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化膿性脊椎炎疑いの症例で、1 回目の生検が陰性だった場合のアプローチについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

化膿性脊椎炎疑いの症例において、生検は診断確定と起炎菌の同定のために極めて重要な検査であるが、

C T ガイド下での吸引生検の感度は 50%とされ、例え初回の生検が陰性だったとしても、この疾患を除外 するには至らない。ここでは、1 回目の C T ガイド下吸引生検が陰性だった場合、どのようなアプローチが 適切かについて述べる。
◆再度、C T ガイド下吸引生検を試みる

上記のとおり、生検の感度が低いため、初回の検査結果が陰性でも可能な限り 2 回目の C T ガイド下吸 引生検を試みるというのが、多くの場合、最もふさわしい選択と考えられる。ただし、2 度目の生検も 25% で偽陰性となる。また、生検施行前に抗生物質の投与を受けていた患者では、尚更偽陰性となる確率が高 く、診断価値のある検体を採取するために少なくとも最後の抗生物質投与から 48 時間経過するまで、生 検施行を待つべきである。

◆外科的に開放して検体を取る
椎骨生検の方法には、上記の CT ガイド下吸引生検(生検針を用いる)方法と、患部を外科的に開放し

て検体を取る直視下生検の 2 種類がある。92 人の患者を対象にしたある研究では、直視下生検が、生検針 を 用 い た そ れ よ り も 診 断 に 有 意 義 で あ っ た 。( 直 視 下 生 検 で は 、 9 1 % で 陽 性 の 検 体 を 採 取 で き た が 、 生 検 針 を用いた方法では 53%であった。)ただし、この選択は侵襲が大きく、患者の全身状態や病変の部位を考 慮した上での慎重な判断を要する。

◆経験的治療に踏み切る 特に、血液培養において典型的な微生物(S.aureus、腸内細菌、緑膿菌など)がみつかり、臨床所見、

画像所見ともに化膿性脊椎炎に矛盾しないような症例においては、治療開始前に必ずしも生検は必要では ない。ただしこのアプローチには、血液培養と生検の結果はいつも一致するわけではないという問題点が ある。培養された微生物をターゲットに治療を行っても効果がない場合には、やはり生検による起炎菌の 同定が必要と考えられる。

また、血液培養と生検(2 回の吸引生検を施行した場合を含む)が共に陰性であっても、他の所見から 依然として化膿性脊椎炎を強く疑う場合には、まず起炎菌として可能性の高いGPC をターゲットに治療を 開始する。(処方例:セファゾリン 2g 6-8 時間ごとに静注。)泌尿器科、婦人科領域の手技に合併する例 では、腸内細菌などの GNR が原因である可能性を考慮する。(処方例:セフトリアキソン 2g 12 時間ごと に静注。)このような経験的治療に踏み切った場合、一ヶ月程度で臨床症状の改善が見られない場合には、 原因究明のために 3 度目の吸引生検を行うか、直視下生検を行うことを考慮する必要がある。

参考文献
・ Up To Date 「Vertebral osteom yelitisand discitis」
・ レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版 青木眞
・ TheNEW ENGLAND JOURNALofMEDICINE2010vol.3621022-1029VertebralOsteomyelitis

消化器疾患以外の腹痛の鑑別診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

消化器疾患以外の腹痛の鑑別診断

 

腹痛は迅速な診断と治療が必要となる一般的な病態の一つである。その上で、徹底的な病歴聴取と身体診察が重要である。今回はその病歴聴取のうちの痛みの部位からのアプローチについてのみ述べる。

 

病歴聴取

 

痛みの部位による特定

右上腹部 肺炎、膿胸、胸膜炎、気胸、 横隔膜下膿胸、肺塞栓症、肋骨痛、Fitz-Hugh-Curtis症候群、Budd-Chiari症候群、 （胆嚢炎、胆管炎、肝炎、膵炎）	心窩部 心筋梗塞、狭心症、心筋炎、大動脈瘤、大動脈破裂、 （消化性潰瘍、胃炎、胃食道逆流、膵炎、食道炎、虫垂炎）	左上腹部 脾梗塞、脾破裂、脾膿瘍、遊走脾症候群、肺炎、膿胸、胸膜炎、気胸、 肺塞栓症、肋骨痛 （胃炎、胃潰瘍、膵炎）
右下腹部 卵管炎、鼠径ヘルニア、子宮外妊娠、腎結石、 （虫垂炎、炎症性腸疾患、腸間膜リンパ節炎）	下腹部 大動脈破裂、大動脈瘤、膀胱炎、PID、子宮内膜炎、 （胃腸炎、腸閉塞、虫垂炎）	左下腹部 卵管炎、鼠径ヘルニア、子宮外妊娠、腎結石、 （憩室炎、炎症性腸疾患、過敏性腸症候群、）

 

びまん性のもの

HIV感染症、マラリア感染症、骨髄炎、帯状疱疹、寄生虫感染、熱帯感染性の疾患、糖尿病性ケトアシドーシス、アルコール性ケトアシドーシス、ポルフィリン症、甲状腺機能亢進症、尿毒症、副腎不全、高脂血症、家族性地中海熱、高カルシウム血症、副甲状腺機能亢進症、平滑筋腫、慢性麻薬中毒、金属中毒（鉛、ヒ素、カドミウム、タリウム、水銀）、血友病、鎌状赤血球症、溶血性貧血、白血病、Henoch-Schonlein紫斑病、遺伝性血管性浮腫、C1エステラーゼ欠損症、心因性、腹部型偏頭痛、ヘビ咬傷、蜂刺傷、クモ毒、サソリ毒

 

（参考文献）・May B Fishman ,Mark D Aronson：Up To Date, Differential diagnosis of abdominal pain in adults

           ・William Silen：急性腹症の早期診断

　　　　　 ・メディカルサイエンスインターナショナル：ハリソン内科学

低カリウム血症のアプローチ

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定義:K＜3.5mmol/l
考えられる疾患、薬剤、食生活などを念頭において、病歴、身体所見等をとることが大切である。カリウムが血中から減少する病態を、後で述べる4つの機序から考えると整理が出来て良い。また、次の点を抑えておくことが重要である。

・低カリウム血症の原因は腎性とそれ以外に分けられるが、後者はK+の補充に血清のK+値が良く反応する。利尿薬が原因になっている場合も薬剤中止で寛解する。腎性の場合はK+補充で、補充量に見合った尿K+値の上昇を見る。
・24時間の尿K+量が30meq以上で、少なくとも腎臓からの喪失があることを示唆する。また尿K/Cre比は重度の低カリウム血症で頻回(幅のある)の採取が不可能な患者さんに用いられ、13meq/g cr 以上で腎性の低K+血症を示唆する。
・TTKGという概念は、どれだけK+が腎臓内で分泌されているかを表すものである。低カリウム血症の腎性喪失において、これが２以下なら浸透圧利尿、４以上ならアルドステロン作用亢進が起きていると考える。

・酸塩基状態と尿中K+値の組み合わせは、原因の検索に有用である。

①代謝性アシドーシス＋尿中K+低値→下部消化管を疑う
下痢では、K+と同時に多くのHCO3-が失われるので、高塩素血性のアシドーシスをきたすことが多い。
ただし下剤などの作為的な下痢では、主にアルカローシスを起こす。低カリウム血症は、絨毛性腺腫、VIP産生腫瘍、長いスパンの感染性腸炎など、長期間にわたる下痢で起こりやすい。カリウム摂取不足や、アルドステロンが関与すると考えられる。他の原因として、急性結腸偽性閉塞症、土食症など。
②代謝性アシドーシス＋尿中K+高値→DKA、Ⅰ型・Ⅱ型尿細管性アシドーシス、アセタゾラミド
③代謝性アルカローシス＋尿中K+低値→潜性の嘔吐(NGtubeも)、利尿薬の影響(中止時)、下剤の使用(稀だが)

④代謝性アルカローシス＋尿中K+高値＋正常血圧or低血圧
嘔吐、また利尿薬とその関連機序疾患の影響を考える。尿のCa/Cr比を見て、これが<0.15ならCa再吸収が亢進するサイアザイド利尿薬、もしくはGitelman症候群。>0.20ならループ利尿薬かBarter症候群を考える。しかし、これらは病歴で明らかなこともあるし、一番有用なのはサイアザイドとループ利尿薬の併用時かと思われる。

⑤代謝性アルカローシス＋尿中K+高値＋高血圧
鉱質コルチコイド受容体(MLR)の関与を考え、アルドステロンを計測する。アルドステロンが高値ならば次にレニン(PRA)を計測し、アルドステロン増加の原因を評価する。
 レニン高値→腎動脈狭窄、レニン分泌腫瘍、悪性高血圧症。
 レニン低値→原発性アルドステロン症、家族性高アルドステロン症。

アルドステロンが低値で
 コルチゾール上昇ならCushing症候群によるアルドステロン様作用。
 正常ならばアルドステロンもコルチゾールも必要ない、Liddle症候群や、SAMEを考える。
また高血圧患者で、利尿薬で補正が出来ていない可能性も考える。

・最後に、低カリウムの機序について整理のため分類するが、注意すべきは、体外へのK+排泄が無い場合である。

機序１、K+摂取不足 : 食生活の聴取が大切だが、腎臓にはK+希釈機能があるので、これ単独では著名なK+低下は起こりにくく、以下に挙げる原因を合併することが多い。

機序２、細胞内への移行 : Na-K-ATPase pumpの亢進や、電気化学的な平衡のため起こる。原因としてはインスリン過剰、β2アドレナリンアゴニストによる刺激やβ2含む交感神経系が亢進する疾患、アルカローシスをきたす疾患、周期性四肢麻痺を起こす疾患(発作時以外はK+値正常が特徴)、造血幹細胞の分化を促す薬剤、白血病などの血液内細胞数増加、低体温、甲状腺機能亢進、バリウム中毒。この場合過剰なK+補充には注意である。

機序３、体外への排出 : 腎臓に原因がある場合と、腎臓以外(食道胃腸、皮膚)に主因を持つ場合がある。
また、馬尿酸塩やペニシリン、抗真菌薬などによる再吸収できないアニオンに引かれたK+腎排泄は、アシドーシス、アルカローシスに関係なく、考慮される。
最後に機序４として、マグネシウム低下は細胞内流入と体外排泄の複合でカリウム低下をきたす。

＊文献　Harrison : Hypokalemia、UpToDate : Evaluation of the patient with hypokalemia, Causes of hypokalemia

「帯状疱疹の診断と治療」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

　　帯状疱疹は水痘罹患後に潜伏感染していた水痘帯状疱疹ウイルスが、加齢や疲労、ストレスなどの要因によって生じたウイルスに特異的免疫反応の低下を背景に、神経節内で再活性化することによって発症する疾患である。また、免疫不全患者、造血幹細胞移植患者は発症のリスクが高い。

　・帯状疱疹の診断

　　①　帯状疱疹の診断は、まず臨床症状を観察する事が重要である。すなわち、ある神経支配領域に一致して分布する片側性の紅斑

と小水疱および疼痛が観察できれば、帯状疱疹と診断して治療を開始してよい。

　　②　小水疱の出現範囲が限定されている場合や、まだ小水疱が形成していない紅斑が帯状に分布している場合は、単純ヘルペス、接触性皮膚炎、虫刺傷などとの鑑別が必要。

　　　　→　病変から検体を採取し、Tzanckスメア法、蛍光抗体法、PCRによってVZVの存在を証明する。

　　③　皮膚病変はないが、疼痛の分布から帯状疱疹が疑われる場合、血液などの検体からPCRによってウイルスDNAを検出するとともに、皮膚病変が出現しないかを見極める必要がある。

　　　‣Tzanckスメア法：多核巨細胞を証明することで診断する。感度は約60%と低い。

　　　‣蛍光抗体法：抗VZV抗原に対するモノクローナル抗体を用いた検査で、HSV感染症との鑑別が可能。

　　　‣PCR：皮膚組織や髄液、気管支洗浄液などの検体からVZV　DNAを検出することによりVZVの感染を証明する。

　　　　　　　ウイルス培養に比べて感度が高い。臨床的に帯状疱疹感染が疑われる患者に対して行なったところ、ウイルス培養が53%

　　　　　　　であったのに対して、PCRの感度は92%だった。

　・帯状疱疹の治療

　　帯状疱疹の治療は、急性神経炎の重症度や持続期間を短縮すること、皮膚の治癒を早め新たな皮膚病変を防ぐこと、PHNを防ぐことを目的に行なわれる。

　　治療には抗ヘルペスウイルス薬であるアシクロビル(1回800mg、1日5回、7日間) 、バラシクロビル(1回1000mg、1日3回、7日間)、ファムシクロビル(1回500mg、1日3回、7日間)が用いられる。免疫不全患者もアシクロビルで治療する。皮膚症状と疼痛の改善に対しては効果は少ないが、内臓合併症の発生は減少する。投与量は10mg/kgを1日3回7日間投与する。抗ヘルペスウイルス薬はその作用機序がウイルスDNA合成阻害であるので、ウイルスDNA合成が盛んな発症初期に最も効果を発揮する。

　・エビデンス

　　‣691人の患者を対象にしたplacebo-controlled試験においてアシクロビルは急性神経炎の出現が低下(HR 1.46 ; 95% CI 1.1-1.93)し、またPHNの出現も低下(HR 1.8 ; 95% CI 1.35-2.43)した。

‣1141人の患者を対象にした2重盲検ランダム化試験において、バラシクロビル(1回1000mg、1日3回、7日間と14日間)とアシクロビル(1回800mg、1日5回、7日間)を比較したところ、急性神経炎の消退するまでの中央値はバラシクロビル38日(7日間投与) と44日(14日間投与)に対して、アシクロビルは51日だった。また6ヵ月後に痛みの残っている患者の割合はバラシクロビル19%に対して、アシクロビル26%であった。皮膚病変に対する効果は差がなかった。

 

・帯状疱疹後神経痛(PHN)について

　　PHNは帯状疱疹に侵された皮膚分節が、皮疹が完全に治癒した後も痛みが持続するという病態で、皮疹が治癒してから1ヶ月以上持続する疼痛のことである。リスクファクターとしては高齢であることがあげられる。60~69歳のPHNの発症率は6.9%なのに対して、70歳以上の発症率は18.5%である。それ以外のリスクファクターとして免疫抑制患者、重症の皮疹を持つ患者があげられる。

・PHNの治療

　　PHNを完治させる治療は存在しないため、薬物治療を中心とした精神・心理学的療法や理学的療法を組み合わせた集学的治療が必要になる。PHNの薬物治療の第一選択として、三環系抗うつ薬、ガバペンチン、プレガバリン、オピオイド、リドカインパッチをある。(米国神経学会)

　・エビデンス

　　‣58人のPHN患者を対象に行なわれたアミトリプチンとロラゼパムとプラセボを比較したランダム化二重盲検交叉試験において、アミトリプチンの痛みの軽減率が47%であったのに対して、ロラゼパムは15%、プラセボは17%であった。

 

【参考文献】　・ハリソン内科学　第18版　　p1463-66

　　　　　　　・UpToDate ; Diagnosis of varicella-zoster virus infection ,  Treatment of herpes in the immunocompetent host

                　　　　　 Postherpetic neuralgia

不明熱の予後

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不明熱の予後

 

 

　不明熱は1991年にDurakらにより患者背景に応じて、古典的不明熱、院内不明熱、好中球減少性不明熱、HIV関連不明熱の4つのグループにわけられている。その中でも今回検討するのは (1) 3週間以内に38.3℃以上の発熱が何度か認められ、3回の外来受診または3日間の入院で原因がわからないもの、と定義されている古典的不明熱である。^＊1

　古典的不明熱の原因としては、非感染性炎症疾患が22%、感染症が16%、悪性腫瘍が7%、その他が4%、最終的に原因がわからなかった患者は51%となっている。また最終的に原因のわからない不明熱患者は1950年代では不明熱全体の9%、1970から80年代では17%であったが、1990年代では30%、2000年代では上記のように51%と増加している。^＊2

 診断のついた不明熱患者の予後はその原因疾患によって左右され、5年間死亡率は悪性腫瘍では52-100%、感染症では8-22%である。それに対して最終的に診断のつかなかった不明熱患者の予後は良く、30-43%の患者で自然軽快がみられ、9-40%の患者において発熱が持続した。また5年間の死亡率は3.2-3.5%であった。^*3,*4,*5

　つまり古典的不明熱患者の予後は原因疾患によって左右され、最終的に診断のつかない不明熱患者の予後は比較的良いといえる。したがってどれだけ確実に予後に関わってくるような疾患を除外できるかが重要となってくるであろう。ここで考慮すべきは、最終的に診断のつかない患者の割合が増えていることである。不明熱と診断される患者は診断的検査の進歩により確実に減少している。しかしこの割合が増加している原因として考えられるのは、不明熱に対して確定診断がつく前に抗菌薬やステロイドを使用することで診断をつけることが難しくなり、診断が遅れ、対症療法のみで根本的な治療が行われないことである。

　また、不明熱の原因には結核や感染性心内膜炎、膿瘍などの治療可能な疾患が多く含まれている。たとえば結核患者に診断前にニューキノロン系の抗菌薬を投与し、これを使用していない場合と比較して適切な治療開始までの日数に大きな差が出たとの報告もある。^＊6このことに限らず、不明熱の原因を特定しないまま無作為に抗菌薬を使用することは、不明熱の原因検索および治療の妨げとなりうるのである。

　したがって最終的に診断のつかない不明熱に関して比較的予後が良いので、いかに迅速に予後の悪い疾患や、見逃されやすい疾患を鑑別、除外していくことが重要だと考える。

 

【参考文献】

＊1 Harison’s principles of internal medicine 18^th edition, Longo DL et al., 2012 New York

＊2 Up To Date, Approach to the adult fever of unknown origin

＊3 Long-term Follow-up of Patients With Undiagnosed Fever of Unknown Origin. Daniel C. Knockaert, MD, PhD., Arch Intern Med. 1996; 156(6): 618-620　

＊4 A prospective multicenter study on fever of unknown origin; the yield of a structured diagnostic protocol. Bleeker-Rovers CP., Medicine (Baltimore). 2007; 86(1):26

＊5 A Retrospective Review of 226 Hospitalized Patients with Fever, Masahi Goto., Internal Medicine vol.46(2007) No.1 17-22

＊6 Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumonia with Fluoroquinolones, and Delays in the Treatment of Tuberculosis. Kelly E,. Clinical infectious Diseases vol.34 issue 12. 1607-1612

 

半夏厚朴湯の薬効について

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　半夏厚朴湯の起源は金匱要略にある。そもそも金匱要略とは、傷寒論とともに漢方の原点といわれている書物で、張仲景の著した「傷寒雑病論」のうち雑病の部分を25篇に編集し直し出版されたものである。その婦人雑病の章に咽に炙った肉片があるようなとき（咽中炙臠）に用いるとの記載がある。^＊１

 半夏厚朴湯は半夏、茯苓、厚朴、蘇葉、生姜を含有しており、これは小半夏加茯苓湯に厚朴と蘇葉を加えたものとなっている。小半夏加茯苓湯は、体力中等度以上の人で妊娠嘔吐、その他諸病の嘔吐に用いられる漢方で、さらに嘔吐の他に胸腹部の膨満感や頸部・胸部の違和感を訴える場合には厚朴を加えていたと推測される。これで改善されない場合に芳香性のある蘇葉を追加したところ、大変効き目があったという経験から半夏厚朴湯が生まれたとされている。^＊２

　生姜の薬効として、反経胃腸排水作用があるので、下痢や嘔吐を改善しながら結果的に経腎排水作用をもつことになる。半夏の薬効として嘔吐の改善作用があるので、これが生姜の経腎臓排水作用を増強する。厚朴の薬効は経胃腸排水反応を促進することによる胸腹部膨満感の改善作用であり、それに随伴する腹痛も改善する。茯苓の薬効は動悸や精神状態の不安、興奮状態の鎮静作用と、利尿作用がある。蘇葉の薬効は発汗、解毒、精神安定であり、また、みぞおちの辺りのつっかえを改善する効果もあるとされている。

 以上の薬効を総合して考えると、この湯は生姜と半夏の経腎臓排水作用と、厚朴の経胃腸排水作用が相反しているように思えるが、全体的にみると経腎臓排水作用が優位になっており、結果として軽い利尿作用と、嘔吐改善作用、さらに、茯苓と蘇葉の精神安定作用、頸胸部の違和感改善作用を併せ持つ漢方であると考える。これを臨床においてどのような症例において処方できるか考察すると、主に三つの症状に分類できる。まず、消化器症状において、嘔気、腹部膨満感、心窩部のつまった感じ、食欲不振、つわりを訴える人に使えるだろう。次に、精神神経症状において、気分の憂鬱感、不安感、パニック（発汗、動悸）、不眠などの症状があるとき使えるだろう。最後に、頸胸部症状として、咽に何かつまった感じ（梅核気）、呼吸困難感、咳などの症状に使えるだろう。^＊３

　実臨床においては、咽喉頭異常感症とその背景にある精神症状に対して処方されることが多いようだ。これは消化器症状や頸胸部症状が精神症状に関連しているからではないかと考える。

＜参考文献＞

＊１入門金匱要略p.176　森由雄著　南山堂

＊２新版漢方医学　p.339~340 日本漢方医学研究所

＊３近代漢方医学総論p.281~304/各論p.246~248  遠田裕政著　医道の日本社

傷寒論の医学と薬物学　大川清、大川和子著

「便に虫を見つけた」という主訴の患者に対してのアプローチ

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BSL感染症内科レポート　

 

　感染症を引き起こす寄生虫は、単細胞の原虫と、多細胞の寄生虫である蠕虫に分類できる。単細胞生物で、サイズが通常数10μmの原虫は肉眼では見つけられないので、「便に虫を見つけた」ケースでは、肉眼で観察できる蠕虫を考えればよい。蠕虫は、更に、その形態から線虫、吸虫、条虫の３つに分類される。線虫は、細長い左右対称の円筒状や糸状の線形動物である。吸虫は、扁形動物であり、吸盤の構造を持っている。条虫も扁形動物で、その形態は1個の頭節と数個の片節からなり、数センチからもっと長いものまでいる。

このように蠕虫も３つに分類はできるが、線虫と吸虫は便に出たとしても診断時には殆どの場合は虫卵として観察される。そして、その虫卵の特徴が診断に有用になる。そのため、「便に虫を見つけた」ケースでは、条虫症を考える。条虫症の中には、糞便中から片節を検出することで診断するものがある。例として挙げられるのは、無鉤条虫、有鉤条虫の成虫、裂頭条虫、瓜実条虫である。こういった患者では、糞便検査を行い、寄生虫自体を得ることが出来れば、条虫のその形態より確定診断が出来る。

　また、主訴があるものの糞便検査で陰性だった場合や結果がでていない場合、糞便検査と別の寄生虫感染へのアプローチとして、寄生虫にまつわる情報を問診する。

条虫の感染は経口摂取によるので、牛や豚の生肉や魚の種類など食物摂取歴、イヌ・ネコなど動物との接触の情報を聴取し、寄生虫を考える。例えば、食物では、日本海裂頭条虫感染は日本近海産のマスやサケで、有鉤条虫は豚肉の生食、無鉤条虫は牛肉の生食で起こるので、患者に摂取歴があればそれぞれの条虫症を疑う。また、イヌやネコに着いたノミの経口での混入で瓜実条虫は感染するので、動物との接触歴があれば疑う。

糞便に出る寄生虫の感染症の多くは無症候性ではあるが、重症感染症(蠕虫の場合、数が多いこと、免疫抑制状態の患者にしばしばある)では身体症状が出る。特徴的な随伴症状からも疑うべき寄生虫感染を考える。例えば、便に虫が出て、慢性の腹痛と下利があれば、裂頭条虫は疑わしい。また、患者の皮下に虫が認められる症状を伴えば、有鉤条虫の幼虫寄生の有鉤嚢虫症が強く疑われる。

このように糞便結果陽性でない患者に対しては、問診でアプローチする。

　「便に虫を見つけた」場合、片節や幼虫が糞便検査から検出されれば、それを以て診断とする。訴えはあるものの検出されない場合や結果の出ていない場合は、糞便検査に加えて、詳細な病歴の聴取を行い、臨床症状を確認することが診断に有用である。

 

(参考文献　Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th / 図説人体寄生虫学改訂8版;南山堂)

CMV網膜炎の臨床像と診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

CMV網膜症はAIDSの重大な合併症の一つであり、主にCD4+ T細胞が50/µl以下の患者のうち21％～44％に発症する。無治療の場合半年で深刻な視力障害や失明を生じる¹⁾。

 

１） 臨床像

初期の眼底検査所見では、遠心性に広がった、小さく不透明な白色粒状の壊死組織が見られる。この壊死組織は糖尿病性網膜症などに見られる綿花状白斑(cotton wool spot)に類似したものであるが、より大きいのが特徴である²⁾。進行すると周囲の血管から出血したり、網膜浮腫を起こしたりする。病変部の解剖学的な位置や、網膜剥離の有無によっては中心視野のぼやけ•欠損、中心暗点、飛蚊症、光視症を来す。このうち、飛蚊症と光視症を訴えることが最も多い。また、中心窩と視神経周囲にまで病変が及んだ場合は重大な視力低下を来す。中心窩への炎症の波及は遅いが、治療しない場合着実に進行する。その他の症状としてブドウ膜炎や角膜内皮炎を呈する場合もある。網膜炎が、網膜剥離を引き起こすと急性の失明に至ることもある。網膜剥離は合併症として最も深刻なものであり、手術によりある程度の視力回復は望めるが完全な視力回復には至らない。網膜炎は通常は片側性であるが、治療を怠った場合両側性となり得る¹⁾。

 

２） 診断

CMV網膜炎は他のCMV感染によって引き起こされる症状とは異なり、上記の臨床症状と眼底検査のみによって診断可能である。視覚異常の訴えがある場合には眼科医による眼底検査が必要である。診断の根拠となるのは特徴的な眼底所見である。黄白色の毛羽立った粒状の病変が特徴的で、時に出血を伴う。網膜の白さ・出血度・病変部の形状と場所から、比較的著しい変化を呈し浮腫性であるものと、比較的変化に乏しく顆粒状に見えるものの2つに大別される。網膜が白く濁っているほど重症度が高いとされる^１）。

 

 

参考文献：

1)     Up to date “Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of AIDS-related cytomegalovirus retinitis” last updated 9 13, 2012

2)     Harrison’s internal medicine 18^th edition p.1473-p.1474

3)     Limaye AP, Huang ML, Leisenring W, Stensland L, Corey L, Boeckh M. Cytomegalovirus（CMV）

4)     DNA load in plasma for the diagnosis of CMV disease before engraftment in hematopoietic stemcell transplant recipients. J Infect Dis 2001;183（3）:377-82.

 

HIV患者におけるサイトメガロウイルス(CMV)の二次予防の中止可能な状況とその根拠

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIV患者におけるサイトメガロウイルス(CMV)の二次予防の中止可能な状況とその根拠

 

 

 

　HIV感染症患者においてCMVは、網膜炎・食道炎・胃腸炎・神経炎・脳炎など様々な臓器感染症を引き起こすことが知られている。Centers for Disease Control and Prevention(CDC)によると、antiretroviral therapy (ART)療法の登場により新たなCMVの臓器感染症は75％~80%も減少し、現在での年間感染率は6%以下と報告されている。

United States Public Health Service and Infectious Diseases Society of America (USPHS/IDSA)によるガイドラインでは、ART療法によりCD4陽性T細胞数を100個/μl以上に維持することが最もCMVの二次予防となるとされている。CMVの二次予防治療を行い、ART療法によりCD4陽性T細胞数が100個/μl以上に回復してきている状況が3～6ヶ月以上継続しており、病変部の解剖学的な位置やもう一方の眼の視力などを考慮した上で、眼科医による定期的な経過観察が可能な状況であればHIV患者におけるCMVの二次予防の中止が可能としており、CD4陽性T細胞数が100個/μlを切れば、CMVの二次予防を再開することを推奨している。また、この基準はCDCも支持している。

USPHS/IDSAはガイドラインの根拠としてCMV網膜炎のコホート研究を挙げている。二次予防についてガイドラインが数あるCMV臓器感染の中で判断材料にCMV網膜炎を用いていることや、二次予防に関して他の臓器感染に触れていないのは以下の3つの理由からと考察した。①．CMV網膜炎はAIDS患者のCMV臓器感染症の75~85%に見られる最も頻度の高い臨床症状であり、ART療法が登場する以前はAIDS患者の実に30％が診断から死亡までにCMV網膜炎に罹患するとされてきたこと。②．網膜以外の臓器感染では症状が非特異的であり、病理組織によって核内封入体を確認せねばその他の疾患を除外できない上、診断感度が低い。それに対し、網膜炎ではCMV感染細胞の証明は必須ではなく、網膜血管周囲おける特徴的な黄色～白色変化を散大瞳孔から眼底検査で見ることと水晶体のPCRを行うことで発症と進行が診断でき、また臨床検査の感度も95％と高く低侵襲なので定期的な検査にも使用しやすいこと。③．PCR法や培養はCMV血症を診断できても、検査が陽性なだけでは臓器感染を起こしているのか、単にCMV血症なのか分からないため診断的価値は低いこと(培養はCMVの薬剤耐性が分かるので治療に役立つと思われる)。

また、CD4陽性T細胞数が50個/μl未満の患者のCMV網膜炎の年間再発率は58%(0.58/人年)であるのに対して、CD4陽性T細胞数100個/μl以上の患者のCMV網膜炎の年間再発率が3%(0.03/人年)であることから、USPHS/IDSAはCD4陽性T細胞数100個/μlを超えた患者を対象としていると考察した。

この研究では不活性なCMV網膜炎に対して二次予防治療を行っているCD4陽性T細胞数が50個/μl以下でART療法下の免疫回復傾向の患者171人のうち、CD4陽性T細胞数100個/μlを超えた段階(71人)で、予防治療中止群(37人)と継続群(34人)に分けて経過を比較した。その結果、死亡率・網膜炎の進行・視力の変化・両側性網膜炎の発生率に統計的な有意差はなかった(経過観察の中央値5年)。

以上の結果から、上記のガイドラインは妥当性があると思われる。CMVの二次予防に主に用いるバルガンシクロビルの副作用である白血球減少、血小板減少、肝機能障害、腎機能障害などや薬価、NNT(number needed to treat)を考慮し、ガイドラインの基準を満たせば二次予防は中止することも検討すべきと思われる。

【参考文献】

1.Jonathan E. Kaplan, Constance Benson et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents (USPHS/IDSA July 8, 2013)

2.Holbrook JT, Colvin R, et al. Evaluation of the United States public health service guidelines fordiscontinuation of anticytomegalovirus therapy after immune recovery in patients with cytomegalovirus retinitis. Am JOphthalmol. Oct 2011;152(4):628-637 e621.

3.Jabs DA, Van Natta M, et al. Course of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy: retinitis progression. Ophthalmology 2004;111:12.

4.Ljungman P, Griffiths P, Paya C. Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplantrecipients. Clin Infect Dis 2002;34（8）:1094-7.

5.GallantE, Moore D et al. Incidence and natural history of cytomegalovirus disease in patients with advanced human immunodeficiency virus disease treated with zidovudine. The Zidovudine Epidemiology Group. 1992J. Infect. Dis. 166:1223–1227.

6. Timothy J Friel et al. Diagnosis of cytomegalovirus. (Up to Date. Jun 2013)

慢性下痢の原因について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

慢性下痢症の原因について

 

 

慢性下痢症（定義：4週間以上持続して下痢が見られる）は原因を病態整理に基づいて分類すると鑑別診断を系統的に行いやすい。慢性下痢症の主要な原因として、分泌性、浸透圧性、脂肪性、炎症性、腸管運動機能不全、詐病、医原性のものが考えられる（殆どは非感染性のものである）。

 

分泌性の下痢は腸管粘膜を通した水電解質輸送の乱れが原因となり、痛みがなく、絶食後も持続する水様で大量の便が特徴的である。薬剤や毒素の定期的な摂取による副作用が最も多い。多くの薬剤、刺激性の下剤、長期のアルコール摂取、特定の環境毒素（ヒ素など）により起こる。また、有病率が高い地域や、免疫抑制患者においては特定の感染症（腸結核や寄生虫感染）が、時に遷延して分泌性の下痢を起こし得る。他には腸管切除・腸管疾患・腸管瘻による内因性の下痢因子（ジヒドロキシ胆汁酸）の増加、特発性胆汁酸吸収不良、ホルモン産生性腫瘍、絨毛腺腫などが挙げられる。

 

浸透圧性の下痢は、吸収されにくく浸透圧の高い物質が摂取されて腸管内に多くの液体を吸収し、その量が結腸の再吸収能を上回る場合に起こり、絶食や原因物質の摂取を止めることにより治まるのが特徴的である。浸透圧性下剤の使用、ラクターゼおよび他の二糖類分解酵素欠損による糖類吸収不良、非吸収性の糖質の摂取が考えられる。

 

脂肪性の下痢は、腸管内での消化不良（膵外分泌機能不全が最も多く、他には細菌過剰増殖、肝硬変など）、粘膜での吸収不良（セリアック病が頻度が高い）、粘膜吸収後のリンパ管閉塞により起こる。炎症性の下痢は、特発性炎症性腸疾患（Crohn病、潰瘍性大腸炎が成人の慢性下痢症の原因として最も頻度が高い）、好酸球性胃腸炎、移植片対宿主病、放射線腸炎などにより起こる。腸管運動機能不全による下痢は、過敏性腸症候群の頻度が高く、甲状腺機能亢進症、薬物（消化管運動促進薬）によっても起こる。他に、詐病の下痢としては、Munchausen症候群、摂食障害が考えられ、医原性の下痢では、胆嚢摘出術、肥満手術、迷走神経切断術が考えられる。

 

鑑別診断において、病歴では、食事歴（乳製品との関連性、ソルビトール、ラクトースなどの吸収不良性の糖類摂取）、薬剤歴（市販薬も含めた全ての薬物、最近使用した抗菌薬）、生活歴（最近の旅行、飲酒、HIVの危険因子）、家族歴（炎症性腸疾患やセリアック病の家族歴）、既往歴（小腸や胃の切除術、胆嚢摘出術、放射線照射）などの聴取が有用である。身体診察では、疼痛、貧血、浮腫、腸管外症状（皮膚変化、関節痛、口腔内アフタ性潰瘍）などの炎症性腸疾患を示唆する所見、腹部の腫瘤や圧痛、体重減少などの腫瘍性病変を示唆する所見、あるいは疱疹状皮膚炎（セリアック病）、紅潮（カルチノイド）、口腔内潰瘍（炎症性腸疾患やセリアック病）などの全身性疾患を想起させる粘膜皮膚病変、また、瞳孔、皮膚、手、関節などに膠原病を示唆する所見はないかといった点に注意する。

 

こういった所見が得られれば、それらの疾患に対して適切な治療を行えば良く、また、若年の健康な成人で絶食により改善する慢性の水様下痢に対してラクトース制限食を行うなど、特定の疾患が疑われる場合に診断的治療を行うことは有用で費用対効果も高い。しかし、約3分の2の患者は初診で診断がつかず、精査が必要となり、その場合、便虫卵・寄生虫検査、C.difficile毒素のチェック、便の抗酸菌染色・抗酸菌培養、上部消化管内視鏡、大腸内視鏡、小腸バリウム造影、血中ホルモン濃度測定などの検査を行う。

 

参考文献

ハリソン内科学　第4版　メディカルサイエンスインターナショナル

考える技術　日経BP社