注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染症内科 BSLレポート
「起炎菌不明の細菌性骨髄炎に対して、組織PCRによる細菌の同定は有効なのか」
細菌性骨髄炎とは、病原微生物による血行性、あるいは局所の障害により生じた骨皮質から骨髄の一部あるいは全体に及ぶ感染症である。治癒には長期の抗菌薬使用が必要で、このためには真の起因菌同定が重要であり、エンピリカルな治療は可能な限り避けるべきである。1）
Sang-Ho Choiらは、化膿性脊椎炎の病因診断のために経皮的生検または吸引液から16S rRNA遺伝子PCR分析を行い、その臨床的有用性について前向き研究で調査した。2）対象は2009年5月から2010年12月、2011年11月から2012年8月の間に経皮的生検または吸引を受けた化膿性脊椎炎疑いの患者であった。化膿性脊椎炎患者45例のうち、PCRは24例（53.3％）で陽性であったが、培養は13例（28.9％）で陽性であった（P = 0.027）。PCRと培養がともに陽性であったのは8例（17.8％）であった。
マルセイユ大学病院で行われた研究では、2007年11月から2009年10月の間に入院した骨関節への感染が疑われる2308人の患者から集められた3840の骨および関節から得られた培養陰性サンプルに対し、15日間の培養の後にPCR（16S rRNA）が行われた。3)
患者は、膝・股関節・肩の人工関節への感染患者1154人（50％）、脚・踵・腕・脊柱に骨髄炎を発症した患者1089人（47％）、５歳以下の化膿性骨髄炎患者が３８人（1.6％）、糖尿病性の骨髄炎が２５人（1％）、顔の骨への感染が2人（0.08％）であった。この研究によると、培養陰性の患者1567人のうち、141例（全患者の6.1％、培養陰性患者の9％）でPCR陽性となった。この141例では、黄色ブドウ球菌35例、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌30例、Streptococcus sp.19例のほか、Finegoldia magna8例、K. kingae11例などが検出された。この結果は、培養陰性の患者に対して行うPCR検査の有効性を支持するものである。
また、1996年、Barnard La Scolaらは、低ガンマグロブリン血症で脾臓摘出を行った25歳の男性が有する起因菌不明の骨髄炎に対し、組織PCRを用いて16S rRNA 遺伝子の分析を行うことでMycoplasma pneumoniaeを同定したという報告をしている。4)
以上から、起因菌不明の細菌性骨髄炎に対して組織ＰＣＲを行うことは有益であると考えられる。しかしPCRは検体のコンタミネーションなど特異度が低くなる傾向がある他、培養とは異なり治療薬の効果判定が行えないなどの違いがあり、その結果の解釈には注意を要する。
【参考文献】
1）青木眞(2015)『レジデントのための感染症診療マニュアル第三版』医学書院
2)Choi SH et al,Usefulness of a direct 16S rRNA gene PCR assay of percutaneous biopsies or aspirates for etiological diagnosis of vertebral osteomyelitis. Diagnostic Microbiology and Infections Disease,volume 78,Issue 1,January 2014,Pages 75-78
3）Levy PY et al.Systematic PCR detection in culture-negative osteoarticular infections. The American Journal of Medicine,volume126, Issue 12,December 2013,Pages 1143
4)Berbard La Scola et al,Use of Amplification and Sequencing of the 16S rRNA Gene to Diagnose Mycoplasma pneumonia Osteomyelitis in a Patient with Hypogammaglobulinemia. Clinical Infectious Disease 1997;24:1161-3
寸評：情報の引用、作者の主張の引用はしているけどクリティークがないという、学生にありがちな失敗作です。コンタミネーションのリスクに言及していながら、引用文献になぜそのリスクを検証させないのか。タイトルに対する答えになっていないのも問題で、「物知り」にはなれるけど、生身の患者には応用できないというレポートになっています。もっとも、臨床医学界の論文検討の大半はこうなっているのが現状なので、学生のときにこの壁に当たっていることは僥倖と捉えるべきでしょう。捲土重来を期待します。
コメント