島在住の40歳男性で溶血性貧血治療のためステロイドを数ヶ月間投与されており、全赤血球の約50％がバベシアに感染していた。形態およびDNA診断の結果B.microti と同定され、さらに輸血ドナーから本虫の遺伝子断片が検出されたことから、感染は貧血発病の約1ヶ月前に受けた輸血によるものと考えられた。患者もドナーも海外渡航の前歴はなく、また海外流行地におけるB.microtiとは遺伝子型・血清型も異なることから、本症例は日本の野ネズミに寄生する土着のB.microti（神戸型）による感染であることがわかった。なお、日本には数種のバベシアが分布しており、B.microtiは1983年に大津の野ネズミから検出されていたが（大津型）、遺伝子解析の結果、神戸における人体寄生種とはやや異なり、現在では両者は別の遺伝子型だと考えられている。

神戸における症例を最後に日本における新たな感染の報告はないが、野生動物や野ネズミを含めたフィールドワークの結果、人体に寄生可能なB.microtiは日本各地に存在していること、そして近年日本に広く生息するヤマトダニの唾液腺からバベシアが検出され、このダニによる媒介の可能性が示唆されていることから、本邦においても今後も散発的にヒトバベシア症の報告がみられるのではないかと考える。

 

【参考文献】

1. 我国及び周辺アジア諸国におけるヒトバベシア症発生状況調査と地域特有のバベシア原虫の性状の比較解析（第三報）　斎藤あつ子　新緑会学術誌, 第27巻, 14-17, 2011年
2. 図説人体寄生虫学　吉田幸雄, 有薗直樹　南山堂, 第8版, 2011年
3. Transfusion-acquired, autochthonous human babesiosis in Japan: isolation of Babesia microti-like parasites with hu-RBC-SCID mice. J Clin Microbiol. 2000 Dec;38(12):4511-6.

 

 

HIVと身体障害者制度

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■  身体障害者制度

1998年より、HIV感染者は内部障害の「免疫機能障害」として、一定の基準を満たせば1級～4級の等級で身体障害者手帳を取得可能となっている。手帳を所得した患者が申請可能な助成には以下が挙げられる。

1.  自立支援医療費 身体障害者手帳取得後、もしくは申請中で治療が始まる場合に利用できる。

2.  重度心身障害者医療費 自治体が定めた一定以上の等級を満たし、所得制限をクリアした場合に利用できる。

3.  障害年金 初診から一年半以上が経過し年金の納付要件と診断基準を満たせば申請可能。

HIV感染症の治療では、抗HIV薬3剤以上を併用した強力な多剤併用療法（ART）を行う。健康保険を適応した上でも、感染患者は初診で1～2万円、ART開始後は毎月6～7万円を自己負担することとなる。多くの患者が、身体障害者認定を受け、経済的に援助を受けることを必要としていることは明らかである。

 

■  身体障害者制度利用の際の問題点

①  プライバシーの問題 身体障害者手帳には「ヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能の障害」として記載されるが、各サービスを利用する際にはこの手帳の提示が必要となる。HIV感染者は視覚的に障害が理解されにくく、本人確認の際に手帳を提示して初めてHIV感染者という事実が暴露されることとなり、プライバシーの保護が難しい。HIV感染者の中には、診断後も周囲の人に感染について知られたくないという理由で、申請を躊躇する患者もいると考えられる。

 

②  ４週間の経過観察 身体障害者手帳を申請する際に指定医が記入する身体障害者診断書・意見書の記入事項に“CD4陽性Tリンパ球”とあるが、この値も含めて４週間以上間隔をおいて実施した連続する２回の検査値を記載するように指示されている。しかしこの４週間の間にかかった医療費は、自立支援医療費や重度心身障害者医療費の適応対象とならない。また、HIV感染の診断と同時に日和見感染やHBV重複感染の有無を調べるなど多くの検査をする必要があるが、患者の負担を考慮すると、認定後まで延期される検査もある。これに加えて、治療によって認定の可否が左右する、という問題がある。例えばHBV感染があり、HBVに対する治療が必要な場合、CD4の値に関わらずに抗HIV療法を開始することが推奨されている。この場合の等級認定はウィルス量に依存するが、４週間の間にARTが奏効し、ウィルス量が減少すると、認定条件から外れることもある。つまり、2回の検査間で治療を開始することによって、患者は、助成対象とならない高額な医療費を支払い、治療しなければ得られるはずの援助を失うという2つの不利益を与えられる。また、そもそも重度心身障害者医療費の対象とならない患者が助成を受けたい場合には、病態が悪化するのを待つしかない。しかしARTはCD4の低下の程度が少ない間に開始することが推奨されている。これは患者にとって非常なジレンマであると考えられる。

 

【参考文献】

抗HIV/エイズ薬の考え方、使い方、そして飲み方

HIV感染症「治療の手引き」　第15版　HIV感染症治療研究会

「制度の手引き」HIV感染症の医療体制の整備に関する研究班

リウマチ性多発筋痛症

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ベーチェット病と難病指定について

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ベーチェット病は口腔粘膜、皮膚、眼、外陰部において急性炎症が反復することを特徴とし、増悪と寛解を繰り返しながら遷延した経過を辿る難治性疾患である。発症から数年以内が最も活動性が高く、その後次第に鎮静化していく。再発性の口腔内潰瘍、陰部潰瘍、反復性のブドウ膜炎を３主徴とし、これが診断の指標となるが、生命予後は遅発性である神経、腸管、血管ベーチェットの特殊病型において特に悪い。また、眼症状は著しくQOLを下げることになる。

ベーチェット病の病因は未だにはっきりとはしておらず、また治療に用いられる薬物も非常に高額であるが、このような難治性疾患に対して難病指定という制度がある。

難病の定義は、①稀少性，「おおよそ患者数5 万人未満」、②原因不明，③効果的な治療法未確立、④生活面への長期にわたる支障（長期療養を必要とする）とされ、難病指定制度は、難病の調査研究の推進、医療費の自己負担の解消を目的として昭和47年10月より開始された。当初調査研究の対象を、重症筋無力症、SLE、サルコイドーシスといった８疾患とし、ベーチェット病もこの最初に対象となった疾患の１つであった。その後、対象疾患は増え続け、平成21年における調査研究対象130疾患、治療研究対象56疾患にまでなっている。

治療研究対象疾患の治療費は、社会保険各法の規定に基づく自己負担の全部または一部に相当する額の1/2 を毎年度の予算の範囲内で都道府県に対して国が補助する、とされている。この際、患者の所得や治療状況を考慮に入れ、患者の自己負担分は入院の場合は0 ～ 23,100 円/ 月、外来の場合はその半分、と規定されている。

ここまで難病指定の制度について述べてきたが、現在この制度は多くの問題点を抱えており、以下に挙げていきたいと思う。

①    先に述べた治療研究対象疾患の治療費を国は30%も負担できていない点。

②「疾患としての卒業生」がいないという点。すなわち、ある疾患についてはもう難病に指定しておかなくてもよいほどに原因も解明され治療の手立ても整ってきていても、生活がかかっている患者が多く、簡単に特定疾患としての指定を外すのは難しい。また、疾患としての認定は外さずに対象とする障害度を挙げて受給者数を抑制する方策を採用しようとしても、同様の理由で難しい。

③    特定疾患に指定されて医療費補助も受けられる疾患と非常に類似した症状や経過を示す疾患でありながら、異なる疾患であるということで除外され医療費補助の対象にしてもらえないというように、指定(選定)基準が必ずしも明確とは言い難い点。（特に、小児慢性特定疾患治療研究事業で補助を受けていた患者が、制限の20歳を超えた場合の、いわゆるキャリーオーバーの問題）

このように多くの問題点を抱える難病指定制度であるが、これまで果たしてきた役割は大きく、

これからもその役割は変わらないだろう。これらの問題を解決していくのは容易ではないが、常に議論を続けていく必要がある。

 

参考　１）膠原病学　改訂４版　塩沢 俊一 著

２）『保健医療科学』  第60巻  第2号 （2011年4月）

 

成人におけるパルボウイルス感染

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

 

○病態

 

パルボウイルス属では、パルボウイルスB19型だけがヒトに感染する。(1)伝播は通常呼吸器を介し、四肢の浮腫を伴う発疹と関節痛で発症する。パルボウイルスB19型に感染するとウイルスの細胞毒性によって、赤血球産生が停止する。免疫正常者では、ウイルス血症と赤血球産生の停止は一時的である。

○臨床症状 

パルボウイルスB19型の感染は、15歳以下の小児の約半数、高齢者では約90%以上が既感染である。そのため、小児で目にすることの多い疾患ではあるが、小児と成人では出現する臨床症状が異なる。成人では、小児で典型的な伝染性紅斑の皮膚症状は呈さないことがあり、また成人の約半数は多発性関節症を呈する。成人で出現する発疹と関節痛も男女間で差があり、どちらの頻度も男性より女性で高い。(2)また、妊娠中の女性がパルボウイルスB19型に感染すると、胎児は胎児水腫・胎児死亡、感染の遷延による先天性貧血を呈することがある。 

・伝染性紅斑 殆どのパルボウイルスB19型感染は不顕性感染である。症候性パルボウイルスB19型感染症の主症状は、伝染性紅斑(slapped-ceek病)である。曝露の約7~10日後に軽微な発熱を前兆とし、数日後に顔の発疹が生じる。発疹の程度や分布は様々で、他のウイルスによる発疹と鑑別するのは難しい。成人はこの伝染性紅斑様の皮膚症状を呈さないことがある。

・多発性関節症 症状を呈する関節はしばしば左右対称で、手の小さな関節、足首、膝、手首などに関節痛を認める。通常2,3週間以内で改善するが、数か月にわたって症状が繰り返すことがある。

・一過性骨髄無形性クリーゼ(TAC) 不顕性の一時的な網赤血球減少症は、パルボウイルスB19型感染症の多くで起こる。異常ヘモグロビン症、赤血球酵素異常症、自己免疫性溶血性貧血を基礎疾患にもつ患者では、赤血球産生が停止すると、重傷な貧血症を伴うクリーゼを引き起こし、患者は重篤な貧血を呈する。

・赤芽球癆、慢性貧血 慢性パルボウイルスB19型感染症は、先天性免疫不全、AIDS、リンパ増殖性障害(特に急性リンパ性白血病)と移植を含む様々な免疫抑制患者で報告されている。これらの患者は血清中のパルボウイルスB19型のIgG抗体が低値で、ウイルスDNA量は多く、骨髄では巨大前正赤芽球がしばしば散在しており、網赤血球減少を伴う貧血が持続する。赤血球以外の造血系が影響を受けることは滅多にないが、一過性の好中球減少症、リンパ球減少と血小板減少(ITP含む)が報告されている。

・胎児水腫 妊婦の年間罹患率は1%までと推計されている。妊娠中のパルボウイルスB19型感染症は、胎児水腫や胎児死亡を引き起こすことがある。経胎盤性の胎児感染症のリスクは約30%、胎児死亡のリスクは約9%である。先天性感染症のリスクは1%未満である。パルボウイルスB19型には催奇形性はないと考えられるが、眼・中枢神経障害や先天性貧血の症例が報告されている。

○診断と治療

免疫正常者の診断は、伝染性紅斑の発疹と共に現れるIgM抗体の検出による。IgG抗体は第7病日までに検出され、生涯持続する。ウイルスDNAの検出は、TACの初期または慢性貧血症の診断に用いられる。

パルボウイルスB19型に対して効果的な抗ウイルス薬はなく、治療は対症療法となる。対症療法として、TACでは輸血が必要となり、免疫抑制患者では健康供血者由来免疫グロブリン製剤(IVIg)で持続感染を治癒させることができる。しかしIVIg治療は、パルボウイルスB19型関連の多発関節炎では効果がない。持続感染を起こしているTAC患者や免疫抑制患者は、感染性を有することに留意しておくべきである。

 

・   参照

1) Kaufmann B.2004”The structure of human parvovirus B19”Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101(32):11628

2)Anthony D. 1989,”Clinical Manifestations of Human Parvovirus B19 in Adults” Arch Intern Med. 1989;149:1153-1156

3)Harrison’s Internal Medicine, 18th edition　p.1478-1481

 

頭痛の鑑別

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで