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ピノノワール、2005年 これはA級

少し前の話。うちのO先生、秘書さんたちと。

トロ・ボー　サヴィニー・レ・ボーヌ　シャン・シュヴリ　モノポール’0５

2005年はブルゴーニュの当たり年。本当に美味しいです。これは堪能しました。

本当のところは、、、

人間の自由を奪うものは暴君よりも悪法よりも実に社会の習慣である。

JSミル

　プログラム責任者講習会に出ていました。このために厚労省の会議はぶっちです。

　全体的には、洗練されたタスクフォースたちの動きにとても感心しました。あれはよほど準備して場数をこなしていないと、ああは行かない。事務の方もとても渋い配慮を見せていました。タイムマネジメントもほとんど完璧でした。制度的には、評価機構JCEPの話が面白かったです。

　カリキュラムや評価、メンタリングやコーチングについて、いろいろ考えました。問題は、「できることの提示」ではなく、｢できないこと｣｢困難なこと」の地平を示すことのはずですが、どうしてもこのようなワークショップではできることのオールマイティー性が誇示されがちです。こういうことになっている、という制度説明がなされ、制度やモデルの知識に長けた官僚的にスマートな人が跋扈する仕組みになっています。
　EPOCについても、EPOCに「何ができるか」、が本当の問題ではないのです。その（喧伝されるところによると）あたかもオールマイティーに見える仕組みがどうして現場でこんなに忌み嫌われるのか？という分析が大事なのです。エイズ患者のデータベースであったAネットや、某大学病院の電子カルテもまったく同じ構造で間違っています。そう、EPOCは言ってみれば、ウインドウズビスタなのです。世界一のパソコン会社の世界トップレベルの開発者が作ったはずのウインドウズビスタ。その無謬性が喧伝されても、やはりビスタはダメなOSであり、それは素人の僕ですら正当に確定できたのです。マイクロソフトは、その誤謬に気づいただけ、まだましなのですが。
　評価のもたらす根源的な問題も問いをたててみたのですが、｢モデルによるとこうなっています」という表面的な説明で終わってしまいました。評価は必然的に外的動機づけをもたらすが、それを内的動機づけに変換させる条件あるのか？あるとすればそれは何か？夫婦でformative, summativeな評価は行われず、行うことはできず、また行うべきでもないが、それでもなお夫婦が高まりあっていくという事例があるのは何故か？評価の前提は本当に正しいか？
　評価は手段であり、目的ではない。誰もがそういうでしょう。しかし、実質的には、評価は明らかに自己目的化しているのです。
　多くのモデルが提唱されます。学術界では新しいモデルが大量生産されるインセンティブがあるからです。そしてその賞味期限はどんどん短くなっています。最新のモデルを追っかけるこの構造そのものがすでに限界なのかもしれません。
　すべての行いには瑕疵があり、それに自覚的でなくてはいけません。瑕疵に自覚的なものだけが真にその長所を（逆説的に）もっとも理解するのです。
　しかし、多くのWSでは、既存のシステムやモデルの説明と正当化だけが巧妙に行われます。問題点の抽出は都合が悪いので黙殺されます。みなで話し合いましょう、先生はいません、正しい答えはありません。これがWSの基本です。しかし、それらはすべてまやかしで、巧みな出来レースで、実際にはできあがった結論に導かれるだけなのです。KJ法やらプロダクツの作成は汗をかいて一体感を醸造するための演出であり、新しい価値を模索したり｢地平」を探すなんてことをやるのはタブーなのです。これが形式こそが本質に優先される日本の教育界の構造です。多様性は本当は希求されず、予定調和こそが求められている全てです。
　我々はできることばかりに注目します。内田樹氏が｢レヴィナス」で指摘したように、行うべきは「できないこと」に注目することなのですが。
　多くの参加者が形式を学び、形式こそが本質であると誤解し、満足して去っていきます。このことが吉報なのか凶報なのかは今のところよく分かりませんが、少なくとも形式がぐるぐる回って自己完結している組織の教育に、｢目覚めた人」を生み出す力がないことは間違いないのでした。

　さてと、考えが煮詰まってきました。こういうときは、簡単な料理を作って、ワインの香りを楽しんで、大切なものを取り戻すだけです。それだけ。

あれこれの論文

JAMAは新型インフル特集です。特にN95とサージカルマスクに差はないという研究と、カリフォルニアの重症化、死亡者のデモグラフィックが参考になりました。

NEJMでは、パピローマウイルスのoncoproteinに対するワクチンを｢患者」に接種して病変が改善した、というもの。ワクチンは病気の予防に使いますが、病気の治療にはふつうつかいません。パラダイムシフトに通じるか、極めて興味深い内容です。

そういえば、丸山ワクチンというのもありました。これは現在どうなっているのでしょうね。

あと、最新号のJIDは世界ユニバーサル接種が推奨されるロタウイルスワクチン特集です。

この週末

土曜日は豊中市の保護者対象に新型インフルの話。一般の方、保護者の方への講演は一所懸命コミットしています。

今日は家庭医療学会のセミナーで天満研修センター。毎年恒例になりつつありますが、今回は新ネタだったのでかなり緊張しました。テクニカルな進歩も目指しましたが、さてどうだったでしょう。

そのあと、「サイドウェイズ」という映画を見に。これはハリウッド映画のリメイク。なかなか日本風によくアレンジしていました。みんな上手かったけど、とくに菊地凛子ってよいですね。ノルウェイの森が楽しみです。

ワイン気分になったのでハーヴィスのエノテカで遅いランチ＋ワイン。安売りしていたＡ級ワインを購入して帰途につきました。飲むのは5年後くらいか、、、

クマに注意

Steel Ball Run の新刊を読みました。ひさしぶりなんで、18巻を読み直さないと話が理解できなかった、、、、

DioとHPが組む、、、というところからしてすばらしい構成。本当に面白い本作です。次はいつ、新刊出るんだろ。楽しみです。

小児接種前倒し

http://lohasmedical.jp/news/2009/11/06210054.php?page=1

英断です。また、保健所などでの集団接種ができるようになりそうです。おそらく、「なにかあったら、誰が責任とるんだ」という責任回避論がでるでしょうが、何かあったときに責任を取るのがプロです。ぜひ、子どものために各自がプロとしての誇りを持って仕事をして欲しい。

それに、アナフィラキシーがあったとききちんと対応ができる日本の病院ってそんなに多くは、、、、BLS, ACLSのような義務ないですし。

欧州の医学教育

10月発行の｢医学教育」において、海外の医学生教育の視察報告があります。オランダウオッチャーの岩田としては、オランダのシステムをまず読み、それからドイツやスペインのそれを読むことにしました。

よく言われる日本のメディカルスクール制への提言ですが、あれは18歳で医師という進路を決めるのは早すぎる、それが日本の医師の適性を低めている。という論旨です。しかし、ちょっと考えてみるとこの論考はおかしい。

１．オランダなど、多くの国では高卒後6年制である。ペルーのように8年制の所もあるが。
２．これらの国の医師がとりたてて非倫理的であったり未成熟である、というはなしは聞いたことがない。
３．むしろ、僕の経験や欧州の医師からのコメントだと、メディカルスクール制をとっているアメリカの医師の方が「childish」にみえる。曰く、すぐ金の話をする、すぐ自分の権利ばかり主張する、議論が薄っぺらく、白か黒か、フェアかアンフェアかでしかものを考えない、我慢が出来ない、など。スマートだが、深みがない（例外はたくさんあります。勤勉でない日本人もたくさんいるのと同じように）。
４．大学に長くいると、人がより成熟する、という前提そのものがそもそもおかしい。普通は逆ではないだろうか。

ときに、今回は｢視察報告」のわりには情報量が少なくてちょっとがっかりです。制度的な紹介が多くて、こんなのインターネットとメールでいくらでも得られる情報に見えます。実際の医学生や医師とインタビューしたりして、もっと熱い息吹が感じられる報告ならいいのに、わざわざ現地に行くのだったら。

僕の経験では、日本の｢視察団」は見学し、説明を受けるだけで質問をしない。問題点を掘り起こそうとしない。表面的な解説で、満足してしまう。そういう傾向にあると思います。アメリカや中国にいたときは、こういう｢視察団」のお世話を何度もしたので、、、、でも、どうせ向こうはいいことしか言わないですよ、そういう構造では。

形式ばかりにとらわれて、問題の根っこをつかみ取ろうとしない。これは日本のあらゆるセクションに見られる悪弊です。学校教育から、学び覚えるだけで、考える訓練を受けていないからで、自分の知識構造の作る世界の中で満足してしまっている。「なんでも知っている、なんでも分かっている（つもりの）」秀才ばかりが増えていく。

むしろ、増えるべきは｢私には何も分からない、理解できない、納得いかない」と言える人なのに。

不明熱のDVD

新しいDVDのご紹介です。不明熱まとめの4回シリーズ。沖縄県立中部病院きってのエース、西垂水先生のご登場です。面白いぞ！

重症化の予防と声高に主張するのはなぜ？

季節性インフルエンザワクチンが他人への感染性を減らした り、集団感染予防に役立つだろうことを「示唆する」 論文は多々あります。インフルエンザワクチンのherd immunityはあると考えた方が妥当で、たとえば院内感染 予防においてもそれは期待できます。CDCのガイドラインにもそれは明記されています。最近では、米国は医療従事者が新型ワクチンを打つのは「患者の蔓延を守るため」と明記しておりこれが義務とするよう働き掛けているくらいです。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200701/502204.html

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15694506

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17008123?ordinalpos=1itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=4&log$=relatedreviews&logdbfrom=pubmed

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18820568?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=3&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5502a1.htm

新型についても、最近こういう論文も出ています。

http://www.annals.org/content/early/2009/1/05/0003-4819-151-12-200912150-00157.long

もちろん、「エビデンス」には乏しい、という批判はあるかもしれません。しかし、それをいうなら、政府の言う「重症化を防ぐ」なんてエビデンスは皆無です。それを「示唆する」臨床データすら存在しません。

よく、日本では前橋スタディーが取りざたされます。僕も昔原文を読んだことがありますが、当時はともかく現在では方法論的に問題ありありで、政治的な意図がなければこれ（だけ）を根拠に集団免疫を否定することはできません。

政府が「重症化を防ぐ目的で」と主張するのは、賛成はしませんが一定の理解はします。これは「意見」ですから、たとえ自分と異なる見解であろうと、尊重はしたい。でも、最近、そうではなくて厚労省官僚でも「重症化を防ぐだけで、感染予防には役に立ちません。蔓延も防ぎません」と「うそ」を言うことがあります。うそをつくことは、絶対に許容できません。た だ間違えているのか、わざとやっているのかはわかりませんが。

ところで、ではなぜ政府はこんなに躍起になって「重症化を防ぐため」と強調しなければならないのか、という疑問が湧いてきます。それについて、私は仮説こそ持っていますが、証明する回答を厚労省やその他から得ていません。でも、もしそれが本当だとしたら、それはとてもとても僕たちにとっては腹立たしい理由ではないかと思います。

ついでに、財務省について。財務省のニュースはほぼ皆無ですが、新型インフルエンザ対策の意思決定にかなり強い影響力を持っているようです。厚労省の方とお話しすると、二言目には、「でも財務省がなあ、、、」といわれます。財務省がどのような見解を持っており、どのくらい意思決定に関与しているのか、国民は知る権利があります。当然あります。

ACIP の決定は財務から完全に独立しており、そのミッション「ワクチンで予防できる病気はとことん予防する」を達成するのに障害がないよう配慮されています。今みたいに財務省が暗躍する日本の構造では、せっかくACIP日本版を作っても絵に描いた餅になる、似て非なるものになってしまう可能性が高いでしょう。

厚労省官僚は感染症、新型インフルエンザの素人です（経験、知識共に）。その素人が、さらに輪をかけて素人な財務省官僚に牛耳られているとしたら、こんなに腹立たしいことはないでしょう。僕の見解が間違いなら、誰かきちんと訂正して欲しいですけど。

本日から発売です

で、新刊は本日から発売です。どうかお読みくださいませ。