楽園はこちら側

アメーバ症の診断・治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

アメーバ症とは、原虫の赤痢アメーバEntamoeba histolyticaによる感染症である。非病原性のE.disparやE.moshkovskiiの感染数はE.histolyticaと比べて約10倍との報告があり、世界人口の10%が感染しているとされている。

赤痢アメーバは2つの発育期(嚢子cyst・栄養型trophozoite)を有す。糞便で汚染された食品・水・口肛門性交を介して、嚢子を経口摂取することで感染が成立する。嚢子は小腸にて脱嚢し、栄養型となる。栄養型は、大腸内腔に定着するか腸粘膜に侵入しアメーバ性大腸炎を引き起こす。また、大腸粘膜・門脈を経由して肝臓に到達することで肝膿瘍を起こすことがある。大腸内腔に寄生する嚢子が糞便とともに排泄されることで、生活環が維持される。

多くの感染例は無症状だが、毎年およそ4~5000万人が大腸炎・肝膿瘍などの消化管外感染として発症している。発展途上国での有病率が高く、流行地(メキシコ・インド・アフリカ・中南米・アジア)への渡航歴がある者に主にみられる。性交渉のある同性愛者や収容施設内居住者も感染リスクは高いと報告されている。

 

アメーバ性大腸炎の症状として、一般に嚢子の経口摂取2~6週間後に、下痢(94~100%)・血便(94~100%)・腹痛・発熱(8~38%)がみられる。

アメーバ性大腸炎の診断は、下痢を伴う患者の糞便検鏡・抗原検査・血清学的検査を実施することで行われる。糞便検鏡は3回行うことで、検出感度は上がる(85~95%)。赤痢アメーバ抗原のELISA法も有用で、感度87%・特異度90%以上となっている。血清抗体の感度は約90%となっている。PCRは赤痢アメーバの同定法として現時点で最も感度・特異度(100%)が高いが、まだ臨床診断に広く利用されていない。

急性大腸炎の患者で、臨床的にアメーバ性大腸炎が疑われるが糞便検査で陰性というケースでは、大腸内視鏡検査・腸粘膜生検を行うことで、他の疾患と鑑別できる。鑑別診断としては、細菌性腸炎(赤痢菌・カンピロバクターなど)・炎症性大腸炎・虚血性大腸炎・偽膜性腸炎・住血吸虫症などが挙げられる。細菌の便培養も鑑別に有用である。

 

アメーバ性肝膿瘍の症状として、一般に流行地から帰国数か月~数年後に、右季肋部痛・発熱がみられる。下痢は1/3以下、黄疸は10%以下しかみられない。肝腫大・圧痛は約半数でみられる。検査所見として、白血球増加・ALP高値・肝逸脱酵素高値がよくみられる。

アメーバ性肝膿瘍の診断は、海外渡航歴・発熱・右季肋部痛のある患者の腹部CT・血清学的検査を実施することで行われる。赤痢アメーバに対する特異抗体の検出は、来院時92~97%となっている。アメーバ性肝膿瘍の穿刺で、赤痢アメーバ栄養型が検出されるのは20%以下であり、診断にルーチンで行わない。

鑑別診断としては、細菌性肝膿瘍・エキノコッカス・肝腫瘍などがあげられる。

 

アメーバ性大腸炎・肝膿瘍の治療の第1選択薬は、メトロニダゾールとチニダゾールである。メトロニダゾール750mg po q8hで7~10日間、またはチニダゾール 2g po qd で3日間の投与が推奨されている。

また、腸腔内の嚢子を確実に根絶するために腸腔用治療薬を使用する必要がある。パロモマイシン 10mg/kg po q8h で7日間が推奨されている。

 

参照：UpToDate - Intestinal Entamoeba histolytica amebiasis

                          Extraintestinal Entamoeba histolyca amebiasis

         ハリソン内科学　p1471-1475

 

 

 

血球貪食症候群の原因と診断

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　血球貪食症候群(HPS: hemophagocytic syndrome)（血球貪食性リンパ組織球症(以下HLH: hemophagocytic lymphohistiocystosis)とも）は、マクロファージなどの抗原提示細胞と、NK細胞や細胞障害性T細胞(以下CTLs: cytotoxic lymphocytes)が持続性かつ過剰に活性化することによって起こる高サイトカイン血症に起因する組織障害を首座とする病態である。

この疾患はその原因により大きく一次性と二次性とに分類される。一次性は遺伝子異常を原因とするもので、パーフォリンをはじめとする細胞障害性タンパクなどをコードする遺伝子異常により、NK細胞やCTLsの活性が低下し、マクロファージを効率的に排除できないために、過剰な免疫応答が生じてしまう。人種によって見られやすい遺伝子変異は異なり、日本人にはパーフォリンをコードしているPRF1遺伝子の変異が多いことが知られている。

二次性は様々な原疾患により惹起された炎症反応が増大し、高サイトカイン血症をもたらしたものである。原疾患として重要なものはEBVをはじめとする感染症、悪性リンパ腫をはじめとする悪性腫瘍、若年性特発性関節炎などの自己免疫疾患などがある。

　診断に関してはHLH-2004 trialに用いられた診断基準が広く用いられている。以下のいずれかを満たせばHPS/HLHと診断される。

1. HPS/HLHに一致する分子診断が得られる。

2. 以下の8項目中5項目以上を満たす。

1）発熱　2）脾腫

3）2系統以上の血球減少
・ヘモグロビン9 g/dL未満（4週未満の乳児は10 g/dL未満）
・血小板数10万/μL未満
・好中球数1,000/μL未満

4）高トリグリセライド血症または/および低フィブリノゲン血症
空腹時トリグリセライド265 mg/dL以上
フィブリノゲン150 mg/dL以下

5）骨髄または脾臓またはリンパ節における血球貪食像があり、悪性腫瘍がない

6）NK細胞活性の低下または消失       17）フェリチン500 μg/L以上

8）可溶性IL-2レセプター2,400 U/mL以上

しかしHLHは早期の治療介入が重要なので、この診断基準を満たすための検査結果がすべて揃うまで待つのではなく、全身状態を勘案して疑わしければ、検査を進めつつ初期治療介入に踏み切るべきである。また血球貪食症候群という名前から誤解されやすいが、血球貪食像の証明は、それのみでは診断の十分条件ではなく、また必須項目ですらないことに留意したい。

【参考文献】

Up To Date: Clinical features and diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis

血液専門医テキスト　日本血液学会編　南江堂

Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–131  HLH-2004: Diagnostic and Therapeutic Guidelines for

Hemophagocytic Lymphohistiocytosis

洪水時の感染症

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　洪水でリスクが高まる感染症の原因として皮膚損傷などの一次的なものと、生活環境・衛生環境の変化などにより二次的なものがある。

 

　一次的なものとして、皮膚からの直接的な感染がある。洪水による外傷で創部の化膿で破傷風、ガス壊疽、炭疽があり、これらは災害直後に増える。

 

　二次的なものには水系感染症、ベクター媒介によるもの、人獣共通感染症、人-人感染によるものがある。

l   水系感染症

洪水による感染症の最大のリスク因子は飲料水設備の汚染である。水源として利用していた河川、湖沼、井戸などが、患者の体液、汚物により汚染され、コレラ、細菌性赤痢、腸チフスが起こり、感染した動物や死体による水の汚染ではレプトスピラ症、ペスト、 ハンタウイルス感染症が起こる。

l   ベクター媒介

媒介動物の生息域の拡大による感染症もある。水たまりが増えることや、人の移動により、デング熱、ウエストナイル熱、日本脳炎、黄熱、マラリア、フィラリアが流行する。洪水発生後は幼虫も洗い流され、6〜８週後に流行する。

l   人獣共通感染症

野生動物との接触やし尿に汚染された水、湿地、草木に皮膚や粘膜が触れ、レプトスピラ症、狂犬病、発疹チフス、ツツガムシ病、ハンタウイルス、ペスト、トキソプラズマ症、 エキノコッカス(包虫症)、住血線虫症が流行する。特にレプトスピラは大流行する。

l   人-人感染

人口が密集する避難所での感染として、経口感染ウイルス性感染症(ノロウイルス、ロタウイルスなど)、A型肝炎、E型肝炎、アメーバ性赤痢、 クリプトスポリジウム、ランブル鞭毛虫、インフルエンザ、髄膜炎菌性髄膜炎、麻疹、結核がある。

 

医療従事者の対応としては情報の収集と予防が大切である。

浸水状況、感染症の流行状況、医療従事者の住居状況(避難所滞在者はリスク高い)
、医療アクセスの状況
、欠勤した医療従事者や家族の健康状態や欠勤理由の把握をする。感染症の流行状況は、予防のために大切で、医師同士や現地の公衆衛生スタッフと連絡を取り合う体制を確保する。感染症の発生リスクは上記のように時間の経過と共に推移するため流行状況の確認は繰り返し行う必要がある。

予防では、手洗い・汚染水に触れない
、発熱、咳、下痢、嘔吐等の症状がある人は隔離する、予防接種、病院の清掃・消毒などを行う。水系感染症の予防には、飲料水と栄養の適切な供給が非常に重要である。避難所での感染の予防には住居の確保、食料、水、トイレ、ゴミの廃棄など衛生や環境を整える必要がある。また、事前の予防接種も重要である。

正確に情報を収集し、徹底した予防で感染症の蔓延を防がなくてはならない。

参考文献：國井　修『災害時の公衆衛生』南山堂

心房細動の治療

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心房細動の治療

治療の適応について

心房細動は75歳以上の10%にみられる不整脈[4]であるが、そのすべてが治療適応とはならない。心房細動を訴えている患者のうち、60%前後は24~48時間で洞調律に復帰[4]し、全員が再発するわけでもないため短期的な抗不整脈薬の投与で治療を終了できる。また、無症状の慢性心房細動は血栓リスクがない限り治療介入の必要はない。レートが早く動悸や息切れを訴える場合や発作を繰り返す場合は以下の治療が必要となる。

治療方法と目標

全身性塞栓症の予防と、リズムコントロール(洞調律で脈拍数を維持)もしくはレートコントロール(心房細動のまま脈拍数のみを戻す)が治療目標となる。

　塞栓症のリスクと評価には、CHADS2(CHA2DS2-VASc) risk scoreなどを用いる。うっ血性心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病がそれぞれ１点、心筋虚血、TIA、塞栓症の既往があるで２点、でスコアリングされる。CHA2DS2-VAScではこれに加えて弁膜症、65~74歳、女性１点ずつの計９点となる。年間脳梗塞発症率は0点で0%、１点で1.3%、２点で2.2%、3点で3.2%、4点で4.0%、5点で6.7%、6点で9.8%、7点で9.6%、8点で6.7%、9点で15.2% [1]。心房細動の患者に対しては基本的に抗凝固療法を行うが、0点の場合は必須でない。[6] 抗凝固療法には主にワーファリンが用いられるが、PT-INRを定期的に測定し投与量調節を行う必要がある。ワーファリン使用中の年間出血リスクは過去のランダム化比較試験によると1~3%とされる。[7] PT-INRの目標値は2.0〜3.0程度で、年齢や機械弁の有無により異なる。[5] 近年PT-INR測定と用量調節が不要で、ワーファリンと同等~それ以上の効果をもつダビガトランも認可された。

　リズムコントロールのためには、抗不整脈薬、経皮的カテーテルアブレーション、手術のいずれかが選択される。心房細動状態からサイナスリズムに戻すために電気的除細動が必要になる場合もある。ただし、抗不整脈薬の使用を減らしレートコントロールするだけでも死亡率や合併症の発症率が大幅に改善するとの研究がある。［１,5] 心拍の目安は100／分前後。[4]

心房細動に対する標準治療が抗不整脈薬であり、房室結節の伝導を抑えるβブロッカー、ジゴキシン、非脱分極性Caチャネルブロッカーなどが選択される。[1] 服薬コンプライアンスがよければ頓服よりも継続的な投薬が望ましい。[5]

経皮的カテーテルアブレーションは、肺静脈内の心房筋束(心房細動の発生源となっている)を心房から隔離する手技。再発性の症候性心房細動、薬物療法への反応不良な心房細動に対する代替治療として行われ、治療成功率は50-80%とされる。 [3]

心房細動のマイクロリエントリー回路をメス、アブレーションなどで物理的に切断するMaze手術等は、弁膜症や冠動脈疾患合併症例の手術の際に施行される場合が多い。１０年後のAF治療成功率は89.3%との研究結果がある。[2]

発作性、持続性、慢性心房細動のフォロー

　定期的に抗凝固療法の評価、症状の変化を含むfunctional statusの変化、抗不整脈治療の評価、レートコントロールの評価を行う。冠動脈疾患や心不全の症候の確認も必要である。[1]

参考文献

1. UP TO DATE “Overview of atrial fibrillation"
2. UP TO DATE "Surgical approaches to prevent recurrent atrial fibrillation"
3. UP TO DATE "Catheter ablation of cardiac arrhythmias: Overview and technical aspects"
4. 極論で語る循環器内科 香坂 俊
5. 循環器治療薬ファイル 村川 裕二
6. HARRISON'S INTERNAL MEDICINE 18th edition
7. UP TO DATE "therapeutic use of warfarin”

ACTH負荷試験について

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＜ACTH負荷試験の種類と方法＞

　ACTHの投与による生体の反応を評価する為には、ACTHの投与量、投与時間、測定期間などの違いによりいくつかの方法が存在し、迅速ACTH試験は副腎不全の診断が考慮される患者に対して行われる。副腎不全が疑われる兆候や症状としては、易疲労性、体重減少、低血糖、低血圧などがあるが、これらの症状は非特異的なため、しばしば診断の遅れや誤診が起こりうる。試験には、ACTHの生物活性を十分に保持する合成ACTH(1-24)(コシントロピン)が用いられる。迅速ACTH試験には、標準的な高用量試験と低用量試験がある。どちらも正常以下の反応を示した場合には副腎不全の診断を確認することができるが、副腎不全の種類と原因を特定するためにはさらなる検査が必要となる。

　標準高用量試験は250μgのコシントロピンを静注する方法である。標準高用量試験での基準値は、血清コルチゾール濃度を安静時に測定して、投与後30分、60分のどちらかで18-20μg/dL以上となることである。低用量試験は1μg/1.73m²のコシントロピンを静注する方法である。低用量試験での血清コルチゾール濃度は投与後20分又は30分でより変化しやすく、基準値は17-22.5μg/dL以上である[1]。

＜高用量試験と低用量試験の比較＞

　高用量試験と低用量試験のどちらを選ぶべきか、ということについて、高用量試験は二次性副腎不全の発見に対して限界があるとされるが、低用量試験が優れているかどうかは必ずしも明確ではない。

低用量試験の有用性を支持する意見として、ある研究では、高用量試験は生体内での通常の状態よりもACTHによる刺激が強いので、既に障害を受けている副腎の中で機能が残存している一部分が強い刺激を受けてコルチゾールを分泌するため、低用量試験では陽性となる副腎不全を見つけられない可能性があることを指摘している[2]。

一方、高用量試験と低用量試験の有用性に違いがないことを示す意見として、ある研究では、高用量試験で基準値内であったが、低用量試験で異常値であった26人中23人の中に、治療が行われた患者、副腎不全の臨床症状を示した患者はいなかったことを挙げている[3]。また、副腎不全の診断基準についてのメタアナリシスでは、低用量試験と高用量試験のROCには違いがないことがわかっている。[4]

以上より、高用量試験と低用量試験の比較については意見が分かれている。しかし、内分泌疾患の診断を行う際、病因を特定する為に通常は複数の試験を行うので、これらの試験の正確さの小さな差が、疾患の診断全体に与える影響は小さいと思う。これらの試験の正確さの小さな差によって診断は左右されるべきでなく、副腎不全を疑うような臨床症状や身体所見と試験結果を合わせて解釈し、次に行う検査にどのようなものが必要かを考えることが診断を正確に行う上で必要であると考える。

＜参考文献＞

[1]Up to Date : Diagnosis of adrenal insufficiency in adults

[2] Broide J, Soferman R, et al. Low-dose adrenocorticotropin test reveals impaired adrenal function in patients taking inhaled corticosteroids. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:1243.

[3] Fleseriu M, Gassner M, et al. Normal hypothalamic-pituitary-adrenal axis by high-dose cosyntropin testing in patients with abnormal response to low-dose cosyntropin stimulation: a retrospective review. Endocr Pract 2010; 16:64.

[4]Dorin RI, Qualls CR, Diagnosis of adrenal insufficiency. Ann Intern Med 2003; 139:194.

カバの危険性

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　カバ(学名Hippopotamus amphibius)はサハラ以南の地域の川や湿地に生息し、特にウガンダ、ケニア、タンザニア、モザンビーク、ザンビアといった東アフリカに多く生息する。その外見からおっとりして無害な印象を持ちがちであるが、以下に述べるように人間に危害を加えることがあるため、注意が必要である。

 

カバの襲撃による死者

　カバは人間を襲うことがある。1年間でカバに襲われて亡くなる人は3000人近いとされており、その数は近年増加傾向にある。干ばつで特に増加するという報告もいくつかあり、農地開発などにより生息地を追われていることと関係していると推測できる。WHOはカバの生息するような水場で泳ぐことは避け、カバの危険性に詳しいガイドとともに行動するようすすめている。

 

カバ咬傷および人獣共通感染症

　カバに襲われると多くは致命傷になると考えられるが、そうでなかった場合は傷の治療が必要となる。

 基本的には他の動物による咬傷と同様に治療すればよい。すなわち、傷の洗浄、デブリドマン、動物が保有すると考えられる菌をカバーする抗菌薬の投与、破傷風トキソイドの投与を行い、骨折や組織の損傷がある場合にはその修復を行う。ただし、カバの口腔内細菌叢は明らかでない（少なくとも、それについての記述は発見できなかった）ため、創部の培養結果が出るまでは他の動物と同様、GPC、GNR、嫌気性菌などを含め広域にカバーするべきだろう。実際、Picklesら、Linらによる症例報告では、ペニシリンまたはセファゾリン、ゲンタマイシン、メトロニダゾールの3剤投与で初期治療がなされており、特に感染の増悪はなかったとされている。

　カバに感染する人獣共通感染症としては、Burucella、Echinococcus、Toxoplasma gondiiなどが挙げられる。また、1988-89年と2011年にはザンビアでカバによる炭疽菌(Bacillus anthracis)のoutbreakが報告されている。カバからヒトへの感染も報告されており、旅行者への感染も発生している。したがってカバ咬傷の患者やカバとの接触歴の疑われる患者はこれらの感染症も念頭において診断、治療を進めることが望ましいと考える。

　動物咬傷で問題になることの多い感染症として狂犬病が挙げられるが、カバが狂犬病ウイルスに感染するといった報告は見つけることができなかった。症例報告においても狂犬病ワクチンの予防投与はなされていなかった。しかし、報告数の少ない野生動物による咬傷であること、すべての哺乳類が感染しうると考えられていること、万一発症したときのリスクを考えると、受傷後の狂犬病ワクチンの予防投与は合理的であると考える。

 

　襲撃の危険性を考えれば、野生のカバやその生息地に安易に近づくべきではない。また、カバとの接触による外傷や感染の患者を診療する場合でも、稀なケースだからといってうろたえることなく、外傷診療や感染症診療の基本に立ち返ることが重要である。このことは、カバに限らずともいえることである。

 

参考文献

IUCN RED LIST “Hippopotamus amphibius” http://www.iucnredlist.org/details/10103/0

World Health Organization, Guidelines for safe recreational water environments Volume 1: Coastal and fresh waters, 2003

World Health Organization, Anthrax in humans and animals FOURTH EDITION

African Wildlife Organization, “Hippopotamus” https://www.awf.org/wildlife-conservation/hippopotamus

Pickles G., Injuries by wild animals in the African bush, J R Army Med Corps. 1987 Oct;133(3):159-60

Lin HH, Hulsey RE, Open femur fracture secondary to hippopotamus bite, J Orthop Trauma. 1993;7(4):384-7

Magwedere K et al., Zoonoses: a potential obstacle to the growing wildlife industry of Namibia, Infect Ecol Epidemiol. 2012;2

Hang'ombe MB et al., Human-animal anthrax outbreak in the Luangwa valley of Zambia in 2011, Trop Doct. 2012 Jul;42(3):136-9

Centers for Disease Control and Prevention “Cutaneous Anthrax, Belgian Traveler” http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/12/3/05-1407_article.htm

Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin, Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases seventh edition ”Management of animal bites”

UpToDate: Initial management of animal and human bites, 2013/09/05

Centers for Disease Control and Prevention ”Rabies” http://www.cdc.gov/rabies/

Centers for Disease Control and Prevention Travelers’ Health, Yellow Book 2014 “Rabies” http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/rabies

modified Duke criteriaの修正点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

IEの診断基準であるDuke criteriaでは症例を"definite IE", "possible IE", "rejected IE"に分類し、"definite IE", "possible IE"はそれぞれ病理学的criteria、あるいは合致する臨床的criteria（Major criteria /Minor criteria）の組み合わせにより診断する。1994年に提案されたDuke criteria（以下、旧基準）は感度80％を超え、特異度や除外診断の精度についても高い評価を得てきた^［3］が、2000年にはその問題点を修正したmodified Duke criteriaが発表された。旧基準からの修正点と根拠をまとめる。

 

ü  "possible IE"の定義を変更

『少なくとも1つのMajor criteriaと1つのMinor criteriaを満たすもの、または少なくとも3つのMinor criteriaを満たすもの』

"possible IE"の項目に含まれる患者に対しては、診断や抗菌薬投与は各臨床医の判断に任される。旧基準では"possible"の範囲が『"definite"とは診断できないが"rejected"にも合致しないもの』と広すぎることが問題点として指摘されていたことから、診断の精度を上げるために変更を加えた。

これに伴い、"rejected IE"には『"possible　IE"の定義を満たさないもの』が含まれることとなった。"definite IE"の定義に変更はない。

試験の結果、病理学的にIEが証明された100例での"definite"と"possible"の内訳は変化しなかった。が、旧基準で"possible"と診断される301例のうち50例(17％)が"rejected"に移行していた。このうち45名を追跡調査した結果、20名は2-4週間の治療を受け、25名は無治療または2週間以内の治療を受けた。6ヶ月間で、45名のうち3名が、"definite　IE"の診断で再入院となった。

 

ü  Minor criteriaの修正

『心エコーでIEに矛盾しないが、Major criteriaは満たさないもの』を削除

旧基準ではTTEで非特異的な弁膜肥厚があるケースを想定して上記の項目を含んでいたが、Duke大学のデータベースによると実際にこの項目が使用された例は5％程度にとどまり、かつTEEが施行された例では使用されていなかった。TTEで不明瞭な病変はTEEにて確認することが望ましいと考えられたため、削除された。

また、血管イベントの項目をMajor criteriaに変更すべきだという指摘があったため検証を行ったところ、約8％の症例が"possible"から"definite"へと移行した。しかし、脳卒中や血管炎、リケッチア症など数多くの症例が"possible IE"に含まれることとなり、それらに加えて合併症が存在する症例では鑑別が困難となるため、変更には至らなかった。

 

ü  Major criteriaの修正

Staphylococcus aureusの菌血症はその感染源によらずMajor criteriaを満たすものとする

旧基準では市中感染のみMajor criteriaとしていたが、近年の研究やDuke大学データベースを解析した結果、院内感染によっても十分に起こりうることが判明した。また、院内感染のうち半数前後が、カテーテルなどの除去可能な感染源によるものであるというデータもある。したがって、感度を上げるため、院内感染や除去可能な感染源についても、Major criteriaに含めることとした。

 

『Coxiella burnetii血培陽性または血清IgG検査陽性』を追加

旧基準によるとQ熱血清検査はMinor criteriaに含まれることとなっていた。しかしQ熱におけるIEの20症例中4症例が"possible IE"と診断されたデータがあることから、感度を上げるためMajor criteriaに追加された。

 

IEが疑われる症例でTEEの施行を推奨する

旧基準ではTTEを重視していたが、現在ではvegetationの発見に関してTEEの感度が優れていることが評価されてきた。Duke criteriaにおけるTEEとTTEの役割を検証したところ、総じてTEEはTTEよりも感度が高く、IEが疑われる("possible"以上の)症例でTEEを利用することの重要性が示唆された。とくに弁周囲膿瘍など複雑なケースや人工弁におけるIEではTEEを最初の検査として使用することを主張している。

 

 

小児では、旧基準における"definite IE"の感度81％、modified Duke criteriaでは88％であったとの研究が存在する^［5］。とはいえ、modified Duke criteriaの追試験はまだ少ないようであり、最終的な感度・特異度を確認することはできなかった。新たな調査に基づく問題提起が必要と考えられる。

 

【参考文献】

［1］Clinical Infectious Diseases 30:633–638, 2000.

［2］The American journal of medicine 96, 1994 Mar;96(3):200-9.

［3］UpToDate "Infective endocarditis: Historical and Duke criteria"

［4］UpToDate "Diagnostic approach to infective endocarditis"

［5］Pediatrics2003; 112: e467-e471

ガーナ渡航時に予防可能な感染症とその手段

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

筋肉痛をきたす感染症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで   筋肉痛をきたす感染症 感染症によって筋肉痛が生じている場合、1筋肉そのものに対して感染しているのか、2筋肉が間接的に炎症を起 こしているのかを考える。1の場合、感染の経路としては穿通性の外傷、近接した組織(皮膚など)からの感染の波及、 血行性に伝播などが考えられ、GPC を始めとする細菌が感染を起こしうる。そのため、化膿性の限局した病変を呈す ることが多い。一方で2の場合、種々のウイルスなどを始めとした、全身症状をきたすような微生物による疾患に伴 う炎症反応等の一症状として筋肉痛をきたしていると考えられる。そのため、非化膿性の全身性の筋肉痛を呈するこ とが多い。以下の表に、筋肉痛をきたす主な感染症をヒストリー・身体所見・検査などの点からまとめる。
	ヒストリー	身体所見	検査		診断 (主たる原因微生物)
化 膿 性 ・ 限 局 性	穿通性外傷、先行感染、薬物乱用、 免疫不全(HIV、DM など)	発熱、局所的な筋痛(特に下 肢)、筋固縮、腫脹、圧痛	CT・MRI で膿瘍の確認、 ドレナージ検体の染色・培養	化膿性筋炎 (S.aureus)
	重度の穿通性外傷、創傷部への土壌 の侵入、消化管穿孔や外科手術後	創部の激痛・腫脹・捻髪音・ 出血性の水疱・青銅色の皮 膚・腐敗臭、発熱、低血圧	Ht 低下、 エコーで後方陰影を欠く高エコー像、 CT でガス像	ガス壊疽 (C.perfringens)
	先行感染(腹腔内・骨盤内)、全身倦 怠感、体重減少、悪心	発熱、下腹部・臀部・大腿 部の疼痛	CT、MRI で腸腰筋の拡張、周囲の液 体貯留	腸腰筋膿瘍 (Mycobacterium tuberculosis、S.aureus)
	切創、虫刺症、注射や軽微な外傷、 熱傷、急速に進展する病変	激痛を伴う発赤腫脹、ショ ック症状	病理組織検査で、高度の白血球浸潤、 筋膜と周囲組織の壊死、微小血管血栓 MRI・CT でガス貯留の有無	壊死性筋膜炎 (S. pyogenes, C.perfringens)
非 化 膿 性 ・ 全 身 性	突然発症の発熱・咳嗽、悪寒、流行 期であること、ワクチン接種歴、下 肢痛のため歩行困難、インフルエン ザ接触歴	高熱、筋肉痛(特に下肢)、 咽頭後壁のリンパ濾胞	迅速診断キット (感度 57%、特異度 96%)	インフルエンザ ( Influenzavirus A,B)
	歯科処置(抜歯)、血管カテーテル検 査、弁疾患の有無 持続する微熱、体重減少	発熱、新たな心雑音、筋肉 痛、点状出血(眼底、眼瞼結 膜など)、爪下線状出血、 Osler 結節、Janeway 病変	血液培養(特に GPC 陽性の場合)、 TTE、TEE で vegetation を確認	感染性心内膜炎 (Streptococcus 属、 S. pneumonia,S.aureus)
	山歩きをしたか、流行地でのダニへ の暴露、易疲労感	遊走性紅斑、発熱、筋肉痛、 不整脈	関節液の DNA-PCR、 血清検査	ライム病 (B.burgdorferi)
	海外渡航歴、蚊に刺されたか	発熱、頭痛、後眼窩痛、重 度の筋肉痛、解熱時期の斑 状丘疹	白血球減少・血小板減少・血清アミノ トランスフェラーゼ値上昇、 IgM 抗体、ELISA、RT-PCR	デング熱 (Dengue virus)
	生肉の摂取(特に豚)の有無、腹痛、 悪心、発熱	下痢、筋肉痛、筋肉の浮腫 及び脱力等の症状(外眼 筋・下顎・頸部・腰部・横 隔膜など)、結膜下・網膜の 出血、眼瞼周囲の浮腫	好酸球増加、 筋酵素の血中濃度上昇、 感染筋肉の生検、繊毛虫類の検出 (腱付着部が高率)	Trichinellosis ( Trichinella 属)
	性交渉歴、MSM かどうか	発熱、咽頭炎、リンパ節腫 脹、筋肉痛、種々の皮疹	EIA で HIV 特異抗体と p24 抗原の検 出、HIV 感染が疑われる場合には ウエスタンブロット	HIV
以上の様に、筋肉痛に関して大きく局所性・全身性という分類はできるものの、非特異的な所見であるため診断に強 く寄与することは少なく、詳細な病歴聴取が筋肉痛をきたす感染症の診断に大きく貢献すると考える。 <参考文献> Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. /Harison’s principles of internal medicine 18th edition/Up To Date: ” Approach to the patient with myalgia”/Up to Date:” Viral myositis”/CLINICAL MYCROBIOLOGY REVIEWS, July 208, p.473-494

IgG4関連疾患について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで　                           

IgG4関連疾患は、病変組織へのIgG4陽性形質細胞の浸潤または腫瘤形成、さらに閉塞性静脈炎や特徴的な花筵状の線維化が見られる疾患の総称である。IgG4関連疾患には以下のものが含まれる。

▪ 一型自己免疫性膵炎               ▪ IgG4関連硬化性胆管炎                          ▪ ミクリッツ病

▪ 硬化性唾液腺炎                     ▪ 炎症性眼窩偽腫瘍                  ▪ 慢性硬化性涙腺炎

▪ 特発性後腹膜線維化症           ▪ 慢性硬化性大動脈炎、大動脈周囲炎

▪ リーデル甲状腺腫  ▪ IgG4関連間質性肺炎、肺炎症性偽腫瘍

▪ IgG4関連腎疾患    ▪ IgG4関連下垂体炎                                ▪ IgG4関連硬膜髄膜炎

IgG4関連疾患の疫学研究は、個々の疾患に関する報告のみである。日本人を対象とした研究では自己免疫性膵炎は1,000,000人中8人（有病率= 8×10^-6）と推計されており、男女比は男:女＝2.85 : 1であり、その内の95%は45歳以上であった[1]。ただし発症の男女差は病変臓器によって異なる。IgG4関連膵炎では高齢男性に多く、IgG4関連唾液腺炎では男女差はない[2]。

＜診断＞

IgG4関連疾患の診断は病変部の生検を行い、IgG4陽性形質細胞の浸潤や花筵状の線維化などの特徴的な組織像を得ることによって行われる。診断的なIgG4陽性形質細胞の数は多くの組織では最低30~50個/HPFとされている。しかし腎臓などいくつかの組織では10個/HPFでも診断的な所見と考えられている[3]。血清IgG4はIgG4関連疾患で上昇することもある。しかし血清IgG4上昇は診断の助けにはなるが決定的なものではない[4]。したがってIgG4関連疾患の診断には可能な限り、病変臓器の生検を行うことが必要である。

＜治療＞

プレドニゾロンを経口投与で40mg/dayで開始し、病変臓器の機能回復傾向が見られれば2ヶ月以上の期間で投与量を漸減する。ほとんどの患者でグルココルチコイドによって数週間以内に症状の改善、病変部または肥大した臓器の縮小、病変臓器の機能改善が見られ、血清IgG4の低下が見られることもある[2]。しかしながら中には効果が認められない場合もある。こういった患者に対してはリツキシマブが多くの患者で効果的であったという報告がある[5, 6]。

＜予後＞

治療なしで自然軽快することもあるが、その場合多くが再発する。治療を開始した患者でも、治療が途中で中断されれば再発することが多い[2]。またIgG4関連膵炎の患者では発癌の相対危険度は4.9 (95%CI: 1.7-14.9)であったという報告もある。この研究ではIgG4関連膵炎の診断後に胃癌、肺癌、前立腺癌、結腸癌、非ホジキンリンパ腫を発症した[7]。ただしこの研究はIgG4関連膵炎の患者を注意深くフォローアップした結果、発癌がより早期に見つかったのではないかとも考えられるため、どこまで臨床的意義があるのかについては考慮が必要である。

【参考文献】

1. Nishimori I, Tamakoshi A, Otsuki M. Prevalence of autoimmune pancreatitis in Japan from a nationwide survey in 2002. J Gastroenterol 2007; 42: Suppl 18:6-8.

2. Up To Date 「 Overview of IgG4-related disease 」

3. Cheuk W, Chan JK. IgG4-related sclerosing disease: a critical appraisal of an evolving clinicopathologic entity. Adv Anat Pathol 2010; 17: 303.

4. John H, et al. IgG4-Related Disease. N Engl J Med 2012; 366: 539.

5. Khosroshahi A, et al. Rituximab therapy leads to rapid decline of serum IgG4 levels and prompt clinical improvement in IgG4-related systemic disease. Arthritis Rheum 2010; 62: 1755.

6. Khosroshahi A, et al. Rituximab for the treatment of IgG4-related disease: lessons from 10 consecutive patients. Medicine (Baltimore) 2012; 91: 57.

7. Shiokawa M, et al. Risk of cancer in patients with autoimmune pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108: 610.