注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
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消化管穿孔後の開腹術後におけるSSIの予防的抗菌薬投与は何日間行うのが有効か？
術前から術後にかけて抗菌薬を予防的に投与することにより、SSIを予防することができると言われている。¹⁾しかし、抗菌薬を長期投与すると、偽膜性腸炎などの合併症や耐性菌の発生のリスクを高めてしまう。²⁾一般に抗菌薬の予防投与は術後24時間以内に終了することが推奨されている。¹⁾消化管穿孔後、開腹術で腹腔内を洗浄し、手術終了時点では腹膜炎などの感染症を起こしていない患者に対しては、抗菌薬の予防投与の期間はどのぐらいが有効なのかを調べてみたいと思い、このことについて検証してみることにした。
まずH.HARLAN STONEらの研究³⁾では、選択的胃・胆管・結腸手術を受けている220人の患者の前向き無作為化二重盲検試験を行っている。セファマンドールの周術期投与と術後5日間のプラセボ投与群（グループ1）とセファマンドールの周術期・術後5日間の投与群（グループ２）に分けて、外科的切開部、腹腔内、その他の部位の感染率を比べた。２つのグループ間に有意差はなく、薬剤による副作用（詳しいことに関しては記載なし）や合併症は見られなかった（表１,２,３）。この研究における、ランダム化のほかの項目（人種、年齢、性別、身長、体重、既往歴、免疫機能、術式など）には、特に気になる差は認められていない。ただ、この論文では、感染率の％のみが記載されており、95％信頼区間やオッズ比など詳しいデータについてはわからなかった。また、副作用や合併症、いつまでフォローしたのかに関する記載がなく、長期間フォローした場合でも発症しないかどうかに関しては分からなかった。
次にMALCOM MCDONALDらの研究⁴⁾では、1966年から1997年にかけて行われた研究の中で、WINspirsやOVIDを使用して、キーワード（抗生物質予防、抗菌予防、外科的予防、単回投与、複数回投与）をもとにMEDLINEデータベースから検索した。9つのポイントに合致した研究を集め、前向き無作為化試験を行った。同じ抗菌薬を使用して、単回術前投与（以後、単回投与）と複数回投与でのSSIの発症率を比較した。この研究では、単回投与は、処置が過度に長く、そして薬物の血漿半減期が短ければ、外科手術中に２回目の投与量の抗菌薬の投与を可能にする（しかし、手順の最後、回復室、または後で抗菌薬を投与することは許可されていない）と定義されている。固定効果（FE）モデルによる単回投与と複数回投与による予防の SSI の総合オッズ比は 1.06（95％CI、0.89-1.25）で、ランダム効果（RE）モデル1.04（95％ＣI0.86〜1.27）となっており（表4）、有意差は認められなかった。また、この研究では、サブグループ解析として、複数回投与における期間について、24時間以内と24時間超過に分けて、同じくSSIの発症率を比較している。この解析においても、両者に有意差は認められなかった（＜＝24ｈ：FE 1.02（95％CI 0.79－1.32）,RE 1.03（95％CI 0.76－1.40）,＞24h：FE 1.08(95%CI 0.86－1.36),RE 1.03（95％CI 0.77－1.36）。（表4）
この研究では、ランダム化は行われているが、盲検化に関しては二重盲検試験・一重盲検試験・非盲検試験のすべてが含まれている。また、主要手術に関する研究であり、今回のテーマである消化管穿孔後の開腹術に限ったデータではない。また、サブグループ解析のほうの比較では、24時間超過のグループに関しては、中央値が明記されていないため、どのぐらいの間投与したのかが不明であり、データの信用性は定かではない。この研究の目的は、複数回投与と比較して単回投与の相対的有効性を確かめることだったが、多くの試験では各群に同じ薬を使っていなかった。これらの状況では、有効性に関するデータは、抗菌スペクトル、投与方法、薬物動態および有害作用の違いによって不明瞭になる可能性があるうえ、研究の方法論は質が大きく異なる。母数が大きく、無作為化や盲検化が適切に行われており、治療意図分析が組み込まれている研究は数が限られており、これらのみを用いて比較すると２つのグループ間に有意差を検出するのにはやや不十分であった。
また、今回用いた２つのデータは、厳密には消化管穿孔に対し開腹術で穿孔修復あるいは切断吻合し、かつきれいに洗浄してきたという前提が入っておらず今回の疑問を解決するための情報としては不十分であった。
上記を踏まえた上で私が調べたデータの範疇では、周術期抗菌薬の投与期間は術前＋術中投与までが最適であり、少なくとも、術後24時間を超えて抗菌薬を予防的に投与することにおける有効性はない。
参考文献
- https://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/prevguid.html CDCガイドライン
- Bernatz JT, Safdar N, Hetzel S, Anderson PA. Antibiotic Overuse is a Major Risk Factor for Clostridium difficile Infection in Surgical Patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2017; 38:1254.
- Stone HH, Haney BB, Kolb LD, Geheber CE, Hooper CA. Prophylactic and Preventive Antibiotic Therapy Timing,Duration and Economics Ann Surg. 1979 Jun;189(6):691-9.
- McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes A. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg 1998; 68:388.
- Weber WP, Mujagic E, Zwahlen M, et al. Timing of surgical antimicrobial prophylaxis: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2017; 17:605.
- Deverick J Anderson, MD, MPH Daniel J Sexton, MD Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults
寸評：これも非常によいテーマですが、自分の出した命題と、読んできたデータの齟齬を処理しきれませんでした。わからないことは、わからない、というのが誠実なのです。
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