注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
人工血管感染症の診断において、PET検査にはどのような意義があるのか？
人工血管感染は、臨床症状と血液検査での炎症所見に加え、超音波検査やCT画像でグラフト周囲に液体やガスの貯留が見られる場合に疑われ、さらに、血液培養で細菌の存在が証明されると確定診断となる1）。人工血管感染の頻度は高くないものの、バイオフィルム形成により、宿主の免疫および抗菌薬に耐性を示し、外科的な人工血管除去を考慮しなければならない2）ことから、的確に診断をつけることが重要である。しかし、感染していても血液培養で陽性とならない例や、CTでの所見に乏しい例は珍しくなく、診断精度を高めるための手段としてPET検査の有用性が近年注目されている。
Guentherらは、心臓および近位胸部大動脈手術後の人工移植片感染症の診断におけるPEＴ/CTの妥当性についての遡及的分析を行った3）。対象となったのは、2010年2月から2014年9月までに大動脈弁置換術、大動脈置換術、大動脈再建術、大動脈および弓部置換術を含む心臓血管手術を行い、PET/CTによる画像診断が行われた26人の患者である。PET/CTでは、有意な集積亢進が人工血管に沿ってまたは周囲の組織内に存在する場合に陽性とされた。ただし、感染を予測するためのSUVmax(最大標準取り込み値)カットオフ値は、ROC曲線を用い、最も良い感度と特異度を示す7.5と設定された。CTでは、コントラスト増強を伴う軟部組織増殖が観察された場合、または、移植片の周囲に膿瘍形成が検出された場合に陽性と判断された。結果、CT単独では13例（50％）が陽性を示したのに対し、PET検査では22例（85％）で陽性を示した（平均SUVmax=10.5±4.1）。さらに、PET/CTは1例を除くすべての真陽性CT結果を確認しただけでなく、7例（27％）では、CTで陰性となった症例に対して陽性を示し、CT単独では得られなかった診断情報を提供することとなった。本研究では、人工血管感染に対するPET/CTの感度は89％、特異度は100％を達成している。
超音波検査やCTは、一般的で迅速に利用可能であるから、診断段階の最初ではこれらを用いるべきであるが、診断が得られない場合や確認が必要な場合にPET検査を行うことで、追加の診断情報を得ることができ、診断精度を高めると考える。
参考文献
1）レジデントのための感染症診断マニュアル 第二版 p642
2）Vascular Graft Infections. Infect Dis Clin North Am. 2012 Mar;26(1):41-56 Young MH,Upchurch GR Jr,Malani PN
3）The relevance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography imaging in diagnosing prosthetic graft infections post cardiac and proximal thoracic aortic surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 Oct;21(4):450-8.
Guenther SP, Cyran CC, Rominger A, Saam T, Kazmierzcak PM, Bagaev E, Pichlmaier M, Hagl C, Khaladj N
寸評：これも情報はそこにあるんだけど、ボトムラインがはっきりしなくて、結局患者ケアにどう活かせばいいのかが分かりません。日本の学会発表はたいていこのパターンなので、そういう医者にならないよう、学生のうちに修正しましょうね。がんばりましょう。
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