楽園はこちら側

本日もJクラブ

Gentamicin-collagen sponge for infection prophylaxis in colorectal surgery
NEJM　2010 vol. 363 (11) pp. 1038-49

大腸癌オペ時のゲンタマイシン・スポンジはむしろSSIを増やしてしまう。原因不明。

Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome
NEJM 2010 vol. 363 (12) pp. 1107-16

初期ARDSに筋弛緩薬が有効。90日以内死亡率ではcrude mortalityは有意差なしでadjustすると有意差あり？二次アウトカムの評価もやや微妙。

Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis
NEJM 2002 vol. 347 (6) pp. 408-15

IAに何を使うか、というクラシックなスタディー。アウトカムの解釈が問題なんだけど、読み手が不十分だったのでビーコンです。捲土重来に期待。

本日のJクラブ

The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review
Gut 2010 vol. 59 (3) pp. 325-32

RCTを１８集めた実質的にはメタ分析。製剤の違いをどう払拭するか。日本のスタディは必要。

Lymphatic filariasis and onchocerciasis
Lancet 2010 vol. 376 (9747) pp. 1175-85

フィラリアの成虫をどうすればよいのか悩んでいて、答えを教えてくれるのがこれ。Wolbachiaを殺すのにドキシを使って、あとはイベルメクチンを14年間か、、、、DECはオンコセルカがあると禁忌、、、というのはボードでよく出る質問。

Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti
NEJM 2010 vol. 363 (3) pp. 257-65

オープンラベルでの早期ARTの利益を見たスタディー。途上国でもアーリーHAARTが有効

久しぶりの本日のJクラブ

夏休みだったので8月9月はジャーナルクラブはお休みしていた。で、再開したのだが、おそろしいくらい研修医は論文が読めなくなっている。普通、プロなら「オフ」の期間でも自主トレくらいするものだ。まだまだ甘い。

Sepsis in General Surgery Arch Surg 2010;145:695-

一般外科手術後の敗血症についての後ろ向きのスタディー。血培陽性で敗血症、臓器障害があればseptic shockと定義。36万人を調べて8350人に敗血症。２．３％。ショックは5977人。1.6％。比較の仕方がいちいちおかしな論文。緊急手術の場合は敗血症は多いが、オペ時に敗血症があったかは不明。30日死亡率は敗血症なしで1％、敗血症で5.4％、敗血症性ショックは33.7％、PEで9.1％、MIで32％。PEやMIよりも敗血症性ショック（この場合は臓器障害を伴う敗血症の意味だが）のほうが怖い、、、と結論づけてよいかは交絡因子が多すぎて不明。

A Phase III equivalence trial of azithromycin versus benzathine penicillin for treatment of early syphilis. JID 2010;201:1729-

外来でペニシリンが使えないときに梅毒に何を使うかは悩みどころ。HIV陰性の早期梅毒が対象。6ヶ月後のRPR4倍以下が治癒の定義。アジスロマイシン非劣性。

One hundred and twelve infected arthroplasties treated with “DAIR” (debridement, antibiotics and implant retention): antibiotic duration and outcome

人工関節感染の治療について112人を後ろ向きにレビュー。点滴抗菌薬は4週くらい。内服はだいたい12ヶ月。平均2.3年フォローして18％治療失敗。リスクを高めるのは関節鏡（オープン・サージェリーの方がよい）、黄色ぶ菌、人口関節置換を繰り返した場合がリスク。4ヶ月以内に経口抗菌薬とめるとよくない。4週間以上点滴、、、というのは必要ないかも。

本日のJC

Trimethoprim-sulfamethoxazole-induced hyperkalemia in patients receiving inhibitors of the renin-angiotensin system: a population-based study

Archives IM 2010 vol. 170 (12) pp. 1045

短期のU先生。ACEI入っていてST使うとカリウム高まるリスクアップ。どうしてこんなスタディーに誰も気がつかなかったんだろう。6年生がレターを書くことに。がんばって世界デビューしてください。

Association of corticosteroid dose and route of administration with risk of treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

JAMA　2010 vol. 303 (23) pp. 2359-67

COPD急性増悪で経口ステロイドでも結構いけますよ。

Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy?

JAMA　2010 vol. 303 (15) pp. 1526-32

Rational Clinical Exam. ニューロパチーの評価は面倒くさい、という話。

A single-question screening test for drug use in primary care

Archives　2010 vol. 170 (13) pp. 1155-60

たった一言の質問で薬物使用がスクリーン出来る、、、というビジネス書のようなスタディー

本日のMGH

うーん。全然鑑別診断が出てこない。アテモノではないのでピンポイントで正解する必要はないけど、鑑別がでないのはこまる。学生は正解できなくてもやむを得ないが、IDフォロー全滅というのは情けない。

http://content.nejm.org/cgi/content/extract/349/12/1168

本日のＪＣ

Intravenous immunoglobulin in children with streptococcal toxic shock syndrome

ＣＩＤ　2009 vol. 49 (9) pp. 1369-76
学生さんが読んできた論文。小児のレンサ球菌のＴＳＳには免疫グロブリンは効果がなくてお金がかかるだけ。propensity scoreにて。

Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients: A Randomized Controlled Trial

ＪＡＭＡ　2010 vol. 303 (15) pp. 1483-1489

ＶＡＰの増減に早期、晩期の気切は関係ないが、どうせ気切するなら早期の方がよさそう。

A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected adults

ＮＥＪＭ　2010 vol. 362 (9) pp. 812-22

マラウィでプレベナーは感染症を減らす、、だがとにかくたくさん死んでしまう。

本日のJC

Googleドキュメントのおかげでチームの文書管理は楽になったが、備忘録のためにここにも

学生さんの発表

Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial
BMJ　2010 vol. 340 pp. c199

非妊婦女性のUTIに対する５つのアプローチを評価したRCT。症状と抗菌薬使用がアウトカム。症状改善に差はなく、試験紙、尿検、抗菌薬を遅らせると抗菌薬使用は減る。４８時間以上待つのはよくない。尿検査ができないようなプライマリ・ケアのセッティングではテストテープでもOKか。尿検査が出来ないような大学病院のセッティングでは？

Randomized, multicenter trial of antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery: single dose vs 3 doses of a second-generation cephalosporin without metronidazole and oral antibiotics
Arch Surg
2007 vol. 142 (7) pp. 657-61

短期研修のA先生のプレゼン。大腸癌の予防抗菌薬は１回か３回かという日本のがんセンターからの発表。使ったのはセフメタゾール。皮膚のSSIは３回のほうが少ない。ARRで１０％くらい減る。評価者が主治医（attending）なのとか、３時間後の追加投与が術中にないことなどが突っ込みどころ。まあ手術は３時間以内の方が多いので、、、フラジール点滴の意義も議論されている。

Comparison of 2 doses of liposomal amphotericin B and conventional amphotericin B deoxycholate for treatment of AIDS-associated acute cryptococcal meningitis: a randomized, double-blind clinical trial of efficacy and safety
CLIN INFECT DIS
2010 vol. 51 (2) pp. 225-32

クリプトコッカス髄膜炎の治療におけるﾘﾎﾟアムホテリシンとデオキシコレートを比較する古典的な論文。治療効果は同じ。副作用は3mg/kgのリポが（6mg/kgやデオキシコレートより）いちばん少なかった。データは１９９５-１９９８年までのもの

Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease
Arch Intern Med
2010 vol. 170 (10) pp. 880-7

COPDの患者にβブロッカーを用いるとむしろ予後はよい？というコホート研究。オランダはGPのデータベースがこんな素晴らしいのがあるんですね。僕がよく理解していないpropensity scoreでバイアスを調節。

How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections?
CLIN INFECT DIS
2010 vol. 50 (12) pp. 1575-9

CRBSIの血液培養はどこまでのルーメンで行く？全てのルーメンから、、、というスタディー
ダブル、トリプルルーメンでは１ルーメンからのみ培養だと１５ー２０％以上見逃してしまう。

本日のjくらぶ

Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study
BMJ
2010 vol. 340 pp. c2205

フォロー中のパートナーへのHIV感染を観察した前向きコホート研究。大都市でこんなことやってしまうってすごい！
HAARTとプロテクションで、ヘテロセクシャルな感染はかなり少ない（かもしれない）。患者さんに対してもインフォーマティブで臨床屋的には非常に意味のあるデータ。

A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis
NEJM
2010 vol. 362 (16) pp. 1491-502

壊死性急性膵炎はオペか？ドレナージでだめならステップアップか？のスタディー。壊死性膵炎は9割以上感染合併。抗菌薬使用を正当化する。ステップアップのほうがコンポジットでよかった。壊死があってもドレナージなしで半分くらいはいける。

Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial
Lancet
2010 vol. 375 (9713) pp. 463-474

有名なPRORATAスタディー。プロカルシトニンを毎日測って抗菌薬出してね、、、という｢おふれを出すと」抗菌薬は減る。プロカルシトニン「そのものの」価値はこの論文では不明。ログランクで「線」で評価すると29−60日の死亡率はプロカルシトニン群のほうが高い、、、か？

昨日のJクラブ

昨日はほんと、忙しくて昼飯食う時間もなかったっす。というわけで今出します。

Value of symptoms and additional diagnostic tests for colorectal cancer in primary care: systematic review and meta-analysis

BMJ
2010 vol. 340 pp. c1269

症状のある方の大腸癌の精査に関するメタ分析。研修医がまだメタアナに慣れていないので、プレゼンもメタメタでだめ出しを先週出しました。昨日はそのリベンジ。よく勉強しました。

Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve endocarditis
Clin Infect Dis
2008 vol. 46 (2) pp. 232-42

CNSもあまり甘く見てはダメで、黄色ブドウ球菌並みに予後は悪いですよ、という論文。ただし、、、、いろいろ突っ込みどころはあり。でも、甘く見てはいけない、というボトムラインは、ボトムライン。

本日のMGH

今日はチーフフェローのO先生のプレゼン

http://content.nejm.org/cgi/content/extract/362/15/1431

だいぶ、しゃべるほうも聞く方も英語になれてきました。ファシリテーターとしては嬉しい限りです。学生が発言するので、議論も活発になってきました。フェローももっとがんばれ！

ケースはたいへん教育的で、診断のアプローチもちゃんとできました。