注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
人工関節感染の治療において、人工関節を温存できる確率は原因微生物によって変化するか
人工関節置換は、QOLを改善するため特に高齢者で行われているが、重要な合併症に人工関節感染（prosthetic joint infection；PJI）がある。治療は大きく分けると、デブリートメントと抗菌薬を使い人工関節を温存する方法（debridement antibiotic and implant retention; DAIR）と、外科的手術を行い温存しない方法（2期的/1期的再置換術など）がある。米国感染症学会のガイドラインでは人工関節置換術から約30日未満または感染症状の出現から3週間未満の場合には、DAIRを検討すべき１）となっている。PJIでは最悪の場合、肢切断に至ることもあるため、DAIRでの寛解導入率が原因微生物によって異なるのかを調べた。なお本レポートでは、頻度の高いStaphylococcus aureus(22%)、Streptococcus属(β溶血性連鎖球菌は9％）2）に対して考察していく。なお、米国のガイドライン上ではStaphylococcus属とStreptococcus属では、前者では感受性のある抗菌薬にリファンピシンを加えることが推奨されており、抗菌薬の選択の面では区別されているが、外科的治療かDAIRにするかという選択基準には言及されていない。
Betz Mらは1996年から2012年の間にジュネーブ大学病院に入院し、人工股関節感染に対してDAIRを受けたすべての患者について、S.aureusまたはStreptococcus属による感染では治療失敗するリスクは異なるかという、最小2年間追跡する後ろ向き研究を行った3）。なお、抗菌薬は中央値12週間（範囲4.3-28.7週）にわたって投与された。その結果、感染の持続や再発を認め治療に失敗した率はS.aureusの方がStreptococcus属よりも有意に高かった(19/90例 vs 0/14例; Fisher’s exact test, P = 0.07)。
また、Zürcher-Pfund Lらの1996年から2006年にかけて行った人工膝関節感染でDAIR(抗菌薬投与の平均期間9週,範囲6-12週)を受けた患者に対する平均7年（範囲4-20年）のフォロー期間の単一施設でのコホート研究でも、S.aureusの方がStreptococcus属よりも寛解した率は優位ではないものの低い傾向がある(2/13例 vs 3/4例 Fisher’s exact test p = 0.09, OR=0.1, 95 %,CI 0.1–2.1)としている4）。また、その傾向はS.aureusの中で特にMRSAでより強いことも示されている。
DAIRは患者が手術を希望しない場合でも選択されるのではじめに述べた米国感染症学会のガイドライン１）のDAIRを考慮すべきという条件に当てはまらないものも研究に含まれてしまっている可能性もあるが、以上のことから、PJIでは、S.aureusの方がStreptococcus属よりも感染の持続や再発が起き治療に失敗しやすいことが分かった。理由はまだわかっていないが、菌により抗菌薬への耐性や、インプラントへの付着能力、バイオフィルムの形成能力が異なるという点が考えられる。他の菌でもDAIRの成功率が異なる可能性があり、症例数を重ねていって将来PJIの治療法選択にいくつかの病原微生物の項目を入れるべきではなかろうか。
1)Douglas R. Osmon,et al; Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America; Clinical Infectious Diseases.2013;56(1) :e1–e25
2)Berbari EF et al; Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study.;Clinical Infectious Diseases.1998;27(5):1247
3) Betz M et al; Increased risk of joint failure in hip prostheses infected with Staphylococcus aureus treated with debridement, antibiotics and implant retention compared to Streptococcus.; Int Orthop.2015;39(3):397-401
4) Zürcher-Pfund L et al; Pathogen-driven decision for implant retention in the management of infected total knee prostheses.; Int Orthop. 2013;37(8):1471-5
寸評：クエスチョンも臨床的だし、まとめも妥当だと思います。
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