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耳鼻科術後の細菌性髄膜炎のリスク因子としてはどのようなものがあるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

耳鼻科術後の細菌性髄膜炎のリスク因子としてはどのようなものがあるか？

 

 

 

　耳鼻科領域の手術は硬膜を障害する危険性を含むため細菌性髄膜炎の直接的な感染経路になりやすい。HowitzはデンマークのNational notification system of bacterial meningitisとNational Patient Registry（1996〜2009）について精査した。それによると全ての細菌性髄膜炎を合併した手術の中で術後10日以内で最も合併したのはENT手術（ear,nose and throat surgical procedures）でありこれは比較対象グループ（内視鏡検査と内視鏡術）の11倍の頻度で起こっていた。また全ての細菌性髄膜炎を合併した手術のうち術後10日以内の細菌性髄膜炎の発症が0.64/100000手術　に対して術後10〜90日以内の発症では0.20/100000手術　であったことから術後10日以内の発症の頻度の方が高いことがわかった。これを踏まえてENT手術14例［6例は内耳か中耳の手術（2例：前庭神経鞘腫　1例：真珠腫性中耳炎　1

 

例：人工内耳インプラント術　1例：アブミ骨切除術　1例：乳突洞削開術）、7例は副鼻腔の手術（2例：ポリープ切除　2例：機能的内視鏡下副鼻腔手術　1例：内反性乳頭腫除去術　1例：詳細不明の副鼻腔術　1例：鼻腔内の腺癌除去と放射線照射）、1例は口蓋垂口蓋咽頭形成術］のすべての細菌性髄膜炎に対する相対危険度は0.88［95％ CI 0,50-1,42］でこの結果は細菌性髄膜炎の術後の合併に関して有意ではないが、術後10日以内に起こった細菌性髄膜炎8例に関しての相対危険度は15,31［95％　CI 7.29-32.13］であった。また中耳と内耳の手術による細菌性髄膜炎の相対危険度は1,04［95% CI 0·47–2·32 ］であり副鼻腔の手術後に起こる細菌性髄膜炎の相対危険度は4.56［95% CI 2·17–9·57］ であった。また脳神経外科領域ではあるが、van Aken MOらは228の症例数の経蝶形骨洞手術において術後の髄液漏が起きた7人の患者のうち6人の患者で細菌性髄膜炎が起きたのに対して術後の髄液漏が起きなかった221人中細菌性髄膜炎が起きたのがたった1人であったことを報告した(P < .00001)。このことは術後の髄液漏が細菌性髄膜炎のリスク因子であることを示す。

 

　今回、耳鼻科領域の手術がすべての細菌性髄膜炎の合併に有意であることを示した文献は見つけられなかったが術後10日以内の急性の発症という点に限れば耳鼻科領域の手術は細菌性髄膜炎のリスク因子であると言える。特に今回、調べられた耳鼻科領域中では副鼻腔炎の手術の相対危険度がもっとも高かったが人工内耳の移植術等、手術内容ごとに相対危険度を網羅的に比較した文献は見付けられなかったので何が最も危険なリスク因子かとは言及することはできなかった。また術中の髄液漏は耳鼻科領域の手術においても細菌性髄膜炎の大きなリスク因子としてあげられるのではないかと考えた。

 

＜参考文献＞

 

1.    The risk of acquiring bacterial meningitis following surgery in Denmark, 1996–2009: a nationwide retrospective cohort study with emphasis on ear, nose and throat (ENT) and neurosurgery/M. F. HOWITZ and P. HOMØE

 

2.    Risk factors for meningitis after transsphenoidal surgery/ van Aken MO1, de Marie S, van der Lely AJ, Singh R, van den Berge JH, Poublon RM, Fokkens WJ, Lamberts SW,

 

寸評：よいと思います。結局、目指すゴールは見つからなかったのですが、そのことに自覚的で抑えが効いたレポートが良いレポートなのです。情報がないということは、研究のテーマ発掘になりますし。

 

人工血管感染症の診断において、PET検査にはどのような意義があるのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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人工血管感染症の診断において、PET検査にはどのような意義があるのか？

 

 

 

 

 

　人工血管感染は、臨床症状と血液検査での炎症所見に加え、超音波検査やCT画像でグラフト周囲に液体やガスの貯留が見られる場合に疑われ、さらに、血液培養で細菌の存在が証明されると確定診断となる^1）。人工血管感染の頻度は高くないものの、バイオフィルム形成により、宿主の免疫および抗菌薬に耐性を示し、外科的な人工血管除去を考慮しなければならない^2）ことから、的確に診断をつけることが重要である。しかし、感染していても血液培養で陽性とならない例や、CTでの所見に乏しい例は珍しくなく、診断精度を高めるための手段としてPET検査の有用性が近年注目されている。

 

Guentherらは、心臓および近位胸部大動脈手術後の人工移植片感染症の診断におけるPEＴ/CTの妥当性についての遡及的分析を行った^3）。対象となったのは、2010年2月から2014年9月までに大動脈弁置換術、大動脈置換術、大動脈再建術、大動脈および弓部置換術を含む心臓血管手術を行い、PET/CTによる画像診断が行われた26人の患者である。PET/CTでは、有意な集積亢進が人工血管に沿ってまたは周囲の組織内に存在する場合に陽性とされた。ただし、感染を予測するためのSUVmax(最大標準取り込み値)カットオフ値は、ROC曲線を用い、最も良い感度と特異度を示す7.5と設定された。CTでは、コントラスト増強を伴う軟部組織増殖が観察された場合、または、移植片の周囲に膿瘍形成が検出された場合に陽性と判断された。結果、CT単独では13例（50％）が陽性を示したのに対し、PET検査では22例（85％）で陽性を示した（平均SUVmax=10.5±4.1）。さらに、PET/CTは1例を除くすべての真陽性CT結果を確認しただけでなく、7例（27％）では、CTで陰性となった症例に対して陽性を示し、CT単独では得られなかった診断情報を提供することとなった。本研究では、人工血管感染に対するPET/CTの感度は89％、特異度は100％を達成している。

 

超音波検査やCTは、一般的で迅速に利用可能であるから、診断段階の最初ではこれらを用いるべきであるが、診断が得られない場合や確認が必要な場合にPET検査を行うことで、追加の診断情報を得ることができ、診断精度を高めると考える。

 

 

 

参考文献

 

1）レジデントのための感染症診断マニュアル　第二版　p642

 

2）Vascular Graft Infections.  Infect Dis Clin North Am. 2012 Mar;26(1):41-56  Young MH,Upchurch GR Jr,Malani PN

 

3）The relevance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography imaging in diagnosing prosthetic graft infections post cardiac and proximal thoracic aortic surgery.　 Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 Oct;21(4):450-8.

 

Guenther SP, Cyran CC, Rominger A, Saam T, Kazmierzcak PM, Bagaev E, Pichlmaier M, Hagl C, Khaladj N

 

寸評：これも情報はそこにあるんだけど、ボトムラインがはっきりしなくて、結局患者ケアにどう活かせばいいのかが分かりません。日本の学会発表はたいていこのパターンなので、そういう医者にならないよう、学生のうちに修正しましょうね。がんばりましょう。

 

HIV感染症に関連する精神障害にはどのようなものがあるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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疑問点：HIV感染症に関連する精神障害にはどのようなものがあるか？

 

                    

 

 

 

HIV感染症においては、高頻度に精神障害が合併することが国内外の研究であきらかになっている。¹⁾また重篤な精神病患者においてHIV陽性率が高いことも指摘されており、HIV感染症診療において精神障害への対応は重要な問題であると考えられる。HIV感染症において、精神症状を引き起こす要因として挙げられるのは、患者の元来の素因（発達障害、人格障害など）、心理社会的ストレス、中枢神経障害、治療薬の副作用、依存性薬物である。それらが原因となって起きる、HIVに合併する精神症状としては以下のようなものがある。²⁾

 

 

 

1. HIV感染に伴う心理・社会的ストレスにより適応障害を発症する。またはうつや不安障害の発症や増悪のひきがねとなる。

 

2. HIV感染症そのものや、日和見感染症によって生じる脳器質障害が脳器質性精神障害（HIV関連認知症/運動コンプレックス）を引き起こす。HIVの感染者の一部には、重篤な認知症や運動障害、行動異常をきたすことが知られており、従来はAIDS脳症/HIV脳症と呼ばれていた。現在はARTの進歩によりこれらの重篤な症状を呈するHIV感染者は減少している。HIV関連神経認知障害合併例では、非合併例と比べて、死亡率が上昇することが報告されている。脳器質性障害として、例えばAIDSに伴う中枢神経系原発悪性リンパ腫では、腫瘍の占拠部位によって症状は異なるが、非HIV感染者に比べてけいれんや意識状態の変化がよく見られる。HIVと梅毒は合併が高い。その理由としては、双方とも同じ性行為感染症であると同時に、梅毒がHIVの感染リスクの相対危険度を高める原因になることがあげられる。HIV感染症に合併した梅毒では、非合併感染例と比較して、神経梅毒の頻度が高いと報告されている。³⁾

 

3. 抗HIV薬ならびに日和見感染症治療薬が中枢神経系に作用を及ぼして精神症状が出現することもある。抗HIV薬にはQOLに大きな影響を与える副作用や服用期間や食事制限などの服用条件を持つものが多く、長期服用すること自体が精神的、身体的ストレスになる場合もある。たとえば、抗HIV薬の非核酸系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）のひとつであるエファビレンツには、希死念慮を伴う抑うつ、不眠、焦燥、幻覚、集中力低下などの多彩な精神症状の副作用が指摘されている。またインテグラーゼ害薬のドルテグラビルでも、疲労、頭痛、めまい、不眠、悪夢などの副作用があらわられることがある。

 

４. HIV感染症においては感染ハイリスクとも関連して、依存性薬物による物質関連障害が高頻度に合併することが指摘されている。アメリカではHIVの患者の精神疾患の中で最も多く見られるのは薬物乱用・依存であり、アメリカで実施されたHIV Cost and Services Utilization Studyでは、HIV感染者の12％に薬物依存が、50%に薬物乱用が認められている。¹⁾

 

まとめ

 

HIVが近年の適切な治療を受ければすぐに死にいたる病気ではなくなり、長期療養をする患者が増加している中で、患者のQOLを高めるためには、これらの精神障害に適切に対応していくことが必要であると考えた。

 

参考文献

 

1. Psychiatric Disorders and Drug Use Among Human Immunodeficiency Virus–Infected Adults in the United States　Arch Gen Psychiatry. 2001;58(8):721-728.JAMA Psychiatry

 

2. 長期療養時代のHIV感染症/AIDSマニュアル　味澤　篤

 

3. Rompalo A, Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis of syphilis in the HIV-infected patient, UpToDate Ver16.1

 

寸評：テーマは悪くないし、よくまとまっていると思います。カンファで指摘した問題点は修正してきましたね（笑）

 

なぜStreptococcus anginosus groupは膿瘍を形成しやすいか

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なぜStreptococcus anginosus groupは膿瘍を形成しやすいか

 

 

 

　S. anginosus group（SAG）は以前はS. milleri groupと呼ばれており、S. intermedius、S. constellatus、S. anginosusの3種が含まれる。臨床的には膿瘍を形成しやすいことが重要であるが、そのメカニズムは現在も完全には解明されていない⁽¹⁾。そこでSAGの持つ作用を調べ、膿瘍を形成する機序を考察することにした。

 

　まずSAGは加水分解酵素を産生することが知られている。Jacobsら⁽²⁾は、臨床現場で培養された検体から得られた518株のSAGを用い、DNase、RNase、ヒアルロニダーゼ、コンドロイチンスルファターゼが産生されているかを調査した。その結果、全株518例中DNase産生株は327例、RNase産生株は191例、ヒアルロニダーゼ産生株は226例、コンドロイチンスルファターゼ産生株は39例だった。さらに感染との関連を調べると、S. intermedius、S. constellatusにおいてDNaseとコンドロイチンスルファターゼが感染と有意に関連していた。

　次にSAGには多核白血球の遊走を抑制し、貪食による殺菌力を弱める作用もある。Wanahitaら⁽³⁾がSAG3種とS. aureus、緑色レンサ球菌を用いて研究を行ったところ、SAGに対する多核白血球の走化性はS. aureusと比較して33.5％±9.8％から55.1％±27.6％であり、特にS. constellatus、S. anginosusで有意に抑制されていた。また、SAGはS. aureusに比べて貪食されやすいものの殺菌される割合は低く、120分間でS. aureusの99％が殺菌されたのに対し、SAGの3種の殺菌された割合は65～71％であった。

最後に、SAGは他の細菌と相互作用を持つという特徴がある。Youngら⁽⁴⁾はSAGとE. corrodensの相互作用を検証するため、SAGを単独で培養した場合とE. corrodensを混合して培養した場合を比較した。その結果、S. constellatus、S. anginosusでは大多数の株でE. corrodensとの間に共凝集が起こった。またS. intermedius、S. constellatusにおいて、E. corrodensを混合して培養した株では接種後6時間で生長が確認されたのに対し、単独培養の場合では25時間後に確認された。

 

このようなSAGの多様な作用を踏まえると、加水分解酵素による組織障害、免疫系からの回避による細菌の増殖スピードの上昇、異なる菌種間の相互作用による増殖刺激や免疫回避などが膿瘍の形成しやすさに寄与していると考えられる。しかしここで留意しておかねばならないのは、上記の研究はすべてin vitroであり臓器内部の環境とは大きく異なるということである。実際に体内で膿瘍が形成される際はより複雑な反応もしくは全く異なる反応が起こっている可能性も十分にある。

 

 

【参考文献】

(1) Principles and Practice of Infectious Diseases 7^th PP. 2681

(2) J. A. Jacobs, E. E. Stobberingh. Hydrolytic enzymes of Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus and Streptococcus intermedius in relation to infection. Eur J Clin Microbiol 1995;14:818-20

(3)A. Wanahita et al. Interaction between human polymorphonuclear leukocytes and Streptococcus milleri group bacteria. J Infect Dis 2002;185:85-90

(4)K. A. Young et al. Interactions between Eikenella corrodens and ‘Streptococcus milleri-group’ organisms: possible mechanisms of pathogenicity in mixed infections. Antonie van Leeuwenhoek 1996;69:371-73

 

寸評：このテーマを聞いた時、正直「失敗するな」と思いました。でも、学生時代の失敗は成功よりも勉強になるので、当たって砕けろ的にOKを出しました。「なぜ」問題は難しいので、５日間、５時間では扱いきれないと思ったからです。でも、思いの外よいものになりました。よい意味で驚かされました。

「起炎菌不明の細菌性骨髄炎に対して、組織PCRによる細菌の同定は有効なのか」

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感染症内科　BSLレポート

 

「起炎菌不明の細菌性骨髄炎に対して、組織PCRによる細菌の同定は有効なのか」

 

 

 

細菌性骨髄炎とは、病原微生物による血行性、あるいは局所の障害により生じた骨皮質から骨髄の一部あるいは全体に及ぶ感染症である。治癒には長期の抗菌薬使用が必要で、このためには真の起因菌同定が重要であり、エンピリカルな治療は可能な限り避けるべきである。^1）

 

Sang-Ho Choiらは、化膿性脊椎炎の病因診断のために経皮的生検または吸引液から16S rRNA遺伝子PCR分析を行い、その臨床的有用性について前向き研究で調査した。^2）対象は2009年5月から2010年12月、2011年11月から2012年8月の間に経皮的生検または吸引を受けた化膿性脊椎炎疑いの患者であった。化膿性脊椎炎患者45例のうち、PCRは24例（53.3％）で陽性であったが、培養は13例（28.9％）で陽性であった（P = 0.027）。PCRと培養がともに陽性であったのは8例（17.8％）であった。

 

マルセイユ大学病院で行われた研究では、2007年11月から2009年10月の間に入院した骨関節への感染が疑われる2308人の患者から集められた3840の骨および関節から得られた培養陰性サンプルに対し、15日間の培養の後にPCR（16S rRNA）が行われた。³⁾

 

患者は、膝・股関節・肩の人工関節への感染患者1154人（50％）、脚・踵・腕・脊柱に骨髄炎を発症した患者1089人（47％）、５歳以下の化膿性骨髄炎患者が３８人（1.6％）、糖尿病性の骨髄炎が２５人（1％）、顔の骨への感染が2人（0.08％）であった。この研究によると、培養陰性の患者1567人のうち、141例（全患者の6.1％、培養陰性患者の9％）でPCR陽性となった。この141例では、黄色ブドウ球菌35例、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌30例、Streptococcus sp.19例のほか、Finegoldia magna8例、K. kingae11例などが検出された。この結果は、培養陰性の患者に対して行うPCR検査の有効性を支持するものである。

 

また、1996年、Barnard La Scolaらは、低ガンマグロブリン血症で脾臓摘出を行った25歳の男性が有する起因菌不明の骨髄炎に対し、組織PCRを用いて16S rRNA 遺伝子の分析を行うことでMycoplasma pneumoniaeを同定したという報告をしている。⁴⁾

 

以上から、起因菌不明の細菌性骨髄炎に対して組織ＰＣＲを行うことは有益であると考えられる。しかしPCRは検体のコンタミネーションなど特異度が低くなる傾向がある他、培養とは異なり治療薬の効果判定が行えないなどの違いがあり、その結果の解釈には注意を要する。

 

 

 

 

 

【参考文献】

 

1）青木眞(2015)『レジデントのための感染症診療マニュアル第三版』医学書院

 

2)Choi SH et al,Usefulness of a direct 16S rRNA gene PCR assay of percutaneous biopsies or aspirates for etiological diagnosis of vertebral osteomyelitis.  Diagnostic Microbiology and Infections Disease,volume 78,Issue 1,January 2014,Pages 75-78

 

3）Levy PY et al.Systematic PCR detection in culture-negative osteoarticular infections. The American Journal of Medicine,volume126, Issue 12,December 2013,Pages 1143

 

4)Berbard La Scola et al,Use of Amplification and Sequencing of the 16S rRNA Gene to Diagnose Mycoplasma pneumonia Osteomyelitis in a Patient with Hypogammaglobulinemia.  Clinical Infectious Disease 1997;24:1161-3

 

 寸評：情報の引用、作者の主張の引用はしているけどクリティークがないという、学生にありがちな失敗作です。コンタミネーションのリスクに言及していながら、引用文献になぜそのリスクを検証させないのか。タイトルに対する答えになっていないのも問題で、「物知り」にはなれるけど、生身の患者には応用できないというレポートになっています。もっとも、臨床医学界の論文検討の大半はこうなっているのが現状なので、学生のときにこの壁に当たっていることは僥倖と捉えるべきでしょう。捲土重来を期待します。

 

「感染性心内膜炎において起因菌によって脳梗塞発症リスクに差はあるのか」

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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感染症内科BSLレポート

「感染性心内膜炎において起因菌によって脳梗塞発症リスクに差はあるのか」

　　　　　　　　　　　　　　

　感染性心内膜炎（IE）は脳血管合併症を高頻度に伴うことが知られている。特に脳梗塞は起こりやすいとされており、Grabowskiらは神経学的症候のあるIEでは20％、神経学的症候のないIEでは46％に脳血管塞栓があったと報告している。^＊１今回私は起因菌によって脳梗塞のリスクは異なるのか疑問をもったため調べてみた。

　MartinらによるIE疑いの患者60例に対する前向き研究では無症候性脳血管合併症18例、症候性21例の併せて39例（65％）で脳血管合併症がみられた。症候性群ではStaphylococcus aureusが起因菌であるものは他のViridans group streptococci、Coagulase-Negative-Staphylococci、Enterococcus sppなどの起因菌と比較して脳血管塞栓を起こす確率が有意に高かったことが報告された（P=0.01)が、無症候性群で脳血管塞栓が見られた例では原因菌による有意差はみられなかった。*^２

　スペインでの、1345例のIE患者についてのCabreraらによる大規模後ろ向き研究では起因菌がSAであった263例のうち20%にあたる52例で脳血管塞栓がみられた（症候性と無症候性の両方を含む）。他の起因菌に関して、総数に対して脳血管塞栓が見られた割合は以下の通りだった。

Viridans group streptococci:280例中35例（12.5%）  

Coagulase-Negative-Staphylococci:179例中27例（15%）

Enterococcus spp:168例中18例（11%）

　この結果から、Staphylococcus aureusを起因菌とするIEでは脳塞栓をおこす確率が他の起因菌よりも有意に高かったことが報告された。（p<0.001)*^３

　これら２つの研究から、Staphylococcus aureusを起因菌とするIE患者では他の起因菌によるIE患者に比べて脳血管塞栓症を起こしやすいことが報告されたが、Martinらの前向き研究では症例数が少なく、Cabreraらの大規模研究に関しては過去の症例研究であるため、ややエビデンスレベルが低くなる。今回のテーマである、脳梗塞に限定した、起因菌による発症リスク差に言及した質の高い大規模前向き研究は見つけることができなかった。

　また、Staphylococcus aureusを起因菌とするIEが脳血管塞栓を起こしやすくなる理由に関しても有用な論文を見つけることができなかった。

（参考文献）

＊１

Clinically overt and silent cerebral embolism in the course of infective endocarditis.

Grabowski, Hryniewiecki T, Janas J, Stępińska J.

J Neurol. 2011 Jun;258(6):1133-9.

＊２

Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers.

Ulrika Snygg-Martin, Lars Gustafsson, Lars Rosengren, A˚sa Alsio¨, Per Ackerholm,

Rune Andersson, and Lars Olaison

Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):23-30

＊３

Neurological complications of infective endocarditis: risk factors, outcome, and impact of cardiac surgery: a multicenter observational study.

García-Cabrera, Fernández-Hidalgo N, Almirante B et.al

 

寸評：テーマ設定、データ、データの解釈と上手にまとめています。無症候性をちゃんと吟味しているのも良いし、データの拡大解釈がないのも良いと思いました。佳作です。佳作っていい意味なんだよ、ちなみに。

膿瘍治療でドレナージが必要なのはどのようなときか。

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膿瘍治療でドレナージが必要なのはどのようなときか。

 

　膿瘍の治療には抗菌薬、ドレナージ、膿瘍の手術的切除がある。今回の担当症例では骨盤内膿瘍の手術的切除を行ったのち、抗菌薬で加療していた。そこで、膿瘍治療において、どのような場合にドレナージが選択されるのか調べた。膿瘍の形成される部位ごとに調べ、また、ドレナージには、外科的、経皮的、内視鏡的といった手法があるが、それらを区別せずに検証した。

　肺膿瘍は一般に抗菌薬療法によく反応するが、10-15％で外科的介入が必要であり、経皮的ドレナージまたは外科的切除が通常考慮される。経皮的ドレナージは特に手術適応のない患者に対して行われる。(1)Herthらは抗菌薬治療が失敗した42名のうち38名に患者に対し、内視鏡的ドレナージ治療を行った。2名が一時的に人工換気を必要としたが、38名とも治療は成功し、ほかの合併症もなかった。内視鏡的肺膿瘍ドレナージは抗菌薬治療が失敗した選択された患者の新たな選択肢となりうるとしている。(2)

　腹腔内膿瘍では外科的治療やドレナージ術に対し、補助的に抗菌薬治療を行い、たいてい何らかのドレナージ術を必要とする。（3）なかでも、肝膿瘍は膿瘍形成の対象となることが最も多い臓器である。Liaoらは肝膿瘍に対して経皮的ドレナージを受けた患者175人の臨床、検査およびMDCT所見を後ろ向きにレビューし、大きさ、マージン、減弱値、位置、大きい膿瘍（> 3cm）の数、嚢胞性成分の存在、ガスの存在および肝臓被膜への最短距離について評価した。ドレナージ治療の失敗を予測する最適なカットオフ値が、膿瘍の大きさが0.25cm未満および7.3cmより大きいものであることを示した。また、MDCTパラメータの中で、膿胞内のガス形成が失敗の最も重要な予測因子であった。(4)

　卵巣膿瘍では大部分が抗菌薬単独療法での治療が可能であり、70％の症例で有効であるとされ、抗菌薬のみでの治療の失敗は、膿瘍が大きいこと、持続的な発熱、腹膜炎の兆候のある患者で起こるとされている。膿瘍が10cm以上の患者は手術が必要であり（60％）、膿瘍が5cm未満の患者では20％しか手術を必要としないことが報告されている。N. Goharkhayらは58名の卵管卵巣膿瘍の患者のうち50名に抗菌薬単独療法を、8名に超音波ガイド下でドレナージを行った。結果は抗菌薬単独療法のうち29名（58％）が奏功し、21名（42％）が追加の治療を必要とした。追加治療が必要となった21名のうち2名は手術が必要となり、残りの19名中18名にドレナージ治療が奏功した。抗菌薬単独療法が失敗した症例では膿瘍容積が平均200.3mLで、成功した症例の平均99.5mLと比較して有意に大きかった。この研究で、抗菌薬による治療は膿瘍の大きさにより効果が影響され、利用可能な場合においてドレナージが第一選択治療として安全で効果的であることが示唆された。(5)

　以上から、肺膿瘍においては抗菌薬単独での治療が第一選択だが、治療が失敗した場合においてドレナージは有用であり、その他の膿瘍では、調べた限りにおいてはドレナージによる治療は膿瘍の大きさにもよるが、膿瘍治療の第一選択と位置づけられるべきであると考えた。しかし、膿瘍に対するドレナージの必要性は、膿瘍が形成される部位や患者の状態、ドレナージの方法などの条件にばらつきがあるため、一概にまとめることはできなかった。

＜参考文献＞

（1）Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectional Diseases volume1

（2）        ハリソン内科学第5版

（3）        Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome. /Herth F, Ernst A, Becker HD./ Chest. 2005 Apr;127(4):1378-81.

（4）        Pyogenic liver abscess treated by percutaneous catheter drainage: MDCT measurement for treatment outcome. /Liao WI, Tsai SH, Yu CY, Huang GS, Lin YY, Hsu CW, Hsu HH, Chang WC./ Eur J Radiol. 2012 Apr;81(4):609-15. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.01.036. Epub 2011 Feb 16.

（5）        Comparison of CT- or ultrasound-guided drainage with concomitant intravenous antibiotics vs. intravenous antibiotics alone in the management of tubo-ovarian abscesses./ Goharkhay N, Verma U, Maggiorotto F./ Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Jan;29(1):65-9.

寸評：ちょっとテーマがでかすぎてまとめきれませんでしたね。肺膿瘍とか肝膿瘍とか議論するのなら「じゃ、脳膿瘍はどこにいったの」みたいな話になりますから、「膿瘍一般」とするか自分の担当患者に寄り添ってレポートを書いたほうが良かったでしょう。あと、肺膿瘍が抗菌薬治療が第一なのはなぜでしょうか。これも演繹法、帰納法的ツメが足りません。でも、こういうレポートのほうが成長が促されますから、次のチャンスのときに捲土重来をきしてください。

「成人における脾臓摘出に対する肺炎球菌ワクチンに有効性はあるのか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「成人における脾臓摘出に対する肺炎球菌ワクチンに有効性はあるのか？」

脾臓は人体で最大のリンパ組織であり、構造として白脾髄、赤脾髄、辺縁帯に分かれている。白脾髄では抗原の産生、オプソニン化、辺縁帯ではIgM memory B細胞による自然免疫、赤脾髄ではマクロファージによる貪食を行っており、脾臓摘出により感染症の発症が増加することが推察される。莢膜形成菌である肺炎球菌や肺炎桿菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌などはオプソニン化されにくいため、これらの除去には脾臓の辺縁帯における IgM memory B 細胞に
よる自然免疫が大きな役割を果たしており、脾臓摘出術時には肺炎球菌ワクチンの接種が推奨されている。今回その有効性と根拠について興味を持ち、テーマを設定した。

脾臓摘出患者の脾臓摘出後重症感染症（OPSI）へのリスクは脾臓摘出がない患者と比べると50倍以上になった。2)またD J Waghomらによる、OPSIを発症した患者77例を検討では、その原因菌は肺炎球菌が67例と最も多かった。3)このことからOPSI発症予防には肺炎球菌のワクチン接種が有効であると推察される。次は、実際に肺炎球菌ワクチンがOPSI発症を予防するのかを検討する。

Mohosenらが行った調査によると肺炎球菌ワクチンを接種した脾臓摘出群125例中3例がOPSIを発症し、摂取しなかった脾臓摘出群193例中15例がOPSIを発症した(P＜0.05)。4) このことから成人における脾臓摘出後の肺炎球菌ワクチン接種には有効性があることが証明される。さらに現在、欧米で使われている肺炎球菌ワクチンには23価肺炎球菌多糖体ワクチン(PPSV23)と13価肺炎球菌結合型ワクチン(PCV13)２種類のワクチンが存在する。米国予防接種諮問委員会(ACIP)は、より多くの型の肺炎球菌をカバーするために、19歳以上の解剖学的または機能的無脾患者にはPPSV23とPCV13の併用を推奨している。接種する順序については、PCV13接種後8週以降にPPSV23を接種することを推奨し、PPSV23単独よりもさらに高い抗体濃度をもたらすことが証明されている。5,6)これらにより成人における脾臓摘出に対する肺炎球菌ワクチンの有効性はより高まることが期待できる。

以上から、成人における脾臓摘出に対する肺炎球菌ワクチンの有効性はあるといえるが、より有効性を高めるためには合併症の評価、脾臓摘出の原因、脾臓摘出者の教育などについて検討する必要がある。

-参考文献-
(1)A Di Sabatino,Post-splenectomy and hyposplenic states.,The Lancet,2011,vol.378,p86-p97
(2)K Hansen,Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis:postsplenectomy sepsis revisited Pediatric and Developmental Pathology,2001,vol4,p105-p121
(3) Dr Waghorn,Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed , Journal of clinical pathology,2001,vol54,p214-p218
(4)MS El-Alfy, MH El-Sayed,Overwhelming postsplenectomy infection: is quality of patient knowledge enough for prevention?, The Hematology Journal,2004
(5)LG Rubin,Care of the Asplenic Patient,NEJM,2014,vol.371,p349-p356
(6)S Tomczyk etc,Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),CDC,2014, vol63,p822-p825

 

寸評：最後の文章が取ってつけた感じですね。あと、「より多くの型」をカバーするのがPCV13とPPSV23併用の理由とは言えないと思います。もう少し議論のlimitationをしっかり論ずるべきでした。理論的に良さげでも、実際にやってよいとは限らないんですよ。

PCNSLを合併したHIVの予後はどれくらいなのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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PCNSLを合併したHIVの予後はどれくらいなのか

原発性脳悪性リンパ腫(PCNSL)は、HIV感染者により多く見られる疾患で、HIV感染者における発生率は2～6％で、HIV非感染者に比べると、少なくとも1000倍以上といわれている¹⁾。1996年以降では、抗HIV療法としてantiretroviral therapy(ART)療法が広く行われるようになり、それとともにPCNSLの罹患率は激減している²⁾。AIDSに関連したPCNSL(AR-PCNSL)の治療方法はいくつかあり、ART療法に放射線療法や化学療法(メトトレキサートなど)を組み合わせて治療する。しかしAR-PCNSLに対する最適な治療法はいまだに定まっていない¹⁾。

治療ごとの平均生存期間を比べた論文がある²⁾。この論文では、ART療法と放射線療法の併用では、平均生存期間は1ヶ月に対し、ART療法とメトトレキサート大量療法(HD-MTX)の併用では、60ヶ月以上、完全寛解率は65％(13/20)と報告されている。

この研究をもとにAR-PCNSLの治療法について考えると、放射線治療より、化学療法による治療のほうが適切なのではないかと考えられる。しかし、この研究にはいくつか問題点が存在する。ひとつはこの研究が後ろ向き研究であることである。とはいえ、ART療法の普及により、PCNSLの罹患率が激減したため、この問題を解決することは難しい。もうひとつは、この研究の対象となっている患者は23歳から55歳であり、高齢者は含まれていない。放射線治療による長期的な毒性のことも考えると、高齢者と若年者とでは治療方針が違ってくるであろう。また、他の問題点として、ART療法と放射線療法の併用を行った症例が4例、ART療法とHD-MTXの併用を行った症例が20例と少ないことである。ART療法と放射線療法の併用での平均生存期間は1ヶ月と極端に短かったが、この治療を行った症例が4例と少ないことが原因かもしれない。また、ランダム化比較試験ではないため、もともと全身状態の悪い患者に対して、ART療法と放射線療法の併用療法を行った可能性もある。これらのことを考えると、この研究だけでは、AR-PCNSLの予後は、ART療法とHD-MTXの併用でよりよくなる、と言い切ることはできない。AR-PCNSLのどの治療が最適な治療か考えるためには、これから幅広い年齢を対象とした大規模な前向きの臨床研究が行われる必要があるだろう。

以前は、副腎皮質ステロイドと放射線療法によって治療されてきたAR-PCNSL患者の平均生存期間は、一番長い研究で3.5ヶ月であり¹⁾、予後が悪いといわれてきた。しかし、ART療法が広まるにつれ、HIV患者の予後は格段によくなった³⁾のと同様に、AR-PCNSLも、ART療法とHD-MTXの併用の適応が広がることにより予後がよくなり、近い将来数年以上生きることができるようになるかもしれない。

<参考文献>

1) UpToDate AIDS-related lymphomas: Primary central nervous system lymphoma

2) Neel K Gupta, Amber Nolan et al. Long-term survival in AIDS-related primary central nervous system lymphoma. Neuro Oncol (2017) 19 (1): 99-108.

3) UpToDate The natural history and clinical features of HIV infection in adults and adolescents

 

寸評：文章があちこちに逍遥していますが、議論はしっかりしているのでよいでしょう。ときに、ARTのTはtherapyなので、ART療法という言い方はおかしすぎて頭痛が痛いです。

ご苦労様。

「isoniazidによる末梢神経障害に対するビタミンB6予防的投与は意義があるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科レポート

 

「isoniazidによる末梢神経障害に対するビタミンB6予防的投与は意義があるのか」

 

 

 

　Isoniazid(INH)は抗結核薬のなかでもrifampicinについで有効な薬物と考えられており、かつINHは安価で容易に合成できるため結核治療において世界中で広く使用されている。INHの副作用として末梢神経障害があり、予防としてビタミンB6(ピリドキシン)の投与が一般的である。ビタミンB6の予防的投与は必要ないという意見もあること、また抗結核薬は4剤併用が基本でビタミンB6の追加服用は錠数も多くなり患者の負担も大きいことから、ビタミンB6の予防的投与に意義があるのかを考察することにした。

 

　ビタミンB6はアミノ酸代謝や神経伝達物質の合成などに関わっている。INHはビタミンB6の排泄を促進し、ビタミンB6のリン酸化に必要であるピリドキシンキナーゼを阻害することによってビタミンB6欠乏、末梢神経障害を引き起こし、両側性の感覚消失、刺痛・焼かれるような痛みが上下肢の遠位から出現する。¹⁾

 

Biehlらの研究では、16～24㎎/㎏/dayのINH投与で44%(対象：116人)、3～5㎎/㎏/dayの投与で2％の患者に末梢神経障害が発症したと報告している。²⁾その他、Oestreicherらは4~6mg/kg/dayの投与では滅多に神経障害は起こらないと記述、Tuberculosis Chemotherapy Centerは190人のインド人結核患者にINHを3.9～5.5㎎/㎏/dayに投与したところ約0.5％(1人)しか神経障害を発症しなかったと報告をしている。²⁾一方、神経障害は高齢者、慢性肝疾患、栄養障害、HIV感染、腎不全、糖尿病、アルコール依存症、妊娠・授乳中の女性、などの危険因子があると発症しやすい。³⁾中でも、HIV合併例では通常の約4倍神経障害が発症しやすいと言われている。¹⁾

 

同じくMoneyらが栄養障害を持つウガンダ人結核患者84人にINHを4～6㎎/㎏/day投与したところ、約20%(16人)が神経障害を発症した。²⁾INH内服下でのビタミンB6投与の有無で神経障害の発生率に差があるのかについて直接比較している論文を探したが見つからなかった。

 

　ビタミンB6の投与量については研究によって異なり、6～50㎎/日^1)2)4)5)6)とばらつきがあった。危険因子を持たない低リスク患者は6～10㎎/日²⁾⁴⁾⁵⁾、危険因子を持つ高リスク患者では10～50㎎/日⁵⁾⁶⁾がそれぞれ推奨されていた。ただし、25～50㎎/日の投与はINHの効果を減弱させる恐れがある⁴⁾ため注意が必要である。低リスク患者においては、通常の食事に神経障害予防に十分のビタミンB6が含まれているため積極的なビタミンB6投与は必要ないという意見⁴⁾もある一方、日本人の平均ビタミンB6摂取量は1.0～1.5㎎/日⁷⁾であり推奨量6～10㎎/日には及んでいない。

 

　INHによる末梢神経障害発生率は低リスク患者では0.5%～2％と高くはないものの、環境・人種などで容易に発生率は変わる。¹⁾食事によるビタミンB6摂取量も時代や国によって異なり、現代日本人のビタミンB6摂取量が神経障害予防には足りていないことを鑑みると、論文の内容を患者に当てはめるには限界がある。したがって低リスク患者と高リスク患者では投与量が異なるものの、INHによる末梢神経障害に対するビタミンB6投与は意義があると考える。

 

【参考文献】

 

1)   J. J. van der Watt, et al. Polyneuropathy, anti-tuberculosis treatment and the role of pyridoxine in the HIV/AIDS era: a systematic review. INT J TUBERC LUNG DIS 15(6):722-728

 

2)   Dixie E. Snider, Jr., M.D. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle 61 (1980) 191-196

 

3)   RAMA B Rao, MD. Isoniazid(INH) poisoning. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 13, 2017.)

 

4)   青木眞（2015）『レジデントのための感染症診療マニュアル 第３版』医学書院　

 

5)   Richard H Drew, et al. Isoniazid: An overview. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 13, 2017.)

 

6)   福井次矢、黒川清監修（2017）『ハリソン内科学 第5版』メディカル・サイエンス・インターナショナル

 

7)   今井具子ほか「秤量法食事記録調査より求めた小学生、大学生、高齢者のミネラル摂取量及び食品群別寄与率の比較」栄養学雑誌, Vol72 No.2 51-66 (2014)

 

寸評：これは実に素晴らしいレポートです。とくに最後の段落までもっていった力量には感服します。お見事でした。