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「GNRによる持続菌血症はどのような状況で起こりやすいか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

（患者情報割愛）な患者さんを担当した。この症例を学ぶ中でどのような患者因子、治療因子で持続菌血症をきたしやすいのかという疑問を持った。そこで「GNRによる持続菌血症はどのような状況で起こりやすいか」というテーマについて考察することにした。

GNRは血流感染の原因のおよそ25-50%を占める。¹⁾テーマをGNRと広げたが、GNRを一般的に考察しているものが見当たらなかったため今回はGNRの中でも特にEnterobacter spp.に絞ったcase-control studyを参照した。

Patrick N. A. Harrisらは1998-2015年の間にオーストラリアの４つの病院で治療した922例のEnterobacter. sppの成人の菌血症患者についてcase-control studyを行い、繰り返す、もしくは持続する菌血症の臨床上のリスク因子を考えた。²⁾まず922例のうち31例(3.4%)がこの論文での持続菌血症の定義(最低72時間から最大28日間血液培養が陽性となり続けること)に当てはまり、この31例と無作為に選ばれた128例が研究対象となった。同定された起因菌でもっとも多かったのはE. cloacaeであった(76.7%)。単変量、多変量ロジスティック回帰によって解析した結果、もっとも顕著だったリスク因子は免疫抑制状態

(OR 2.70;95% CI 1.14-6.44 p=0.02)もしくはライン関連の感染源の存在(OR 3.87 ;95% CI 1.56-9.60 p=0.004)だった。また、投与された抗菌薬によって有意な差は見られなかった。

ここでの免疫抑制状態とは好中球減少や血液/固形悪性腫瘍、MDS、臓器移植後あるいは長期間多量ステロイド投与(≧30mg prednisoloneもしくは同量/日)を含む免疫抑制治療をさす。一方、ライン関連血液感染は「一回以上の血液培養から同定された病原体を持つこと、かつ検出された病原体が他の感染源とは関連がないこと」、「38℃以上の熱、悪寒、低血圧などの症状を一つ以上もつこと」を二つの基準とし、これら二つのうち一つを満たすものをそうだと定義した。³⁾

以上より、GNRの中でも特にEnterobacter .spp に限ると免疫抑制状態とラインが入っていることが反復、あるいは持続する菌血症のリスクである。

（患者情報割愛）CVカテーテル、Aラインなどが入っているため、これらが持続する菌血症のリスクになると言える。

参考文献

1)Up To Date Gram-negative bacillary bacteremia in adults

2)Risk factors for relapse or persistence of bacteremia caused by Enterobacter spp.: a case–control study　

Patrick N. A. Harris, Anna M. Peri, Anita M. Pelecanos,Carly M. Hughes, David L. Paterson,and John K. Ferguson

3)Implementation Guide for Surveillance of Central Line Associated Bloodstream Infection

 

寸評：難しいテーマでしたが、まあ上手にまとめたと思います。

「胸骨切開手術後の急性縦隔炎患者に対する縦隔洗浄後のVAC療法は、従来の治療よりも優れているか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

 

「胸骨切開手術後の急性縦隔炎患者に対する縦隔洗浄後のVAC療法は、従来の治療よりも優れているか」

 

胸骨正中切開後の急性縦隔炎の発生率は0.4～5.0％であるが、20％以上の死亡率を持つ重篤な術後合併症の1つである。従来はドレナージ、デブリードマン、非経口抗菌薬投与により治療をされてきたが、近年これら従来の治療に加え陰圧閉鎖法（VAC療法）という新たな治療が導入された。そこで、VAC療法を導入した治療は具体的にどれほど従来の治療より優れているのかを疑問に感じたので、2つの研究論文を参照し、調べた。

 

1つ目の研究は90人の胸骨正中切開術後に縦隔炎を起こした患者を、従来の治療に加えてVAC療法を受ける群47人と従来の療法のみを受ける群43人に分けて後ろ向き研究を行い、比較したものである^（1）。結果、入院期間で有意な差は見られなかったものの、死亡率がVAC療法群で8.5％、従来の治療群で23.2％とVAC療法群の方が有意に低くなった（p＜0.05）。また、全生存率は1年、2年、5年全てにおいてVAC療法群が有意に高くなった（p＜0.05）。

 

2つ目は、Damianiらによる胸骨正中切開後の縦隔炎に対するVAC療法導入例と非導入例を比較したメタ解析である^（2）。入院期間について6つの研究を、死亡率について5つの研究を解析している。対象は入院期間の比較では合計321人（VAC療法が169人、従来の治療が152人）、死亡率の比較では合計302人（VAC療法が160人、従来の治療が142人）であった。結果は、VAC療法を受けた患者の方が、従来の治療のみを受けた患者よりも入院期間が7.18日有意に短くなった（95％CI:3.54 to 10.82）。また、死亡率に関してもVAC療法非導入群よりも上昇することはなかった（オッズ比0.61、95％CI:0.29 to 1.27）。

 

　以上より、VAC療法は、以前は感染巣に対する使用は禁忌とされていたが、上記のように導入することで患者の死亡率及び入院期間を減少させる可能性が大いに存在すると示されたため、縦隔炎の治療に対して積極的に導入していくべきと考えた。しかし同時に、今回参照した論文が全て後ろ向き研究であったというのがリミテーションであり、さらに正確にVAC療法の有用性を示すには前向きランダム化試験が行われる必要があると考えた。

 

 

 

1.     48.Deniz H, Gokaslan G, Arslanoglu Y, et al. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery; negative pressure wound therapy versus conventional treatment. J Cardiothorac Surg 2012; 7:67.

 

2.     Damiani G, Pinnarelli L, Sommella L, Tocco MP, Marvulli M, Magrini P, et al. Vacuum-assisted closure therapy for patients with infected sternal wounds: a meta-analysis of current evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:1119–23. doi:10.1016/j.bjps.2010.11.022..

 

寸評：これも抑制がきいたよい議論ができてると思います。

 

四肢の陰圧閉鎖療法は感染症の合併リスクを上げるか．

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

四肢の陰圧閉鎖療法は感染症の合併リスクを上げるか．

 

　陰圧閉鎖療法（NPWT: negative pressure wound therapy）は創傷を密閉し湿潤環境を保ち，持続的に陰圧ドレナージを加えることで，創縁を引き寄せ，血流を増加させ，新生血管・肉芽組織の形成を促すことで創傷治癒を促進させる．四肢の解放骨折創や，褥瘡，熱傷，慢性難治性創傷に対して用いられている⁽¹⁾．四肢のNPWTが通常のドレッシングに比べて感染症の合併リスクを上げるかについて調べた．

StannardらはNPWTが高リスク下肢外傷後の感染を予防するかについて多施設共同ランダム化比較試験を行った．263例の外科手術をおこなった骨折症例のうち141例には術後NPWTを行い，122例には術後ドレッシングを行った．感染症の合併率は前者では9.9%(14/141)，後者では18.9%(23/122)となり，NPWTでは有意に感染率が低下した．(P=0.049) ⁽²⁾．

Blum MLらはNPWTが深部感染症の合併に影響するかに関して後ろ向きコホート研究を行った．229例の脛骨解放骨折のうち166例にはNPWTによる創傷管理を，63例には従来のドレッシングによる創傷管理を行った．深部感染症の合併率は前者では18.4%(14/166)後者では20.3%(13/63)となり，NPWTでは有意に感染率が低下した．(P=0.01) ⁽³⁾．

　NPWTは創傷治癒に要する時間を短縮しており，かつ創傷を密閉しているので，時間的・物理的に感染の機会が減ると考えられる．また，持続的にドレナージを行っており，滲出液で細菌が増殖することを防いでいると考えられる．Up to dateによると創傷の洗浄は細菌などの付着物を除去することで細菌による創傷への負荷を減らすとされている ⁽⁴⁾．Wackenforsらの研究によると，NPWTを行うことで血流の改善により二次的に細菌量を軽減する可能性が示唆されている⁽⁵⁾．結論として，四肢のNPWTは感染症の合併リスクを下げるので慢性創傷などの治療に推奨されるべきである．

〈参考文献〉

• Up to date; negative pressure wound therapy. 2017 Dec.
• Incisional negative pressure wound therapy after high-risk lower extremity fractures. Stannard JP, Volgas DA, McGwin G, et al. J Orthop Trauma. 2012.
• Negative pressure wound therapy reduces deep infection rate in open tibial fractures. Blum ML, Esser M, Richardson M, et al. J Orthop Trauma. 2012.
• Up to date; Basic principles of wound management. 2017 Dec.
• Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wackenfors A, Sjögren J, Gustafsson R, et al. Wound Repair Regen. 2004

寸評：テーマもいいし、展開も悪くないです。データはやや少ないのですが、抑制がきいた議論になりました。