楽園はこちら側

グラム陰性菌敗血症性ショックにおける、PMX-DHP施行例と昇圧薬投与のみの例での生存率の比較

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

テーマ　グラム陰性菌敗血症性ショックにおける、PMX-DHP施行例と昇圧薬投与のみの例での生存率の比較

 

 

 

初期の敗血症性ショックに対する治療としては、十分な輸液とカテコラミン(ノルアドレナリン、アドレナリン、ドパミン、ドブタミン)の使用が蘇生戦略に使用されている。敗血症診療ガイドライン^１）上では、昇圧薬としてノルアドレナリンを第一選択とし、昇圧効果が十分でない場合はノルアドレナリンに加えてバソプレシンの併用をおこなうことが規定されている。グラム陰性菌による敗血症性ショックの場合は、PMX-DHPが日本で1994年に保険適応になって以降敗血症治療の第一選択として行われることが多い。PMX-DHPとは、ブラッドアクセスを介して血液を体外に導出し、エンドトキシンの吸着剤を充填したカラム(ポリミキシンBを不溶性の線維に固定したカラム)に灌流させ、エンドトキシンを吸着除去した後に体内へ戻す血液浄化法である。施行後には血中エンドトキシン濃度の有意な低下に加え、MAPやPaO₂ / FiO₂比などの有意な改善が見られ、死亡率低下と関連しているという報告もされている^2）。しかしこの論文では出版バイアスがかかっており、PMX-DHPが敗血症に対し有効とされる根拠は明らかではない。そこで、グラム陰性菌敗血症性ショック患者に対してPMX-DHPを用いることなく昇圧薬の投与のみで適切な血行動態の維持をおこなった場合と、PMX-DHPを施行した場合で生存率にどのように影響するのかについて比較し、考察をおこなった。

 

Sawaら^３）は、敗血症性ショックを有しPMXまたはバソプレシンで治療された患者を比較するために、後ろ向きコホート研究を行った。PMX-DHPを受けた30例とバソプレシンで処置したのみの30例をマッチングさせた解析をおこない、主なエンドポイントを90日間の死亡率とした。結果として90日生存率は、バソプレシン群では83％、PMX群では53％と、PMX群よりバソプレシン群のほうが有意に高い結果となった(p = 0.008)。この結果から、PMX施行例よりもバソプレシン投与のみの例のほうが90日間時点での生存率は高いことがいえるが、さらに長期間での生存率は不明であり、明らかにどちらが優位とはいえない。

 

また岩崎ら^４）は、下部消化管疾患に対し緊急手術を施行され周術期に敗血症性ショックとなった成人症例28例を対象として、PMXを施行しなかった敗血症性ショック患者の治療成績について後ろ向き研究を行った。昇圧剤にはドパミン、ノルアドレナリン、少量バソプレシン等を用いた。結果としては、28例の院内死亡率は17.9%でAPACHE II から算出した予測死亡率63.3%に比較して良好であった。とくに大腸穿孔患者15 例では、予測死亡率57.7%に対して院内死亡率は0%であった。このことから、下部消化管疾患による敗血症性ショック患者の治療は昇圧剤の使用により十分な血行動態が維持でき、PMX-DHPを施行しなくても良好な成績を示したといえる。

 

以上より、グラム陰性菌敗血症性ショックにおける、PMX-DHP施行例と昇圧薬投与のみの例での生存率の比較としては、昇圧薬投与のみの例のほうが生存率が高く予後が良いと考えられる。しかしこれらの論文は症例数が少なく後ろ向き研究であるため、これらだけでは明らかな根拠とはならないので、今後さらなる研究と前向きのランダム化比較試験が必要であると考える。

 

参考文献

 

1）「日本版敗血症診療ガイドライン」　編集：一般社団法人 日本集中医療医学会　(2016年発行)

 

2）「Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review.」

 

Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, de Cal M, Polanco N, Corradi V, Lentini P, Nalesso F, Ueno T, Ranieri VM, Ronco C.　

 

Crit Care. 2007 11(2): R47

 

3）「Direct hemoperfusion with a polymyxin B column versus vasopressin for gram negative septic shock: a matched cohort study of the effect on survival.」

 

Sawa N, Ubara Y, Sumida K, Hiramatsu R, Hasegawa E, Yamanouchi M, Hoshino J, Suwabe T, Uchida N, Wake A, Taniguchi S, Takaichi K.

 

Clin Nephrol. 2013 Jun; 79(6): 463-70.

 

4）「エンドトキシン吸着療法を用いない敗血症性ショック患者の治療成績」

 

岩崎衣津、時岡宏明、福島臣啓、實金健、奥格、小林浩之、石井瑞恵　　日本救急医学会雑誌. 2012; 23: 92-100

 

寸評：このレポートの問題点は分かっています。文献検索の問題ですね。PubMedのClinical queriesを活用しましょう、と教えたはずです。思い出しましたか？そうすればもっとよいレファレンスリストが作れ、もっとよい議論ができたでしょう。

 

胆管炎の診断にエコー検査は有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

テーマ：胆管炎の診断にエコー検査は有用か

　胆管炎とは、胆管内に急性炎症が発生した病態である。胆管炎を診断するには全身の炎症所見（発熱、血液検査：炎症所見）、胆汁鬱滞所見（黄疸、血液検査：肝機能検査異常）、胆管病変の画像所見（胆管拡張、胆管結石、ステントなど）が必要となる⁽¹⁾。このうち画像所見に関して、胆管炎が疑われるすべての症例において最初に行われる検査としてエコー検査があげられる⁽²⁾。侵襲性が少なく簡便に行える検査として挙げられるエコー検査の有用性について興味を持ち、調べることとした。

　胆管炎のエコー所見としては、胆管結石や腫瘤、胆管拡張、総胆管の肥厚、帯状の低エコー所見、胆道気腫といった所見が見られることがある⁽³⁾。胆管炎の原因のうち最も多いのが胆管結石によるものである。エコーで診断された体外式エコー検査における総胆管結石の診断能は文献によって差があり、以下の表に示すものがあげられる⁽⁴⁾。特異度は高いが、感度はばらつきがある。これは胆石の大きさが小さいものはエコーにより検出しにくいこと、胆管遠位部や径の小さい胆管は描出しにくいこと、また術者の技術によっても左右されることが原因として考えられる。

Authors(year)                   Sensitivity(%)         Specificity(%)           Accuracy(%)

Amouyal et al.,1994                 25                     100                   - Abboul et al.,1996                    38                     100                   - Sugiyama and Atomi et al.,1997       63                     95                   83 Troudsen et al,.1998                 68                     79                   - Chak et al,. 1999                      50                     100                   83 Varghese et al,.1999                 38                     100                   89 Mathur et al,. 2000                   46                     100                     - Laokpessi et al,.2001                 30                     97                     -

　また、上記論文とは別の文献において、救急医が行ったエコー検査で胆管結石のある患者で胆管結石を検出する感度は96％（95％Cl：87-99）、特異度は88％（95％CI：77-95）という報告がある⁽⁵⁾。これはエコー専門医でなくでも胆管結石の検出は可能であることが考えられる。また、胆管結石がエコー上で検出されなかった患者で検出される胆管拡張の感度50％、特異度90％であるという報告がある⁽⁶⁾。総胆管の肥厚や帯状低エコー所見に関しては報告数が少なく(8つ)、判断しがたい⁽⁷⁾。胆道気腫に関しては、データを見つけることができなかった。

胆管炎のエコー所見として挙げられる以上のような所見はいずれも疾患特異性の高い所見ではない。胆管炎の原因のうち頻度の高い胆管結石と胆管拡張に関しては感度が低いものの特異度は高い。以上のことから、胆管炎の診断は全身の炎症所見、胆汁鬱滞所見、胆管病変の画像所見の3つの条件を満たすことで診断が可能となり、この意味においては、血液生化学検査と組み合わせることで、また、他の画像診断法を選択する足掛かりとしてエコー検査が有用性を示すと考えられる。

よって、胆管炎診断におけるエコーは、初診時に行い、他の検査と組み合わせることで有用性を示すと考える。

【参考文献】

　(1)F.Miura et al. “Diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis based on Tokyo guidline2013”2015 Japan Biliary Association;29:762-768

(2)内科ポケットレファレンス第2版 日本語監修　福井次矢

(3) Johan S et al.”Imaging and intervention in patients with acute right upper quadrant disease.” Bailliere’s Clinical Gastroenterology,1995 Vol9 No.1:21-36　

(4)Gandolfi L et al.“The role of ultrasound in biliary and pancreatic disease”Eurpean Journal of Ultrasound 2003;16:141-59

(5)Rose CL et al. “Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis.” American Journal of medcine 2001;19:32-6

(6)A.W.Majeed “Common ducy diameter as an independent predictor of choledocholithiasis: Is it useful?” Clinical Radiology,1999;54:170-172

(7)Gaines P et al.”The thick common bile duct in pyogenic cholangitis”Cli nical Radiology1991;44:175-7

寸評：レポートでも論文執筆でも臨床的なEBMの実践にしても「何の話をしているか」は極めて大事です。胆管炎と胆嚢炎は似て非なる病気なんですね〜。学生のときにこういう学びをしておくと後々役に立ちます。

【薬剤熱を鑑別するために必要な臨床的特徴、検査は何か】

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

【薬剤熱を鑑別するために必要な臨床的特徴、検査は何か】

 

　患者の腹腔内膿瘍に対して、抗菌薬治療が行われており、spike feverが続いていた。その理由として、薬剤熱が鑑別に挙がっており、臨床的特徴、検査が薬剤熱の診断に重要なのではないかと考え、このテーマについて、考察することにした。

　今回は、PHILIP A. MACKOWIAKらによる1959年から1986年の間に２つのダラスの病院に入院した45人の薬剤発熱を起こしている患者の51個のエピソードと1966年から1986年の英文文献で報告された97個のエピソードの臨床的特徴をレビューした文献を主に参考にした。

 

薬剤熱の臨床的特徴として、「熱の割には元気」なことが多く、「比較的元気」「比較的徐脈」「比較的CRPが低い」の３つがあり、「薬剤熱の比較３原則」とよばれる。しかし、これらの原則が当てはまらない例外的なものもあり、悪寒戦慄やその他全身状態を伴ったり、40度くらいの高熱が出たり、CRPが10mg/dlを超えたりすることもある。¹⁾今回の論文によると、頻度としては、悪寒戦慄が53％、比較的徐脈11％、低血圧18％、頭痛16％、筋肉痛25％、皮疹18％（掻痒感を伴う皮疹は7％）であった。このことから、比較的徐脈の頻度はあまり高くないように思える。

薬剤熱を鑑別するための検査は、特異的な検査が存在せず、あらゆる検査値が非特異的となる。好酸球増加は必ずしも伴わないため、好酸球増加がないことは薬剤熱を否定しない。赤沈は正常から60mm/hrほどまでの上昇になることが多いが、時に100mm/hrを超えることもある。¹⁾今回の論文では、好酸球増加（≧300/μL）22％であり、好酸球増加を伴わないもののほうが多い。

 

今回、薬剤熱を鑑別するために必要である特異的な臨床的特徴、検査に関して、どのような臨床的特徴、検査が感度や特異度が高いかなどを記した文献を見つけることができず、頻度を記した文献しか見つけることはできなかった。そのため、薬剤熱を鑑別するために必要な臨床的特徴、検査を結論付けることはできなかった。見つけられなかった理由として、感度や特異度の高い特徴、検査が存在しないためではないかと考える。やはり、薬剤熱は他の診断を除外することでしか診断できないのであろうか。

 

【参考文献】

1) Hospitalist VOL.1 NO.2 2013.12

2) Drug Fever:A Critical Appraisal of Conventional Concepts An Analysis of 51 Episodes in Two Dallas Hospitals and 97 Episodes Reported in the English Literature

PHILIP A. MACKOWIAK, M.D.; and CHARLES F. LeMAISTRE, M.D.; Dallas, Texas

寸評：これも面白かったです。疑問形で終わるレポートというのも興味深い。学生のレポートで「答がはっきりしない」ものが増えてきましたが、それは学生の質問のレベルが上っている証拠だと思います。

「結核による副腎不全が起こった患者に対して結核の治療をした場合、副腎機能は改善するのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「結核による副腎不全が起こった患者に対して結核の治療をした場合、副腎機能は改善するのか」

 

 

 

　原発性副腎不全の主要な要因の一つに結核がある。副腎不全は一般に回復せず、生涯にわたってのホルモン補充療法を必要とする疾患であるが、その原因が結核であった場合、原因疾患である結核の治療は可能である。今回、結核による副腎不全において原因疾患である結核を治療した際副腎機能が改善するのか興味を持ち、このレポートを作成した。

 

Sharmaらは1995-1998年にAll India Institute of Medical Sciencesにて、結核治療によって副腎不全が改善するのか、改善するならば治療期間と相関するのかを判定するためにコホート研究を行った^1）。

 

研究対象は、肺結核の患者（n=32）、栗粒結核などの播種性結核の患者（n=33）、多剤耐性結核患者（n =40）、計105人で、抗結核治療の開始前に105人の患者のうち53人（51.5%）は副腎不全の基準を満たしておらず、52人が副腎不全を呈していた。全ての患者は標準的な抗結核治療を受けており、それぞれの患者に対し迅速ACTH負荷試験（ACTH 250 µg静注）をフォローアップ中に6ヶ月の間隔で実施して、追跡調査を行った。

 

肺結核群では、ACTH負荷試験の正常反応者の割合は、試験開始時の50%（32人中16人）から治療完了時の68.8%（32人中22人）に増加した。 24ヶ月まで追跡された8人の患者では、8人中7人の87.5%が反応性であった（P <0.05）。播種性結核群では、試験開始時のACTH反応者は48.4%（33人中16人）から治療完了時に75%に増加した。 24ヶ月まで追跡調査した10人の患者ではすべてが反応を示し、100%であった（P <0.05）。多剤耐性結核患者群（n = 40）では、開始時に52%の患者がACTH反応者であり、治療完了時（18ヶ月）に20人が追跡され、85%（17人）が反応を示した。 24ヵ月後まで追跡された14人の患者は全てACTH反応性、すなわち100%を示した（P <0.05）。

 

この研究の結果、結核の種類にかかわらず、副腎機能は結核の治癒により改善していることが示された。また副腎機能の改善は、ほとんどの患者において疾患の治癒と相関し、特に治療の最初の6ヶ月で顕著であった。

 

　また、Lawayらは、2009-2011年に、健常対照群と比較して、結核治療の前後における活動性肺結核患者の副腎の形態および副腎皮質の機能を評価するための前向き症例対照研究を行った。^2）

 

ここでは、患者群、対照群がそれぞれ45人ずつ研究され、患者群の平均年齢は42.4±20.4歳で、対照群の平均年齢は41.1±17.7歳であり、種々の臨床的および生化学的パラメータは、両群で同等であった。健常対照群と比較して、患者群の平均血中コルチゾール値およびACTH負荷後コルチゾール値は有意に低かったが、副腎不全の基準は満たしていなかった。また、副腎の長さと厚さに関して、対照群と比較して患者群でX線、CT画像にて有意に拡大が見られた。

 

抗結核治療の前後で比較したところ、治療後の結核患者の血中コルチゾール値には有意な変化は認めなかったが、ACTH負荷後のピークのコルチゾール値は、治療前よりも抗結核治療後6ヵ月の方が有意に高かった（P=0.005）。副腎の大きさに関しては、治療後、すべての患者でX線、CT画像にて有意に縮小し（P=0.000）、正常化していた。

 

　以上より、これらの研究はランダム化比較試験ではないものの、結核による副腎不全は、結核の治療により機能的に改善し、また結核治療により副腎肥大も改善するという結論は妥当であると思う。よって、副腎不全が完全に回復した際は加療の必要がなくなる可能性があること、また副腎不全に対するホルモン補充療法ではホルモン過剰による脂質、代謝異常などの弊害が起こるリスクがあることから、結核による副腎不全が起こった患者においては、結核治療後も定期的に副腎機能を評価する必要があると考える。

 

【参考文献】

 

1） S.K. Sharma et al; Reversal of subclinical adrenal insufficiency through antituberculosis treatment in TB patients: a longitudinal follow up. Indian J Med Res 122, August 2005, pp 127-131

 

2）Bashir A. Laway et al; Pattern of adrenal morphology and function in pulmonary tuberculosis: response to treatment with antitubercular therapy. Clinical Endocrinology （2013） 79,321-325

 

寸評：非常によいレポート。テーマ設定も臨床的です。シングルアームスタディーも「はっきりした問題」にはとても役に立つという好例です。文献のテーマとの意味付けをより意識したら100点満点だったでしょう。

 

カテーテル関連血流感染症の際にCandida albicansとnon-albicansではどちらの死亡率が高いか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

カテーテル関連血流感染症の際にCandida albicansとnon-albicansではどちらの死亡率が高いか

 

 

　Candida属はカテーテル関連血流感染症の際に頻繁に見られる。Candida菌血症は死亡率5-71%と高く⁽¹⁾患者の予後を規定すると考えた。またCandida属には多数の菌種があり、その中でもC. albicansとnon-albicansに大きく分類される。そこでこのCandida属の菌種により死亡率が異なるのか疑問を持ったため、今回のテーマを調べた。

 

　Georgeらによると、2001年から2005年のICU入院患者においてC. albicansとnon-albicansによる血流感染患者56例を対象にした前向き研究⁽¹⁾でC. albicans血流感染患者の死亡率が52.8%(19/36)であるのに対しnon-albicansの血流感染患者の死亡率が90%(18/20)であった(p=0.005)。このうち中心静脈カテーテル(CVC)を留置していたのはC. albicans感染の患者のうち28例（77.8％）で、non-albicans感染の患者では20例(100%)であった(p=0.002)。この研究ではC. albicans血流感染の患者はアムホテリシンBとカスポファンギンで治療され、non-albicans血流感染の患者はアムホテリシンBを投与され、それぞれの奏効率は29/36(80.6％)と9/20(45%)と有意な差が見られた(p=0.006)。またAPACHEⅡscoreに有意差は見られなかった。

　2014年のWang Hらの研究⁽³⁾は132例のCandia血流感染症患者について調べた後ろ向き研究で、C. albicans感染群の死亡率が50%(28/56)であったのに対し、non-albicans感染群では31.6%(24/76)と有意な差を認めた(p=0.032)。またCVCの留置率はC. albicans感染群では41.1%(23/56)、non-albicans感染群では63.2%(48/76)と有意にnon-albicans感染群が多かった(p=0.012)。この研究ではC. albicans感染群がAPACHEⅡsocoreや敗血症の発生率、付随する菌血症が多かった。

　上記2つの研究ではC. albicans感染群とnon-albicans感染群の死亡率では対照的な結論となった。カテーテル関連血流感染症と関係している可能性のあるCVCの留置率に関しては死亡率の高い群で有意に留置率が高いという傾向も見られなかった。だがCVC留置とCVCからの感染についての関連性については述べられていない。また死亡率の違いは両研究間の薬剤の奏効率が関係していることが考えられる。死亡率に影響すると考えられる重症度は両研究で異なっている。予防的抗真菌薬の投与はどちらの研究でも見られ、Georgeらの研究では投与に有意差は見られなかったが、Wang Hらの研究ではnon-albicans群が有意に抗真菌薬投与が多かった(21.4% vs 31%, p=0.019)。両研究で調べられている症例数も多くないため、死亡率について確実なことは言えないだろう。今回私が調べた限りではカテーテル関連血流感染症に特化して菌種間の死亡率を比較した論文は見つけられなかった。

以上より今回のテーマであるカテーテル関連血流感染症の際にC. albicansとnon-albicansの死亡率の違いについて結論付けることはできなかったが、抗真菌薬の予防的投与や薬剤の奏効率が、死亡率に関与している可能性があると考えた。また重症度が同程度であった場合、non-albicansの方が死亡率が高くなるのではないかと思う。

【参考文献】

(1) HORN, David L., et al. Epidemiology and outcomes of candidemia in 2019 patients: data from the prospective antifungal therapy alliance registry. Clinical infectious diseases, 2009, 48.12: 1695-1703.

(2)DIMOPOULOS, George, et al. Candida albicans versus non-albicans intensive care unit-acquired bloodstream infections: differences in risk factors and outcome. Anesthesia & Analgesia, 2008, 106.2: 523-529.

(3) Wang H, et al Antibiotics exposure, risk factors, and outcomes with Candida albicans and non-Candida albicans candidemia. Results from a multi-center study. Saudi Med J. 2014 Feb;35(2):153-8

寸評：これも良いレポートです。テーマ設定も良いですし、議論も中立的で、はっきりしない問題のはっきりしないっぷりをうまく表現していますね。

【頸部膿瘍において菌の侵入経路の推定に、画像所見はどの程度有用であるか？】

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

【頸部膿瘍において菌の侵入経路の推定に、画像所見はどの程度有用であるか？】

 

　頸部膿瘍の原因には齲歯、咽頭炎、扁桃炎、耳下腺炎、急性喉頭蓋炎等の口腔内疾患であるが、原因巣により異なる侵入経路をとって頸部膿瘍に至る。今回のBSLでは、患者の頸部膿瘍の感染巣を推定するに辺り、画像診断の有用性がどの程度であるかということに疑問を持ったため、この疑問をテーマとして考察を行った。

　頸部膿瘍の画像診断には、単純X線、CT、MRI、超音波検査がある。この中ではCTが最も多くの情報を得られるとされているため¹、本レポートでは特にCTの侵入経路の推定の有用性に注目した。

　頸部膿瘍で最も頻度の高い原因疾患は歯性感染症である²。頸部膿瘍が歯原性であるかを推定する上でのCT画像の有効性を検討するために、1997年にJournal of Computer Assisted Tomography に掲載された“Odontogenic Versus Nonodontogenic Deep Neck Space Infections: CT Manifestations”という論文を用いた³。この論文では、歯原性深頸部感染と診断された患者21人と、歯原性ではない他の原因による非歯原性の深頸部感染と診断された23人の患者において造影CT撮影を行い、画像上における所見の差を比較している。結果として歯原性の頸部膿瘍を来した患者では、非歯原性の頸部膿瘍を来した患者に対して、膿瘍の存在を示す低吸収領域が傍咽頭間隙、顎下間隙、咀嚼筋間隙に有意に多く見られると示された。感度/特異度は、それぞれ傍咽頭間隙の低吸収域が86%/78%、顎下間隙の低吸収域が86%/39%、咀嚼筋間隙の低吸収域が42%/91%であった。これらの所見が有意となったのは、上顎・下顎の臼歯が感染した場合頰粘膜と接触しやすく、下顎臼歯の歯根は深く咀嚼筋、顎下間隙に菌が到達しやすいという解剖学的な特徴に由来すると考えられる。また、膿瘍の存在する場所と感染した歯の種類の間に有意な相関は認めなかった。その他の所見としては、歯原性頸部膿瘍の症例では非歯原性頸部膿瘍の症例に対して気道狭窄を示す症例が有意に多く、この点も画像所見で歯原性か非歯原性かを推定する要素となるだろう。

　また、歯原性の場合で頸部膿瘍の原因歯の推定におけるCTの有用性については、Aleksandraら⁴が行った研究では、CT画像上で原因歯の周囲の骨溶解像を示したのは38症例中の30症例(79%)であった。

　非歯原性の頸部膿瘍については、急性耳下腺炎に由来する頸部膿瘍の所見として山中ら⁵が造影CTで後頸間隙に造影効果を受ける低吸収域の膿瘍を認めると記載しているが、患者背景などは不明である。その他、長内ら⁶が症例報告にて扁桃周囲炎後の頸部膿瘍について咽頭後間隙に低吸収域を認めると述べている。

　以上より、歯原性の頸部膿瘍に至る菌の進展経路の推定に画像診断はある程度寄与しうると言える。しかし、今回非歯原性の頸部膿瘍に特徴的な所見に関して検索できたのは症例報告レベルの資料のみであり、今回の考察で非歯原性の頸部膿瘍の菌の侵入経路の推定に画像診断が有効であるという結論は得られなかった。

【参考文献】

1. “深頸部感染症と画像診断” 菊地 茂・大畑 敦 耳鼻臨床2007
2. “Deep neck infection - analysis of 80 cases”/Alexandre Babá Suehara,Antonio José Gonçalves, Fernando Antonio Maria, Claret Alcadipani, Norberto Kodi Kavabata ,Marcelo BeneditoMenezes/ Brazilian Journal of Otorhinolaryngology/2008
3. “Odontogenic versus non-odontogenic deep neck space infections: CT manifestations.” Kim HJ1, Park ED, Kim JH, Hwang EG, Chung SH,Journal of computer assisted tomography, 1997
4. “Odontogenic Inflammatory Processes of Head and Neck in Computed Tomography Examinations.”Aleksandra Wabik, Barbara K.Hendrich,Jan Nienartowicz,Maciej Guziński,and Marek J. Sąsiadek,Polish Journal Radiolology,2014
5. 中山書店“21世紀耳鼻咽頭科領域の臨床 画像診断”/山中 昇,国本 優/2001
6. “扁桃周囲炎後の咽後膿瘍症例”/長内 洋史,渡邉 昭仁,川堀 眞一,原渕 保明/耳鼻と臨床/2001

寸評：難しいテーマでしたがよくまとまってます。感度、特異度が「よい」か「悪い」かは多分に主観なので、判定は難しいですね。プロの放射線科医に意見を聞いたのも非常に良い態度だったと思います。前向きに学習するって大切ですね。