楽園はこちら側

薬のデギュスタシオン２できました！

はじめに

　「薬のデギュスタシオン」の第二作をお送りする。

　前作同様、薬の評価は「比較」によってなされるべきだ。AとBの違いはどこか、同じところはどこか。

　世に「非劣性試験(non-inferior trials)」という研究方法がある。AとBという治療法のどちらがベターか、を探索する「優越性試験（superiority trials)」、AとBは同じような効果であることを示す「同等性試験（equivalence trials)」と比較される。「Aという治療法はBという治療法よりも劣っているとはいえない」という二重否定を使うややこしい概念だ。これが否定されると「非劣性とはいえない（not non-inferior)」という三重否定になり、更にややこしい表現となる。

　では、なぜこのような非劣性試験が必要なのか。

　それは、薬は薬効だけでは評価できないからだ。

　例えば、同じ薬効でもずっと安い薬があるかもしれない。より安い薬で同じ効果が得られるならば、そっちのほうがベターに決まっている（コスト効果が高い）。

　あるいは、錠数がずっと少なくなる。注射薬が経口薬になる、といった患者の利便性における優位性も大事だ。より副作用が少なくなる、というのもいいだろう。

　例えば、HIV感染症の治療薬は近年どんどん必要な錠数が少なくなり、副作用が少なくなり、長期内服を容易にしている。それはアドヒアランスの向上をもたらし、患者の予後も改善させるというわけだ。もはやエイズは「死の病」ではなく、HIV感染者は非感染者と同じ長寿をまっとうできる（Trickey A, May MT, Vehreschild J-J, Obel N, Gill MJ, Crane HM, et al. Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies. The Lancet HIV Internet. 2017 May 10 cited 2017 May 13;0(0). Available from: http://www.thelancet.com/journals/lanhiv/article/PIIS2352-3018(17)30066-8/abstract）。

　というわけで、非劣性試験の存在意義（レゾンデートル）は、「既存の治療薬より劣っていないけど、ベター」な治療の吟味である。ベターでなければ、意味がない。

　それなのに、非劣性試験は間違った目的で使われることもある。同等性試験や優越性試験よりもアウトカムが出しやすく、ハードルが低く、「エビデンス」としやすいからだ。抗菌薬の世界ではより高額で広域で耐性菌を作りやすく、副作用については市販後調査が不十分で「ブラックボックス」な新薬が、既存の安価で狭域で耐性菌が問題になりにくく、副作用については十分なデータのある抗菌薬と比較されて「非劣性」というやつだ。

　臨床系の論文はその論文の内的な質だけを吟味するだけではだめだ。もっと遠いところから、「鳥の目」でその論文の存在意義そのものを問わねばならない。いくら精緻なデザインで巧妙な統計解析を用いたややこしい研究でも、「意味がない」論文には意味がない。

　本書では気鋭の著者らが治療薬の比較をする。それは比較のための比較ではない。あくまでも臨床的に使うための比較である。「意味のある」比較である。

　本書が単なる情報としてではなく、現実の診療に活用されることを心から希望して「はじめに」とする。「あとがき」は前作のものを再掲する。あれは何度でも読んでいただきたい名文だからだ（笑）。背中のファスナーを下ろすとMRが出てくるような医者たちが消滅することを心から願ってやまない。

２０１７年新緑の５月　　　岩田健太郎

塩崎大臣の失敗と受動喫煙対策のあるべき姿

塩崎恭久厚生労働大臣が成立させようとしていた受動喫煙対策法案は国会に提出できなかった。結局、受動喫煙対策は１ミリも前進しなかったのである。塩崎氏を応援する医療者は多い。ぼくは塩崎氏を個人的には知らないし、人間的にどうこう評価する気もない。しかし、ぼくは今回の受動喫煙採択法案の問題は彼の失敗だと考える。少なくとも、途中で路線変更すべきだったし、できたはずだ。

こんなことを書くと、禁煙主義者の医療者から「お前は受動喫煙を許容するのか」とヒステリックに非難される。もちろん、許容すべきではない。法案が通らなければ受動喫煙対策は今のままなのだ。現状維持になってしまうほうがはるかに悪いに決っている。

塩崎大臣の敗因ははっきりしている。エビデンスとサイエンスを無視し、観念論、イデオロギー、嫌煙主義に入ってしまったからだ。

受動喫煙対策が世界で一番うまくいっているスペインでもニュージーランドでも、屋外での喫煙は十全に許容されている。先日、ニュージーランドに行ったがオークランドの空港の路上では人々が喫煙していた。

理由は簡単だ。受動喫煙の健康被害の質の高いエビデンスは屋内での喫煙に関してのみで、その被害は家庭や職場、レストランやバーだからだ。外での喫煙者が他者に健康被害をもたらす可能性はないか、あっても非常に小さい。百歩譲って、屋外での喫煙が他者への健康被害をもたらすという（まだ存在しない）エビデンスが将来見つかったとしても、その被害は屋内のそれよりずっと小さいものであるのは間違いなかろう。そもそも、レストランなどでの喫煙を禁じ、屋外での喫煙も不可能になれば、喫煙者の喫煙スペースは家庭内になる可能性が高い。そここそが、受動喫煙の最大の被害が生じている場所なのだ。

このようなエビデンスに基づき、受動喫煙対策の先進国は喫煙者の喫煙権と、そうでないひとが受動喫煙をしない権利の両者を尊重しているのだ。

塩崎氏が、「屋外での喫煙スペースはきちっと確保します。だから、屋内のほうはゼロにしましょう。これで世界最先端の喫煙対策国と肩を並べますよ」と言えばずいぶんと違った議論になったはずだ。あるいは「個人の快楽と、他人の迷惑のジレンマを解決した好例を我が国は持っています。カラオケボックスです。喫煙者専用のスペース（ボックス）を確保しましょう。空気が漏れる？我が厚労省は何十年も室内空気を外に出さないテクノロジーを結核対策に活用してきたのですよ。大丈夫です」という提言だってできただろう。

しかし、そのようなサイエンスもエビデンスもかなぐり捨て、「たばこのない五輪」のような観念に走ってしまった。データを無視し、ひたすら嫌煙という感情を優先させた。嫌煙という感情と愛煙という感情がぶつかれば、物別れに終わるのは当たり前だ。塩崎大臣は完全に作戦ミスをしたのである。

そして、塩崎大臣が一歩も引けないように頑迷になってしまった一因は、同じくサイエンスもエビデンスもかなぐり捨て、自分の嫌煙感情で「塩崎大臣がんばれ」「負けるな」と押し続けた一部の医療者たちにある。退路を断たれた大臣はもう一歩も引けない。同じく退路のない法案を突きつけられた愛煙自民党議員たちも一歩も引かない。これで、誰も一歩も動けなくなってしまったのである。そもそも、「日本は国際的にすっごく遅れている」というスローガンばかり繰り返して、「いや、海外でも屋外の喫煙はOKなんだよ」という事実を無視した（あるいは知らなかった？）時点で、「サイエンスよりもイデオロギー」に走ってしまった医療者たちの罪は重い。医療者はあくまでも自分たちの専門性を駆使し、科学とデータとアウトカムで勝負しなければならないのだ。

と、こんなことを言っても、多くのファンダメンタルな嫌煙主義者は「塩崎がんばれ」「負けるな」と反知性主義的なシュプレヒコールを繰り返すだろう。しかし、8月の内閣改造で彼は解任される可能性が高い。8月まで内閣が持てば、の話だが。アウトカムはゼロで、結局なにも前進しない。仮に塩崎氏が留任できたとしても、同じ戦法では同じ結果しか生まれない。203高地ではあるまいし、愚直に突進を繰り返しても意味は無いのだ。

失敗したら、敗因を分析し、異なる戦法を取るのが勝負の定石だ。こうしているあいだも、受動喫煙の被害者はその間も生じ続ける。冷静に考えれば、どちらが得策かは自明である。