今年もやってきました、卒業試験。全部合格しないと独り立ちできません。みなさんも、是非挑戦してみてください。
感染管理学 テスト 18-19
文責 岩田健太郎
以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。
https://www.kobe-np.co.jp/news/sougou/201901/0012015368.shtmlより。
| | 
| 
以下、厚労省にご意見申し上げました。
結核感染症課長などによる、平成３０年３月１３日発行の健感発０３１３第１号などにより、新型インフルエンザ発生時の国が備蓄しているファビピラビルの放出方法について説明と要望があります。
が、これに付帯して富山化学から特定・第１種感染症指定医療機関での関係諸氏への「説明会」を年１回開催することを（事実上）「義務付ける」とのお話を等の富山化学の方から聞きました。これには大きな問題があります。
そもそも、アビガンの薬効は微妙であり、新型であれその他のインフルエンザであれどのくらいの薬効があり、他のインフル治療薬に比べてどのような優越性や劣性があるかも定かではありません。
しかし、このように特定のメーカーの説明会だけが特権的に定期的に行われれば、それでなくても新薬に誘導されやすく、また臨床感染症のトレーニングを十分に受けているとは言い難い指定医療機関の医療者たちは想起されやすいアビガンを優先的に試しかねません。利益相反上大きな問題です。
また、催奇形性その他の有害事象についても年１回の説明会を必要とするほどの情報とは思えず、この程度の医薬品情報は文献などを吟味して各医療機関のスタッフが自主的に勉強するか、必要なら厚労省が注意喚起の通知を行うだけでよいものと考えます。どうしても必要な医療機関があればその都度メーカーに問い合わせるというのはありだとは思いますが。
よって、このような特定のメーカーによる「説明会」を厚労省がお墨付きを与えた形で定期的に行うことには反対で、上述のごとく是正を求めます。
| |
| 
2016年にやってて、忘れてた「今年できたこと、できなかったこと」。2017年は忘れてました。せっかくなので今年はやります。
ときに、2016年にできなかったことはどうなったか。
アクセプトされて出待ちの症例報告が一つ（精神科・感染症のクロスオーバー）
ー＞でた！
投稿していてどうなるんやろ、の論文が2つ（ASPとPSA)
ー＞後述！
来月でる本が一つ（ワクチン！）、完成待ちの教科書翻訳が一つ（ハリソン）、ほぼ完成してるけど編集サイドと折衝中の本が一つ（勉強法の本）、原稿ができてて出版も合意が取れてる本が一つ（英語学習）原稿はできてるけど出版の合意がとれてない本が一つ（飲食と健康シリーズ）
原稿はできてるけどまだ誰にも見せてない本が一つ（漢方）、企画は整って一回できたけどもう一度やり直しな本が一つ（医学教育）、書きかけの本が一つ（医学教育）、訳しかけの本（感染症）が一つ、来年完成予定の本が３つ（寄生虫と高齢者感染症、あと「もやしもんと微生物」）、現在校正中の本が一つ（薬のデギュスタシオン２）、来年出す雑誌が一つ（J-IDEO、ぜひ読んでね)
ー＞寄生虫だけ、出せてない！
ほぼできてるけど投稿できてない論文が１つ（数理モデル）
ー＞できてない！！！すみません！！！
完成一歩手前で止まってる論文が一つ
ー＞なんだっけ、、、
あとなんか忘れてるかもしれません、、、、それとワインエキスパート取って5年たったので、今年はシニアワインエキスパート試験受けましたが、3次試験でオチました。これは来年に持ち越し。
ー＞これは2017年に受かりましたよ！！
ロシア語検定3級と、CICの３つを2017年のノルマとして勉強します。
ー＞CICはとったけど、ロシア語は嘘でした受験せず。代わりにスペイン語検定を受けましたが惨敗、、
研究も本もまだまだ頭に構想はあって、やりたいことは売るほどあります。これから走らせる研究がたぶん、３つか４つか５つ（医局員次第）。が、来年度は役職も一つ増えたのでたぶん極めて面倒くさい（やりたくない仕事が激増する）１年になる模様。
ー＞あと３ヶ月でこの役職はお役御免！！頑張ったよ俺！最後まで頑張れればね。
あと、エキスパートナース（ロジカルシンキング）と医学界新聞（ジェネシャリ）とDoctor's Eyeの連載もがんばります。来年も２回は走りたいです。あと、長らくサボっていた学会活動や啓発活動（メディア対応含め）も少しずつギアを上げてコミットしていこうと思います。
ー＞ジェネシャリは単行本化。あとは後述。
神戸大学病院を日本一の病院にするミッションも変わらずやっていきますが、来年達成可能性は多分ゼロです。
ー＞これはむしろ遠のいているような今日このごろ、、、
で、2018年。
１．エイズ拠点病院アンケート出せた。
これは診療実態のみならず、今後の展望も尋ねており、従来の施設調査とは全く異なる内容です。ネットではまだ読めませんが、エイズ学会誌に出ています。ぜひご一読ください。いずれにしても拠点病院制度は現状維持、ではだめだと思います。
２．胆管炎抗菌薬治療期間短縮のPSA
これはようやくCMIに！
Doi A, Morimoto T, Iwata K. Shorter duration of antibiotic treatment for acute bacteraemic cholangitis with successful biliary drainage: a retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2018 Nov;24(11):1184–9.
３．BigGun
これもようやく論文化。
Kimura T, Uda A, Sakaue T, Yamashita K, Nishioka T, Nishimura S, et al. Long-term efficacy of comprehensive multidisciplinary antibiotic stewardship programs centered on weekly prospective audit and feedback. Infection. 2018 Apr;46(2):215–24.
4. E. tardaの動脈瘤ケース
Ebi先生の労作です。今年はもう１つN先生のCRアクセプトされていますが掲載はまだ。
Ebisawa KF, Nishimura S, Yamamoto S, Ohji G, Iwata K. Mycotic aneurysm caused by Edwardsiella tarda successfully treated with stenting and suppressive antibiotic therapy: a case report and systematic review. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2018 May 10;17(1):21.
CMIが大変だったので論文の数は多くなかったですが、今も準備している研究は複数あります。
5. 抗菌薬Ver4でた。
ほとんど書き下ろしみたいなもので、６年も改定サボっていてはいけないと思い知りました。プラチナみたいに毎年は流石に無理ですが。
６．ジェネシャリ
これも単行本化。尾藤先生の解説と内田先生の帯だけでバリューアップです。
７．ねころんで読める英語論文
英語？イヤ、絶対！なナースたちのために書きました。続編も構想中です。
８．HEATAPP！
これは一度ボツにして１年寝かせて作り直した労作です。医学教育「実践」に興味のある方はぜひ。
９．感染症関係新書
ずっと寝かせていた本ですが、書いてみたら１０日でできた本。読みやすくわかりやすく、しかし内容の妥当性は値引きしてません。
１０．つまずき漢方
これも難産でした。なんど書き直したことか。監修の西本先生に感謝です。
１１．シュロスバーグ翻訳
感染症のオーセンティックな本を訳出するのはいつだって楽しいです。マンデルが大人の事情で訳出ほぼ不可能と言われているので、これが今の所決定版。
以上はこちらから閲覧（および購入笑）可能です。
１２．J-IDEO２年間保（も）ちました。
感染症誌は２年と持たない、というジンクスは見事に打破しました。編集委員、編集部、執筆者の皆様、表紙の石川先生など皆々様に大感謝です。
１３．六甲トレイル完走。
昨年も走りましたが体調不良でもうひとつでした。今年は目標の６時間台ギリギリセーフでした。ぼくじゃないですが、ブログできれいにまとめておいでの方がいますね。
https://blogs.yahoo.co.jp/mori44410/66789089.html
１４．HATマラソンで自己新
３年ぶりかな、フルマラソン自己新でました。もう出ないと思ってましたが。がんばりましたが、330の壁は高いです。
１５．サッカー再開。
卒後初めて参加したOB戦であまりに脳内イメージと実際の体のギャップが激しく、夜のサッカー教室に。イジメもシゴキもないおとなの教室で、素晴らしいコーチ陣に能力を伸ばしていただいております。ま、もとがもとなので、伸びしろはたいしたことないですが。
１６．セカチラデビュー。
ま、デビューと言ってもたぶんこれっきりですが。２回撮り直しました関係者の皆様本当にすみません。
１７．その他
いろいろありましたが、プライベート度が高いので割愛。
できなかったこと。
ITSAと数理モデルの勉強が十分にできなかったのが消化不良。語学学習もいまひとつで、年末にようやくギアを上げました。来年はもっと勉強します。あ、ベイズ統計もやりたいのだった。
語学の勉強もギアを上げます。今年はささやかながら、英語以外の言語が役に立つことを実感しました。感染症アウトブレイクがあったときも言語の制約なく行けるようになりたいです。というわけで来年はとくにフランス語とスペイン語を強化します。あとイタリア行きたいのでイタリア語もついでに。英語力もメンテナンスに逃げずに、ちゃんと向上を図ります。
サブミットしてる論文がひとつ。出す直前のがいくつか。分析直前のがちょっと。前向き試験のキックオフがもうわずか。
来年は京都マラソン初挑戦です。秋にも１つ走ります。完走目指します。
学会発表は超久しぶりに国内。環境感染学会でポスター１つ、レクチャー１つ。海外もおそらく最低１つ。
本の企画はたくさんあるので思い出せませんが、まずはHIVの本から出る、、、んじゃないかと思います。そうそう、シニアワインエキスパートの本がでるそうで、ちょっとお手伝いしました。
あと某プロサッカーチームのチームドクターになりたい妄想を抱いていますが、さていかに。
みなさんにとっても来年が楽しい年でありますよう。
| |
| 
注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
ERCP後の膵炎の効果的な予防策は何か？
内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）は、膵癌・胆道癌の診断や、胆管炎・閉塞性黄疸の治療などを低侵襲に行うことのできる手技であるが、その後偶発的に起こる膵炎の発症を完全に予防することはできていない。ではこの膵炎を発症するリスクを軽減するためにはどのような対策が効果的であるのかについて調べた。
1541名の患者に対しMazakiの行ったランダム化比較試験の解析〔１〕の結果、ERCP後に予防的膵臓ステント（PS）を留置した群760名と、しなかった群781名では、PSを留置した群に有意なERCP後膵炎の発症率の低下を認めた。〔相対リスク（RR）0.39、95％信頼区間（CI）0.29-0.53〕これによりERCP後のPS留置は、ERCP後膵炎に対する効果的な予防策といえる。
また、ERCP後膵炎の発症を予防する方法として、wire-guided-cannulation(WGC)という方法が期待されている。これは、挿管前にガイドワイヤーを先進させて、ガイドワイヤーの抵抗とX線画像を用いて挿管を行う方法であり、膵管への造影剤注入を必要としないため膵炎の発症を抑えられると考えられる。Cennnamoの行ったランダム化比較試験の解析の結果〔２〕、WGCを用いた方法では、標準的なERCPと比べて有意にERCP後膵炎の発症率の低下を認めた。（RR 0.23、95％CI 0.13-0.41）これにより、WGCを用いることでERCP後膵炎を予防できることが分かるが、ガイドワイヤーによる膵管分枝の損傷や乳頭部後壁の穿通などのリスクも高いため、術者の技術が必要である。実際に、日本で同様のランダム化比較試験が行われたが、ERCP後膵炎の発症率に有意な差は認められなかった。ゆえに、この方法が効果的なERCP後膵炎の予防策となるには、手技の標準化や適切な教育が必要であると考える。
ERCP前の予防的抗菌薬投与の効果についてBrandの行ったランダム化比較試験（1573例）の結果〔３〕、抗菌薬投与群とプラセボ群での細菌血症の発症（RR 0.50、95％CI 0.33-0.78）に対しては有意に予防効果が得られたものの、ERCP後膵炎の発症には有意な差は見られなかった（RR 0.54、CI 95％ 0.29-1.00）。これより、ERCP前の予防的抗菌薬投与は膵炎の発症に対しても効果は乏しいと考えられる。
以上より、ERCP後の膵管ステントの留置、WGC法を用いた挿管はERCP後膵炎の発症に対する有効な予防法であり、可能であれば積極的にこれらを導入していくべきであると考えた。ただし、ERCP後膵炎の発症は完全に予防できるわけではないため、ERCP後も慎重なフォローアップを行い、発症した際に迅速な診断と治療を行うことが最も大切であると考える。
〔１〕Masaki T, Mado K et al : Pancreatic stents for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis and systematic review. J Gastroenterol 49 : 343-355,2014
〔２〕Cenamo V, Bechtold ML et al : Can a wire-guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post-ERCP pancreatitis?: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 104 : 2343-2350,2009
〔３〕Brand M et al : Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev.2010
寸評：よく分析していると思います。
| |
| 
注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
挿管チューブの交換頻度を増やすことで人工呼吸器関連肺炎は減少するのか？
人工呼吸器関連肺炎（VAP）とは気管挿管による人工呼吸管理開始後 48～72 時間以降に新たに発症する肺炎のことである。VAPの原因としては、人工気道を留置することにより下気道に菌が侵入し発症すると考えられている。菌の進入経路としては外因性と内因性の2つがある。外因性とは人工呼吸回路内から直接下気道へ菌が侵入することであり、内因性とは上気道の細菌が分泌物とともにカフと気道壁の隙間から進入することである。これらの経路から菌が侵入しVAPを引き起こす(1)。そこで挿管チューブとVAPの関係に着目し、VAPの減少と挿管チューブの交換頻度の関連性を考察した。
今回、調べた範囲では直接、気管挿管の交換頻度とVAPの発症率について論じた研究は見つからなかった。挿管チューブより以遠の人工呼吸器回路の交換頻度とVAP発症率を調べた研究では、交換頻度でのVAP発症率に有意な差はなく、明らかな汚染や破損がなければ一定期間での回路の交換は不要とされている(2)。
また、挿管チューブの交換以外に、挿管チューブの形態を工夫することで外因性・内因性の各経路におけるVAPの発症を抑制できないかを調べた研究がある。外因性のVAPは人工呼吸器回路と連続した挿管チューブ内に定着あるいはバイオフィルムを形成した菌が下気道に落ち込むことで発症するため、細菌が定着しにくいとされる銀でコーティングした挿管チューブとVAP発症率を調べた研究にNASCENT試験がある。人工呼吸器を24時間以上要すると予測される患者2003人を対象として、銀コーティング気管チューブと従来の気管チューブの比較を行った大規模なランダム化比較試験である。この結果として、銀コーティング気管チューブ群が、細菌培養で確定診断されたVAPの発生率が有意に低かった（37/766[4.6%] vs. 56/743[7.5%]; P=0.003）。この研究で得られたデータのコホートアナリシスで、銀コーティング気管チューブ群の方が従来の気管キューブ群に比べ相対リスクが35.9％低下し、VAP発症例における死亡率が有意に低いことが明らかになった(95% CI, 3.6%-69.0%)(3)。
一方、内因性の経路の抑制目的には、気道とカフをできるだけ密着させるために薄いカフを使用する方法や、カフ上の気道分泌物を吸引が行いやすいようにした側孔付気管チューブについての研究がある。カフ上部吸引のVAP予防効果を検討するためLacheradeらは人工呼吸を48時間以上必要とする333人の成人患者を対象とした多施設ランダム化比較試験を行い、対照群に比べカフ上部吸引群が定量培養で診断されたVAP発生を有意に予防することを示した（25/169[14.8％] vs. 42/164[42.6]; P = 0.02）(4)。またMuscedereらの側孔付チューブについての13のランダム化比較試験、計2442人の患者を対象としたメタアナリシスでは、カフ上部の貯留物を吸引する側孔付チューブを使用によりVAPの発症が有意に低下した（リスク比0.55 [95%CI, 0.46-0.66; p <.00001]: I = 0%）(5)。
ところで、本題の挿管チューブの交換処置がVAPの発症の抑制に寄与するとすれば、交換処置によるチューブ内の定着菌の除去、すなわち外因性のVAP発症においてと考える。一方で、交換操作の際にカフ上部に貯留した分泌物が下気道に流入するという内因性の要因も増えると考える。内因性の寄与が大きければ、VAP発症の抑制効果は相殺され、むしろ発症を増加させるかもしれない。そもそも、気管挿管の交換頻度とVAPの関連についての報告がほとんどないのは、VAPの予防の目的に比して交換処置自体の侵襲性が高いためかもしれない。その場合、今後もVAP抑制に関するデータの集積は期待できないと思われる。結論として、挿管チューブ交換の頻度とVAP発症の関係を論じた報告はこれまでない。チューブ交換はVAPの外因性経路を抑制に寄与する一方で、内因性にVAPを発症させるリスクになると推測するが、チューブの交換処置自体が期待される効果に比して侵襲性が高いことが予想され、この仮説を検証するデータの集積は期待できないと思われる。
(1) Kollef MH, et al. What Is Ventilator-Associated Pneumonia and Why Is It Important? Respiratory Care 2005, 50;6:714-724
(2) Klompas M, et al. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update Infection Control and Hospital Epidemiology 2014,35;8:915-936
(3) Kollef MH, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA 2008; 300:805–813.
(4) Lacherade JC, et al. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 2010.182 :910-917
(5) Muscedere J, et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011,39:1985-1991
寸評：これもまあ、命題そのものが学問的に失敗しているのですが、そこに果敢に挑むのは学生の特権でもあります。学生の時の失敗は買ってでもしろ、です。
| |
| 
注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
緑膿菌の耐性化のしやすさは各抗菌薬によってどの程度違うのか？
緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)は様々な薬剤に対して耐性を獲得しやすいグラム陰性桿菌である。私の担当患者は緑膿菌保菌疑いに対して治療が行われた経緯があり、今後緑膿菌が耐性化して抗菌薬治療が難しくなる可能性がある。私は緑膿菌の各抗菌薬に対する耐性化はどの程度異なるのか疑問を持ったので以下に考察していきたいと思う。
2009年~2010年におけるNHSN(全米医療安全ネットワーク)による報告によると耐性を持つ緑膿菌は全体のうちアミノグリコシド系で6%から10%、広域スペクトラムセファロスポリンで10%から28.4%、フルオロキノロンで17%から33.5%、カルバネムで11%から30.2%、ピペラシリン＋タゾバクタムで6.8%から19.1%に増加した。また多剤耐性緑膿菌は緑膿菌全体の5.3%から17.7%に増加した。さらには1989年~2006年における長期研究によるとイミペネムに対し耐性を持つ菌は13%から20%へと増加した。1)
またNoteboomらが277人の緑膿菌患者に対し患者100日あたりの耐性獲得率を調べたところ、カルバペネムの使用は、耐性獲得と最も関連があった（adjusted hazard ratio, 4.2 ; 95％CI:1.1-15.6）。ちなみに本研究における他の薬剤のデータは次の通りである。セフタジジムは(adjusted hazard ratio, 1.5 ; 95％CI:0.6-3.5)、シプロフロキサチンは(adjusted hazard ratio, 2.3 ; 95％CI:0.8-6.0)、コリスチンは(adjusted hazard ratio, 2.1 ; 95％CI:0.4-10.1)、アミノグリコシドは(adjusted hazard ratio, 1.5 ; 95％CI:0.5-4.1)、ピペラシリン＋タゾバクタムは(adjusted hazard ratio, 1.0 ; 95％CI:0.1-15.6)である。2)
2009年~2010年にかけてのNHSNのデータは、各抗菌薬同士を比較し分析したわけではなく本命題の答えにはならない。Noteboomらによるとオランダにおける大学病院および市中病院の異なる時期のICU患者を対象としたため可能性は限りなく低いが、P.aeruginosa分離株の遺伝子型判定が行われなかったため、水平伝播した可能性を否定できないとされている。しかしこの論理には低コストで迅速に結果を知ることができるRAPD-PCR法などを実施して遺伝子型判定が行われた時に水平伝播をどの程度除外できるのかということに対する言及がなされていないという問題がある。よって得られた知見は参考程度に留めるべきである。
【参考文献】
1)Mandell, Douglas, and Bennett’s :『Principles and Practice of Infectious Diseases』Eight edition 2520頁〜2522頁
2)Noteboom ,et al: Antibiotic-Induced Within-Host Resistance Development of Gram-Negative Bacteria in Patients Receiving Selective Decontamination or Standard Care. Crit Care Med 43(12):2582-8 , Dec 2015
寸評：これはまあ、失敗しているレポートなのですが、そのぶん学びは大きかったと思います。
| |
| 
注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
【感染症内科BSLレポート】
「ADPKDにおける腎嚢胞感染の検出に最も有効な画像検査は何か？」
・背景
常染色体優性多発嚢胞腎(ADPKD)は両側の腎臓に嚢胞が無数に生じる遺伝性疾患である。PKD1、PKD2遺伝子の遺伝子変異が関与しており、その患者数は本邦で31000人と報告されている。ADPKDにおける腎嚢胞感染は比較的稀な疾患ではあるが、PKD患者の約8％に腎嚢胞、肝嚢胞感染が発生するとされ嚢胞出血と並び重要な合併症の一つと考えられている。1）
腎嚢胞感染は、嚢胞穿刺を行いその排液から白血球もしくは微生物を認めることで確定診断に至る。しかし嚢胞穿刺は非常に侵襲的であり、どの嚢胞に感染が起こっているか分からないことが多いため困難な手技でもある。故に、腎嚢胞感染の診断では画像検査による診断が求められる。そこで今回は腎嚢胞感染の検出に最も有効な画像検査について検討していく。
腎嚢胞感染の診断に用いられる画像検査は主に造影CT、MRI、18F-FDGPET/CTの3種類である。これら個々の画像検査を用いて腎嚢胞感染の診断に至った症例報告は散見された。しかし、腎嚢胞感染自体が稀な疾患で有り症例数も限られていることから、腎嚢胞感染診断においてこれらの画像検査の有効性を比較した論文は3件しか見つけることが出来なかった。
Salleらは389人のADPKD患者における過去10年の嚢胞感染診断について後ろ向き研究を行った。1）389人中、嚢胞感染があったのは33人(再燃含めると41症例)であり、これらの診断には超音波、造影CT、MRI、18F-FDGPET/CTが用いられた。診断陽性の判定はCTでは嚢胞壁増強効果の存在、MRIではT1で高信号 T2 でさらに高信号 DWIで高信号であること、PETでは感染嚢胞に集積を認めることと定義された。それぞれの感度は順にエコー6％、CT 18％、MRI40％、PET/CT100％でありPETが最も高かった。しかし、PETは嚢胞出血との鑑別が困難であったと述べられている。対し、CTはPETと比較して嚢胞出血の診断には有用であったと報告されていた。
2014年にBalboらが行った嚢胞感染が疑われたADPKD患者28人を対象にした前向き臨床研究では画像診断感度がCT25.0%,MRI71.4%,PET/CT95.0%とやはりPET/CTの有効性が報告された。2）
また2015年にはBobotらにより腎嚢胞感染が疑われるADPKDに対してPET/CTとCTを行った24症例を対象にした後ろ向き研究結果が報告された。3）その研究によると、CTの感度は7％、陰性反応的中率は35％に対し、PET/CTの感度は77％、特異度は100％、陰性反応的中率は77％と診断能においてPET/CTが優れていると報告された。
また、PET/CTがADPKD患者の腎嚢胞感染の診断に有用であったという臨床報告は多く見られ、PET/CTは現在最も有効な診断方法と言えるだろう。4）,5)
しかし、これらの論文のlimitationとして腎嚢胞感染が稀な疾患であるが故に症例数が限られておりその数値などに関しては不正確であるということが挙げられる。診断陽性の判定に関しても読影者の技能に左右されると予想され再現性には欠けると思われる。また、PET/CTは診断に有効な検査ではあるがCTやMRIに比べ費用も高く手間もかかり、費用対効果や患者の経済面などを考慮した場合PET/CTは検査の第一選択になり得ないだろう。
以上の結果より、ADPKDにおける腎嚢胞感染を診断するにはまず患者の腎機能に問題が無ければ造影CTで嚢胞出血などを除外鑑別する。それから患者の状態を見てPET/CTを施行し、それでも診断がつかない場合などにはMRIという流れが妥当であると考察した。しかし、腎嚢胞感染の画像診断は嚢胞出血や器質化した血腫との鑑別が困難であることが多く、その診断・治療には難渋するのが現状である。臨床の現場においては今回検討した画像評価に加えて腹痛部位や熱型の経時的な推移など臨床評価も含めた総合的な判断が必要になるだろう。
【参考文献】
1) Salle M et al :Cyst infections in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease:Clin J Am Soc Nephrol,4:1183-1189.2009
2) Balbo BE et al :Cyst infction in hospital-admitted autosomal dominant polycystic kidney disease patients is predominantly multifocal and associated with kidney and liver volume:Braz J Med Biol Res;47(7):584-593.2014
3) Bobot M et al :Diagnostic performance of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission timography-computed tomography in cyst infection in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease:the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases;22 (1):71-77;.2016
4) Kim Hyunsuk et al :Clinical experience with WBC-PET/CT in ADPKD patients with suspected cyst infection:A prospective case series:Ahn Curie Nephrology;23(7).2017
5) Albano Dominico et al :18F-FDG PET/CT demonstrated renal and hepatic cyst infection in a patient with autosomal dominant polycystic kidney disease:Nuclear medicine reviw;19(B).2016
寸評：診断の吟味には感度特異度が大事、そして感度特異度を求めるにはゴールドスタンダードが必須です。悩ましいですね、PCKD
| |
| 
注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
肺炎は診断から何時間以内に治療を開始すべきか？
1)肺炎は、すべての症例で抗菌薬治療をできるだけ迅速に開始すべきであるとされている。
では、できるだけ迅速とあるが、肺炎は診断から何時間以内に治療を開始すべきであろうか。つまり、診断から何時間を境として、患者の予後に影響が出るのであろうか。
2)Houckらは、1998年7月から1999年5月までの間に市中肺炎で入院した、ランダムに選ばれた65歳以上の18209人の診療記録を用いて、診断から肺炎治療の開始までの時間が、死亡率、入院期間へ影響を与えるか検証するために後ろ向き研究を行った。その結果、入院前に抗菌薬治療を受けていない13771人の患者では、粗死亡率は4時間を境に最も有意な差が生じた(11.6% vs. 12.7% ; AOR=0.85[95%CI:0.76-0.95];p<0.005)。さらに、4時間以内の抗菌薬投与によって、入院中の死亡率(6.8% vs. 7.4% ; AOR=0.85[95%CI:0.74-0.98];p<0.03)、抗菌薬投与後30日間の死亡率（11.6% vs.12.7% ; AOR=0.85[95%CI:0.76-0.95];p<0.005）、入院日数が5日間(中間値)を超える率 (42.1% vs. 45.1% ; AOR=0.90[95%CI:0.83-0.96];p<0.003)が有意に減少し、入院期間が有意に短縮した(6.1 vs. 6.5 days ; p<0.001)と報告している。入院前に外来で抗菌薬治療を受けた患者4438人においても、診断から4時間以内の抗菌薬投与によって、入院日数が5日間(中間値)を超える率が有意に減少した(AOR,0.84; 95%CI, 0.74-0.95; p=0.005)。以上のことから、市中肺炎に対しては診断から4時間以内に抗菌薬の投与を行うべきということになる。しかし、この研究のlimitationとして、入院前に抗菌薬治療を受けていない患者に対して診断から2時間以内に抗菌薬の投与を行った場合、むしろ死亡率が上昇するという結果が出ている(≦1h vs. >1h = 12.9% vs. 12.0% ; AOR=0.99 ; p=0.91、≦2h vs. >2h = 12.5% vs. 11.9% ; AOR=0.94 ; p=0.32)ことが挙げられる。これはハリソン内科学第５版の「できるだけ迅速に開始すべき」という記載と矛盾しており、Houckらも説明ができないと述べている。私もこの現象に対して疑問を持ち論文を探してみたが、このことを否定しうる報告を見つけることはできなかった。しかし、3)Rosensteinらの報告によると、15施設367人の市中肺炎が原因で入院した患者を対象に検証を行ったところ、救急部における2時間以内の抗菌薬投与はそれより遅くなった場合よりも平均0.8日、LOS(length of hospital stay )が短くなった(R２=0.74, F value=67.6,p<0.01)と報告している。また、4)Battlemanらは、抗菌薬投与のタイミングが遅くなるほど、LOSが延長することを報告している(OR=1.75 per 8 hours ; 95%CI=1.34-2.29 ; p<0.001)。私はこれらの報告から、2時間以内の抗菌薬投与により死亡率が上昇したのは、偶然、または、短時間での肺炎への対応の中で、他疾患を見逃していたという可能性があるのではないかと考えている。ただ、このことに関しては検証がなされていないため、診断から2時間以内の抗菌薬投与が肺炎患者に与える影響は不明である。
では、人工呼吸器関連肺炎(VAP)の場合はどうであろうか。Ireguiらは2000年2月から2001年2月にかけて、人工呼吸器を装着し、かつVAPに対する抗菌薬治療を受けている107人の患者を対象に、適切な抗菌薬治療の遅れがVAP患者の予後にどう影響するか、前向き研究を行っている。VAPの診断から24時間以上遅れて抗菌薬投与を行った患者33人(30.8%)をIDAAT(initially delayed appropriate antibiotic treatment)群とした。非IDAAT群が診断から抗菌薬投与までにかかった時間が12.5±4.2時間であったのに対して、IDAAT群は28.6±5.8時間であり(p<0.001)、IDAAT群は非IDAAT群と比較して有意に院内死亡率が高い(69.7% vs. 28.4% ; p<0.01)という結果が報告されている。Ireguiらの報告では、私が掲げた疑問に対する答えは明示されていないが、VAPに関しては抗菌薬投与が遅れると死亡率を上昇させることを示唆しており、少なくとも24時間以内には抗菌薬投与をするべきであるということがわかった。
しかし、院内肺炎(HAP)と施設入所者肺炎(HCAP)に対して何時間以内に治療を開始すべきか言及している論文や書籍を見つけることができなかった。よって、本レポートでは、非常に限定的な見解ではあるが、「65歳以上の市中肺炎に対しては診断から2～4時間以内に、VAPに対しては少なくとも24時間以内に、抗菌薬投与を行うべきである」と結論付けざるを得ない。
【参考文献】
1)福井次矢,黒川清；ハリソン内科学 第5版 メディカル・サイエンス・インターナショナル
2) Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with pneumonia, Arch Intern Med , 2004, vol. 164 (pg. 637-44)
3) Rosenstein AH, Hanel JB, Martin C. Timing is everything: impact of emergency department care on hospital length of stay. J Clin Outcomes Manage. 2000;7:31-36.
4) Battleman DS, Calahan M, Thaler HT. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay with community-acquired pneumonia:link between quality of care and resource utilization. Arch Intern Med. 2002;162:682-688.
5) Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ,Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262–68.
寸評：これもとてもクラシックな問いですが、よくデータを吟味したと思います。
| |
| 
注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染症内科BSLレポート
「腹腔内膿瘍のドレナージが十分でない場合、抗菌薬投与の期間はどのくらいが適切か」
腹腔内膿瘍の原因になる基礎疾患には外科手術、腸管の虚血性病変、炎症性腸疾患、腸管穿孔、既存の腹腔内感染症などがあり、原因微生物は基本的には腸内細菌群と嫌気性菌である。治療としてはドレナージと抗菌薬投与が選択される。
IDSAガイドラインではドレナージが十分な場合、抗菌薬投与期間の推奨は4～7日間となっている。また1) Sawyerらは腹腔内感染症518例において、治療期間をexperimental groupとcontrol groupに分け、抗菌薬投与期間について前者を4±1日間、後者を発熱・白血球数、食事摂取不可の全てが改善してから2日間で抗菌薬終了とした。後者では結果的に抗菌薬投与期間が平均8日間となった。結果としてはドレナージが十分であれば、2つの群では創部感染、腹腔感染の再燃、死亡において差はなかった。つまり、ドレナージが十分であれば、抗菌薬投与期間は短期間で終了できることを示した。
では、患者が高齢である、複数疾患がある、膿瘍が解剖的に安全にドレナージできない、膿瘍が複数存在するなどの理由でドレナージが不十分な場合の抗菌薬投与期間はどのくらいが適切なのか。2) David M. Bamberger はドレナージ治療を行っていない細菌性膿瘍についてレポートした。1966年から1994年の間の文献の報告のうち治療された膿瘍は465例あり、これらの患者のうちドレナージなしの抗菌薬単独での治療成功率は85.9％であった。治療が失敗する要因としては大きさが5cm以上であること（OR=37.7;P=0.0003）、1個以上の臓器に膿瘍があること（OR=5.2;P=0.014）、膿瘍内のグラム陰性菌の存在（OR=3.4;P=0.022）、4週間未満の抗菌薬投与（OR=49.1;P<0.0001）、アミノグリコシドのみを使用すること（OR=11.8;P=0.008）があげられていた。抗菌薬投与の期間については465例中186例において記録されており、治療期間の中央値は42日間であり、3日間から1年間の範囲内であった。137例が4週間以上治療されており、そのうち136例で治療成功となっている。49例では4週間未満の治療期間であり、13例が治療失敗となっていた。（OR=49.1;95%CI,6.2 388;P<0.0001）
以上からドレナージが不十分の場合の腹腔内膿瘍については明確な研究がなされておらず抗菌薬治療期間について適切な期間というものは不明であった。しかし膿瘍に関して4週間未満の抗菌薬投与が治療失敗のリスクの一つしてあげられていることから少なくとも4週間以上が望ましいのではないかと考えた。
参考文献
2) Robert G. Sawyer, M.D., Jeffrey A. Claridge, M.D., Avery B. et al. Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intra-abdominal Infection N Engl J Med 2015; 372:1996-2005
1） David M. Bamberger Outcome of Medical Treatment of Bacterial Abscesses Without Therapeutic Drainage: Review of Cases Reported in the Literature Clinical Infectious Diseases, Volume 23, Issue 3, 1 September 1996, Pages 592–603,
寸評：はい、こういうプランB系の研究はこれから増えていくと思います。そして非劣性試験の価値も問われるのでしょう。
| |
| 
注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染症内科 レポート
皮膚軟部組織病変の有無でMycobacterium mageritenseによるカテーテル関連血流感染症における治療期間はどう変わるか？
今回実習でM. mageritenseのポート感染によるカテーテル関連血流感染症と皮膚病変の症例を担当した。原疾患である乳癌の化学療法の治験参加のため抗菌薬を投与できる期間が5週間と限られており、治療期間をなるべく短縮するため皮膚病変の切除が必要かどうかの検討がなされていた。カテーテル関連血流感染症のみの場合と、そこに皮膚軟部組織病変を伴うことで治療に要する期間が変わるかどうか疑問に思い、調べてみた。
まず初めに、M.mageritenseの症例報告は少なく、カテーテル関連血流感染症のみの症例に限っては3例しか見つけることができなかった(1)(2)(3)。唯一治療法と治療期間の両方を明記していた1例では、ST合剤単独療法で2週間の治療により寛解を認めた(1)。また、皮膚病変を伴う症例や治療報告も数例しかなかった(2)(4)(5)(6)。皮膚病変を伴う場合は、外科的治療介入はせず2～3ヶ月の抗菌薬投与により寛解した例(4)や、2ヶ月で抗菌薬投与を終了し、その後は創部洗浄にて予後が改善した例(5)が報告されていた。症例報告数が少ないためM.mageritenseのみの治療経過に関しては全て参考程度にしかならないと判断し、迅速発育菌（Rapidly Growing Mycobactetria:RGM）の治療期間を調べることにした。
一般的に、RGMのカテーテル感染に対し通常必要とされる治療期間は少なくとも6～12週間であると述べられているが(7)(8)、これはRaad(9)とBurns(10)らの症例報告に基づいたものと考えられる。この2例の症例報告より、カテーテルを速やかに抜去した上で、6～12週間の抗菌薬投与が良好という結論を出したと考えられる。
これに対し、皮膚病変を伴った場合の治療期間について検討していく。こちらも、RGMにおける皮膚軟部組織病変は治療に通常4〜6ヶ月かかると明記されている(7)(8)(11)が、その結論に至った具体的な論文の明記はされていない。従って、なぜ治療期間をこの期間に設定したのか検討していく。
Wallaceは、迅速発育菌Mycobacterium chelonaeによる皮膚疾患を有する免疫抑制剤投与中の患者14名に対しクラリスロマイシン(CAM)の単独療法を6カ月間行ったところ、11名が平均7.1ヶ月(範囲は4.5〜9ヶ月)で治療を終了し、2名が別の原因で死亡し1名が治療終了後にCAM耐性菌により再発したと報告した(12)。この研究はもともとCAMの単剤療法の安全性と有効性を示す他施設共同臨床試験であり、介入として6ヶ月間の経口投与を行うというものであった。この6ヶ月間の投与で良好な治療成績が出たことから、文献7ではこの6ヶ月という期間を目安にしたと考えられる。
また、KevinらがMycobacterium fortuitumによる皮膚病変を有する患者61名に対してどのような治療介入が成されたか後ろ向きに検討したところ、48名の患者に抗菌薬の投与が行われ、治療期間は平均して4ヶ月であった(13)。しかし、この文献においては治療法が医師の経験に委ねられており、単剤治療や二剤併用療法など、全く統一されていなかった。統計学的分析においても、経験豊富な医師に早期から治療を受けた方がより早く症状の改善が見られたとされており、この4ヶ月という数値が参考になるのかどうか不明である。
皮膚軟部組織病変を伴った場合の治療期間について、明確な根拠はなく、症例報告をまとめると、皮膚軟部組織病変を伴わない場合と比べ治療期間が延長する可能性が高いと考えられる。現在RGMによる皮膚軟部組織病変に対して、投与期間を調査した上記以外の複数名を対象とした症例報告例は存在せず、文献7に記載されているカテーテル感染、皮膚軟部組織病変の治療期間をそれぞれ6〜12週間、4〜6ヶ月とした基準は上記の症例報告をなぞったものと結論づける。近年の報告として、Mycobacterium mucogenicumのカテーテル感染によるカテーテル関連血流感染症に対し、カテーテルを抜去し抗菌薬を投与したところ治療の中央値が42日であったという報告(14)や、M.chelonaeによる皮膚病変に対して3ヶ月の抗菌薬投与で症状が改善し、現在まで再発なく経過している例(15)、イブルチニブを投与中の慢性リンパ性白血病患者に対して4ヶ月の抗菌薬投与で症状を改善させ、再発なく経過している例(16)などが見つかった。これらの症例報告を踏まえると、皮膚軟部組織病変の改善が見られた場合、治療期間は4〜6ヶ月という期間にこだわらず短くしても良いのかもしれない。
全体を通じ、症例数が少なく教科書でさえもRGMによる疾患に関しては症例報告を基にした基準しか存在しないことから、教科書の記載内容が全て正しいと思い込み鵜呑みにしてはならないと改めて思った。
参考文献
1) Sadia Ali et al. Catheter-Related Bloodstream Infection Caused by Mycobacterium mageritenseJ Clin Microbiol. 2007 Jan; 45(1): 273.
2)Wallace RJ Jr et al.Clinical and laboratory features of Mycobacterium mageritence. J.Clin Microbiol.2002 Aug;40(8):2930-5
3)山岸由佳(2015)「Mycobacterium mageritenseカテーテル関連血流感染症の小児例」,『結核』2015年2月15日,p.257,
4) Amy K.Gira et al.Furunculosis Due to Mycobacterium mageritense Associated with Footbaths at a Nail Salon.J Clin Microbiol.2004.Apr;2(4):1813-1817
5)米谷正太(2013)「Mycobacterium mageritenseによる胃がん術後創部感染の一例」,『日本臨床微生物学雑誌』2013年23巻2号,p112-116
6)丸山涼子(2015)「Mycobacterium mageritenseによる皮膚感染症の一例」,臨床皮膚科 2015年9月,69巻10号
7)Mandell,Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infections Disease Eighth Edition 2844-2852
8)Barbara A.Brown-Elliott et al.Antimicrobial susceptibility testing,drug resistance mechanisms,and therapy of infections with nontuberculous mycobacteria.Clin Microbiol.Rev.2012 July 25(3):545-82
9) II Raad et al.Catheter-related infections caused by the Mycobacterium fortuitum complex: 15 cases and review. Rev Infect Dis. 1991 Nov-Dec;13(6):1120-5.
10)Burns JL et al. Unusual presentations of nontuberculous mycobacterial infections in children. Pediatr Infect Dis J. 1997 Aug;16(8):802-6.
11) Sami M et al. Mycobacterium Chelonae.StatPearls Publishing.2018 Jan.
12)Wallace RJ Jr et al.Clinical trial of clarithromycin for cutaneous (disseminated) infection due to Mycobacterium chelonae.Ann Intern Med. 1993 Sep 15;119(6):482-6
13)Kevin.L et al.The Clinical Management and Outcome of Nail Salon―Acquired Mycobacterium fortuitum Skin Infection.Clinical Infectious Diseases, Volume 38, Issue 1, 1 January 2004, 38–44,
14)M.Z. Abidi et al. Mycobacterium mucogenicum bacteremia in immune-compromised patients, 2008–2013. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2016 June;85(2) 182-185
15）Jhansi Vani Devana et al. Pacemaker site infection caused by Rapidly Growing Nontuberculous Mycobacteria (RGM).Biomedical and Biotechnology research Journal.2018 2(1) 82-85
16)Khaid M Dousa et al. Ibrutinib Therapy and Mycobacterium chelonae Skin and Soft Tissue Infection.Open Forum infections Disease 2018 Jul;5(7)
寸評 テーマがむっちゃ難しかったですね。
| |
| 
最近のコメント