注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
Klebsiella菌血症で感染性心内膜炎を合併するリスクを
どこまで考えるべきか
まず、Klebsiella菌血症の中で感染性心内膜炎(IE: Infective Endocarditis)を合併した割合を示す研究結果を探したが、残念ながらそのような研究報告は見当たらなかった。だが、KlebsiellaによるIEのケースレポートは幾つか報告されている。それらの内、最も多い症例数をレビューした文献は1998年の50例のKlebsiellaによるIEの臨床的特徴などをまとめたものである。１）これら50人の症例の感染経路は、不明のもの32例を除くと最も多いものが尿路感染で7例であった。あとは順にペースメーカー感染からの波及が3例、口腔からが2例、肺からが2例、心臓血管術後2例、腹部手術後1例と続いていた。感染部位をみてみると、感染部位不明例を除く自然弁14例中の感染部位は、大動脈弁(AV) 8 例 僧帽弁(MV) 3例 AV/MVの両方 が2例 であり、同じく感染部位不明例を除く人工弁9例中の感染部位は、AV 6例 MV 2例 AV/MVの両方が 1例 であった。一般的にIEは自然弁ではAV、人工弁ではMVが多いため、人工弁の症例でもAVの方が多いのは特徴的であるといえる。
IE患者からみてみると、Klebsiella菌に起因するものはIE 全体の約0.2％ほどである。２）したがって、IEの起因菌の中では非常に頻度が低く、稀なケースであるといえる。しかし一方で、人工弁のIE の4.1％を占めており、自然弁よりも割合が大きいと報告されている。３）このことは、人工弁はKlebsiella菌によるIEを引き起こすリスク因子になりうる可能性を示唆していると考える。先に述べた50例のケースレポートでも14例が人工弁であった。これは弁不明の5例を除外した45例の中で31％を占めている。一般的にIEでは人工弁での発生率は10〜30％なので多い部類であるといえる。さらに、感染源が分かっている18例では7例が人工弁であった。これらのことから、人工弁挿入中であることはKlebsiellaによるIEのリスク因子となるかもしれないと推察した。
また、Klebsiella起因菌のIEは、広範囲の抗生物質治療にかかわらず死亡率は約50％と他の起因菌のIEよりも高いという結果がでていた。１）４）2007年の研究でも、非HACEKグラム陰性心内膜炎（Klebsiellaを含む）患者では院内死亡率が24％であったのに対して、他の原因によるIE患者では17％であった。２）これらより、KlebsiellaによるIEは予後が他の起因菌に比べ悪いと考えられる。
以上の結論として、Klebsiella菌血症では、IEを合併した場合の予後の悪さも考慮すると、頻度は少なくとも、人工弁、特に大動脈弁でのIE のリスクは血液培養が陰性になるまで考えた方が良いだろう。
【参考文献】
ハリソン内科学 第５版
専門医のための循環器病学 医学書院
１）M.J. Anderson, E.N. JanoffKlebsiella endocarditis: report of two cases and review Clin Infect Dis, 26 (1998), pp. 468-474
２）Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW, Pappas P, Levine D, et al. International collaboration on endocarditis prospective cohort study (ICE-PCS) investigators. Non-HACEK gram-negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med 2007;147(12):829–35.
３）Roodpeyma S. Klebsiella pneumoniae endocarditis. Arch Pediatr Infect Dis 2015;3(2):e20079. doi:10.5812/pedin- fect.20079
４）Rivero A, Gomez E, Alland D, Huang DB, Chiang T. K2 serotype Klebsiella pneumoniae causing a liver abscess associated with infective endocarditis. J Clin Microbiol. 2010; 48(2): 639-41
寸評：比較的アイデアは月並みなのですが、「どこまで」と書いて二元論を廃したのは悪くなかった。議論の持っていきかたもわりとよかったです。
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