楽園はこちら側

Polyarteritis nodosa associated with streptococcus

Arch Dis Child　1993 vol. 69 (6) pp. 685-8

溶連菌感染後で皮下結節、当然ＥＮだと思いこんでいたら、思いこんでいる自分はしばしば間違う、という苦い教訓が天から振ってくるのでした。また、勉強させていただきました。

本日のJクラブ

Lack of association between atelectasis and fever
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無気肺は熱の原因になる、と教科書によく書いてあるが、ほんま？という面白い論文。既存のドグマにゆさぶりをかける発想が面白いです。

Antibiotic-coated hemodialysis catheters for the prevention of vascular catheter-related infections: a prospective, randomized study
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透析カテーテルにミノマイシンとリファンピンを塗るとカテ感染は減りますよ、という論文。

The usefulness of adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericarditis
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結核性心外膜炎の診断にADAは役に立つの？という論文。陽性でも断定できず、陰性ならある程度除外に有用。

Brief Communication: Treatment of Enterococcus faecalis Endocarditis with Ampicillin plus …

以前読んだ腸球菌の心内膜炎にセフトリアキソンをかませちゃえ、という野心的な話。

本日のJクラブ

だんだん、研修医の論文の選択や読みの質が高くなってきました。いま短期ローテで来ている先生が優秀なこともあって、切磋琢磨お互いを伸ばし合っているようです。後期研修って仲間同士で伸びていくっていう要素が多分にあると思います。

で、本日のお題は。

Randomized trial of trimethoprim-sulfamethoxazole versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Italian Collaborative Study Group
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セカンドラインでもけっこういけますよ、というパイロットスタディー。画像だけならSTのほうがよかった、、、診断基準とブラインドが難点。

Comparison of histopathological analysis, culture, and polymerase chain reaction assays to detect invasive mold infections from biopsy specimens
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深部真菌感染症では培養よりもPCRがベターという論文。塗抹陰性だとどちらも陰性になりがち、、、

Ventilator-associated pneumonia in injured patients: do you trust your Gram's stain?
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VAPのグラム染色は、グラム陽性菌ならNPVが高いが、陰性菌だと50％以下。見えないからといって否定してはいけない。外傷のジャーナルなのでどうかな、と思いましたが、思いの外現場で役に立つ論文。

Impact of previous sepsis on the accuracy of procalcitonin for the early diagnosis of blood stream infection in critically ill patients
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敗血症のプロカルシトニンは、2回目だと高いですよ。個人差が大きいのと、意外に感度・特異度はどのカットオフ値でもぱっとしないです。プロカルシトニンは外来でこそ活きる？

みんなで持ち寄りｊクラブ

月一回行っている亀田総合病院のジャーナルクラブ。英語でやるのが神戸大との違い。

これを毎週やる。一人週に一回論文読むだけで、とくにつらくはないはず。みんなでもちよって１０分くらいでプレゼンすれば、かなりの論文をこなせます。５本毎週読んで年間５０回やれば２５０の論文をカバーできます。私がアメリカのフェロー時代からやっているやりかたで、とても役に立っています。

肺炎で４時間以内に治療って本当？とJCAHOにケンカを売るような論文。おもしろい。

Annals of emergency medicine
2008 vol. 51 (5) pp. 651-62, 662.e1-2

whole cellで素早くワクチンを作って、アジュバントはなしで、７割くらい抗体が出来て、cladeは乗り越えたりしますよ、という論文。ワクチンの勉強になる。

N Engl J Med
2008 vol. 358 (24) pp. 2573-84

PPIで偽膜性腸炎が多いですよ、という後向き研究。PPIを減らすという介入で偽膜性腸炎は、減るだろうか。

Am J Gastroenterol
2008 vol. 103 (9) pp. 2308-13

TNFα阻害薬と感染症の話。一般感染症が多い。

Arthritis Rheum
2007 vol. 56 (4) pp. 1125-33

新生児のGBS感染について。血清学的、初期晩期の考察。

Emerging Infect Dis
2008 vol. 14 (10) pp. 1647-9

JAMAのDoes this patient have,,,のシリーズ。胸水は打診で、、、それにしても研修医と放射線科医の読影能力にあまりに差がありすぎて、唖然。

JAMA
2009 vol. 301 (3) pp. 309-17

亀田から車で羽田、伊丹、電車を乗り継いで大学病院、書類仕事して、タクシーで六甲の本学で会議、続けて病院にまた戻って別の会議、その間電話を受けて、、、最後に回診。くたくたですが、今年度最大の案件を片付けたので、とりあえず意義深かった一日としておきましょう。

本日のJクラブ

Crit Care Med　2008 vol. 36 (6) pp. 1701-6

Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock

敗血症で、結構心機能は落ちています。

Clin Infect Dis　2006 vol. 42 (4) pp. e21-5

Ganciclovir is associated with low or undetectable Epstein-Barr virus DNA load in cerebrospinal fluid of patients with HIV-related primary central nervous system lymphoma

CNSリンパ腫にガンシクロビルは、いける、、、、か

Clin Infect Dis　2006 vol. 42 (1) pp. 46-50

Isolation of Staphylococcus aureus from the urinary tract: association of isolation with symptomatic urinary tract infection and subsequent staphylococcal bacteremia

黄色ブドウ球菌が尿から出て、これがUTIの原因、、かも。

Chest　2007 vol. 131 (1) pp. 9-19

Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy

またまたでました、プロカルシトニンで抗菌薬が減らせる論文のひとつ。これはCOPD

今週も勉強になりました、、、、、

風邪の予防、治療

風邪に効く薬はほぼ皆無です。亜鉛やビタミンＣがややいいかも。

予防には、たっぷりの睡眠だそうです。

Arch Intern Med. 2009;169(1):62-67.

寝不足風邪引きの私には耳がいたいっす

ICUと熱のガイドライン

Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult
patients: 2008 update from the American College of Critical Care
Medicine and the Infectious Diseases Society of America

BartlettやMaki, Masurなど大御所が著者になっているガイドラインです。

ICUにおける発熱について、エビデンスレベルをa-dに、推奨レベルをレベル１−３と分けて、議論しています。

・熱の原因が感染症とは限らない
・感染症が熱を出すとは限らない。血圧低下、意識障害、頻脈、悪寒戦慄、皮膚病変、呼吸症状、乏尿、尿酸血症、白血球上昇あるいは低下、血小板低下、バンデミアなどに要注意。

血液培養
・明らかに非感染症と分かっていない場合は、新規の発熱に血液培養が必要。
・２％のクロルヘキシジンに70％アルコールや、ヨードチンキ（１−２％）はＯＫだが、イソジン（１０％ポビドンヨード）は許容範囲内だが効果が低いとある。
・血液培養ボトルの口はアルコールで消毒。クロルヘキシジンやヨードなど他のを使うと劣化するので、だめ。
・クロルヘキシジンは皮膚消毒して30秒で採血可能。ヨードだと1．5−2分待つ。
・針は取り替えてはいけない。針刺しを防ぐため。
・1回の採血で２０−３０ＣＣの血液を採取すること。
・真菌血症を考えると、3−4セットが妥当。（ラインが入っていなければ）最低でも2セット、と書いてあるところもあってわかりづらい。ＩＣＵでラインの入っていない患者なんているのかしら。
・カテから採血する場合でも、皮膚から一回は採血
・1セットの血液培養は「推奨しない」
・持続的菌血症を疑ったら繰り返し血培。

ライン感染
・staphylococci, Corynebacterium jeikeium, Bacillus species, atypical mycobacteria, Candida, or Malassezia が血液培養から生えたらライン感染を考える。
・カテ出口のスワブの培養は感度が低いが、陰性適中率が高いのでカテ抜去を不要にしなくても済む、、、と書いてあるが、意味不明。膿がでていればグラム染色と培養
・カテからの採血で末梢より120分以上速く同じ菌が検出されれば、定量培養なみに特異度が高く、カテ感染といえよう。
・敗血症を伴っていない患者の発熱では必ずしもカテを抜く必要はない。逆に、ショック、ＤＩＣなどあれば全部抜去して再挿入。
・毎日刺入部は観察
・（定性）カテ先培養は、強くカテ感染を疑ったらやってもよいと書いてある。これは以前のＩＤＳＡガイドラインとは異なる。

肺炎
・レントゲンをとろう。ＣＴも考えよう。
・下気道検体を抗菌薬開始前に。
・だれに気管支鏡をやるかはケースバイケース
・気道検体は2時間以内にラボで処理
・提出された検体が適切な検体で「あれば」グラム染色や培養を行う。
・Ｇｒａｍｎｅｇａｔｉｖｅ　ｓｔａｉｎって？
・定量培養は有用だが、標準化されていない。
・胸水もワークアップに

下痢
・ＣＤトキシンを。組織培養を検討してもよい。
・ＣＤトキシン陰性であれば、繰り返し検査を
・偽膜を直視しても診断。直腸鏡が使える。
・治療効果の判定にトキシン検査をしない。
・重症例ではエンピリックなバンコマイシンの使用を検討。ただし、検査陰性ではできるだけ使わない。
・便培養はＨＩＶ陰性であれば、ほとんど必要ない。免疫抑制があり、疫学的に妥当なら寄生虫のワークアップも。
・ノロウイルスはワークアップ。検査は研究所レベルで。

尿路感染
・診断は尿検査とＧｒａｍ染色、培養で。
・尿培養はカテーテルから。バッグではない。
・1時間以内で培養に。だめなら冷蔵庫に
・１０の3乗以上で陽性。
・グラム染色は遠沈で。
・尿カテが入っている場合、信頼性に乏しい迅速ディップスティック検査は推奨しない。

術後
・術後72時間以内の発熱にワークアップは必須ではない。尿カテが72時間以上はいっていたら、尿のワークアップを
・創部感染には要注意。症状がないのにルーチンで培養する必要なし。
・ＳＳＩで創部表面のスワブ培養は不要。
・ＳＳＩはオープンドレナージだけで治ることも多い。抗菌薬は必ずしも必須ではない。

その他
・輸血後のＭＯＮＯに要注意。ＣＭＶの感染でおきる。

バイオマーカー
・プロカルシトニンは使えるかも。どこをカットオフ値にするか。
・エンドトキシンアッセイは陰性適中率が高い。両者は使ってもよい。
・ＣＲＰ，ＴＮＦα、ＩＬ６、ＴＲＥＭ１などの価値は不明。

熱が出るのは感染症とは限らない。

Table 5. Fever related to other therapies and
noninfectious inflammatory states

Acalculous cholecystitis
Acute myocardial infarction
Adrenal insufficiency
Blood product transfusion
Cytokine-related fever
Dressler syndrome (pericardial injury syndrome)
Drug fever
Fat emboli
Fibroproliferative phase of acute respiratory
distress syndrome
Gout
Heterotopic ossification
Immune reconstitution inflammatory syndrome
Intracranial bleed
Jarisch-Herxheimer reaction
Pancreatitis
Pulmonary infarction
Pneumonitis without infection
Stroke
Thyroid storm
Transplant rejection
Tumor lysis syndrome
Venous thrombosis

今週のジャーナルクラブ

Circulation
2008 vol. 117 (24) pp. 3118-25
pubmed ID 18541739

抜歯時に抗菌薬を投与するとたしかに菌血症は減るけど、歯磨きで起きる菌血症のインパクトが大きすぎて、あまり意味ないみたい、という論文。デザインが秀逸。ＡＨＡ２００７をサポートする内容。

Intensive Care Medicine
2008 vol. 34 (12) pp. 2185-93
pubmed ID 18622596

重症患者のカテ感染で大事なのは、ピックを入れること。中心静脈ラインの位置はあまり関係なし、、、数年前の環境感染学会の議論に一石を投じる論文。

N Engl J Med
2001 vol. 345 (19) pp. 1368-77
pubmed ID 11794169

今や古典的とも言えるＥＧＤＴの原著論文。今読み返すと、もっとも素晴らしかったのは、ＥＲで振り分けて、あとで入院、という米国型の医療システムでした（これでブラインド化ができた、、、）。

BMJ
2007 vol. 335 (7632) pp. 1248-51
pubmed ID 18037615

アンチトロンビンＩＩＩ（ノイアート）は効かない、重症患者には効かない、大量投与でもダメ、という論文。書いたのはシニアレジデント、、、、

N Engl J Med
2001 vol. 344 (6) pp. 403-9
pubmed ID 11172176

耳鼻科の藤田先生が選んだのはこれ。7価の肺炎球菌ワクチンは急性中耳炎を減らすか？という命題。結論は「効く」と書いているが、実は、、、そういえば、この頃娘はプレブナーを打ちました、、、、

今週もたくさん勉強できました。

テノホビルとＢ型肝炎

最近Ｂ型肝炎を多く診る機会が多いです。で、ＮＥＪＭの論文。アデフォビルよりも(短期の)効果は高い、というものでした。しかも、圧勝です。さて、どうなるか。

ＭＲＳＡ腎炎？

ＭＲＳＡ腎炎という疾患概念があるそうで、腎臓素人の私が愛読している
「レジデントのための腎疾患診療マニュアル」では、ＭＲＳＡ感染後のスーパー抗原がＴ細胞に作用して起きる腎炎で抗菌薬で治療と解説されています。ただ、いくつか疑問点はありまして、

１．ほとんどが日本の症例である。
２．日本でよく見逃されている心内膜炎（とそれによる腎障害）が混じっているのではないか
３．ＭＲＳＡといっておきながら、いろいろ論文を読んでいるとＭＳＳＡやＭＲＳＥも混じっていて、よく分からない。疾患定義が確立していない？本当にMRSAだけの属性なのか？
４．治療は抗菌薬、と書いてあるが、敗血症治療後に腎炎になったらまた抗菌薬を使わなければいけないのか？本当に治療効果はあるのか？感染後の免疫学的な炎症に抗菌薬が効くとも思えないが、、、、たとえば、Ａ群溶連菌による咽頭炎で、糸球体腎炎になっても抗菌薬では腎炎そのものはよくならないと認識しているが、、、、で、論文によっては、イミペネムで治療したとか書いてあるし、本当に意味不明（Yoh et al. Clin Nephrol 48:311-316, 1997)。オーストラリアの論文では８例に抗菌薬使用したが3例のみ回復で、それもベースラインが軽症だったからかも、、本当に抗菌薬治療がいいのでしょうか、（Satoskar et al. Clin J Am Soc Nephrol 1;1179-1186, 2006)

素人なので勘違いの疑問かも知れません。