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神戸大医学部学生への感染症内科BSL(bedside learning)の手引き（5年生版）

神戸大医学部学生への感染症内科BSL(bedside learning)の手引き（5年生版）

感染症内科診療科長　岩田健太郎　　　最終更新日　2017年4月4日

　5年生が感染症内科をローテートする時の手引きです。実習前に読んでおいてください。

１．集合時間と終了時間　

　午前７時30分に研究棟A６階の医局前集合を原則とします。変更する場合はその都度連絡します。終了は午後５時かそれ以前を原則とします。基本的にやるべき実習を済ませた時点で帰宅してよいので、長々と医局や病棟に居残るようなことはしないでください。タイムマネジメントも習得すべき大事なスキルです。

２．朝のレクチャー

　朝はミニレクチャーやケースカンファレンスなど、各種カンファレンスがあるときは積極的に参加してください。また、カンファレンスがないときはすぐに患者を見に行きましょう。

３．BSLの目標　

　まずは担当患者を十分に把握し、そこから問題を抽出し、そして問題を解決することを目標とします。そのために

担当患者決定
↓
担当患者診察
↓
問題抽出　レポートテーマ設定withスーパーバイザー
↓
文献検索
↓
レポート作成
↓
レポート推敲withスーパーバイザー
↓
レポート評価with プロフェッサー

という流れで１週間を過ごしてください。

４．BSLでの学び方

　みなさんはすでにPBL(problem based learning)を修了していますが、PBLとは「問題を基盤として学ぶ」ことであり、「問題を解決すること（problem solving)」ではありません。多くの学生がここを誤解し、プリントを配られてキーワードをGoogle検索して病名が当たった、外れたと不毛な営為を行っています。
　本来、PBLはリアルなベッドサイドに行ったときに「使える」ためのシミュレーションなのですが、残念なことにほとんどの学生さんは、いざBSLのときには患者に何をし、患者から何を抽出し、そして問題と対峙するための戦略もプラニングも立てることができません。要するに、皆さんの多くは長時間やったPBLの後にもかかわらずBSLでは「使えない」のです。

　もちろん、例外的に「使える」学生はいますので、そういう方は上記の批判など気にせず積極的にBSLでの研鑽を重ねてください。そうでない場合、BSLはみなさんがリアルな医者になったときに機能できるための、やはりシミュレーションなのだと考えてください。
　
　すなわち、担当患者に熱があるときは「私が主治医だったらこの熱にどう対応するか」、患者が痛がっているときは「なぜ痛がっていて、この痛みをどう解決すべきか」、検査の異常をどう解釈するか、すべて「主治医になったつもりで」バーチャルな診療の訓練を受けてほしいのです。

　上記のように、日本のPBLの多くはその実problem solvingであり、問題を基盤として学ぶ週間は皆さんの多くには身についていません。皆さんは小学校のときから「質問に答える（problem solving)」の能力は極めて（おそらくは世界トップクラスに）高いですが、「そもそも患者の問題はどこにあるのだ」といった問題の根っこを探索する訓練はほとんど受けていません。しかし、実際の臨床現場においては「問題の根っこ」を探すことが最重要なのです。６年間も学習期間がありながら日本の初期研修医が「使えない」のはこのニーズと能力のギャップのためです。

　トヨタはトラブルがあると「why」を５回繰り返すのだそうです。５回「なぜ」と問えば、問題の根っこが見えてくる。
　「なぜ熱が出るのか」ー＞「炎症が起きているから」
　では十分ではありません。では、なぜ炎症が起きているのか？、どこのなんの炎症が起きているのか？と質問を重ねていき、満足行くまで問いを重ねていくのが臨床的な営為です。
　これをやらないので、多くの臨床現場では「熱出た。メロペン」的な対応をしています。こうならないのが、みなさんの目標です。

5.　BSLの目標と感染症への興味

　皆さんは素晴らしい知能を親から受け継いでいますが、少なくとも臨床医学という観点においてはその知能を十分に活かしきっていません。その潜在的な能力を十分に引き出すのが我々のBSLの目標ですが、多くの学生は「そんなことやったことない」と当惑すると思います。上記をよく理解して、何のためにBSLをやっているのか、それをよくよく考えてください。
　少なくとも我々の科においては、BSLはみなさんを医局に引き込むためのリクルート活動ではありません。臨床医なら誰でも遭遇する感染症とどう対峙するか、その「いろは」を学ぶのがBSLの目的（のひとつ）です。

　付言するならば、みなさんが感染症に興味関心をもつ学生なら我々のところで一所懸命勉強するでしょう（我々がとくに手をかけなくても）。メッセージを送りたいのは「感染症なんぞ全然興味ないわ」な学生さんたちです。
　我々はみなさんを歓迎します。ぜひ一所懸命、「死ぬ気で」感染症を勉強してください。
　おそらくはこれがみなさんが腰を据えて感染症を勉強する最後のチャンスでしょう。そして、みなさんが何科の医者になるにしても、感染症（の診療と予防）と無縁で診療していくことはおよそ不可能なことでしょう。そのときに、ぜひ質の高い感染症（の診療と予防）を実践していただきたい。
　それができれば、皆さんの普段の診療はずっと楽になることでしょう。例えば、手術。例えば、化学療法。
　半ちくな知識とスキルで感染症と対峙すれば、みなさんは難しい感染症対策と診療に忙殺され、みなさんが本来やりたかった診療を大いに阻害するに違いありません。事程左様に、ローテーション・システムとはよくできたシステムなのです。
　多くの学生が「自分の興味ある科」を真面目に勉強し、そうでない科でサボろうとしますが、本来は逆なのです（指導医の多くもこの点を誤解しています）。
　興味がない診療科こそ、BSL（あるいは初期研修）で一所懸命勉強すべきなのです。

６．講義はしません　
　
　感染症内科のBSLでは原則、講義はありません。「なぜ講義をしないのか」とよく聞かれますが、逆に「なぜ講義をするのか」と問いたいです。
　くどいようですが、BSLは「ベッドサイド」で学ぶ実習です。ベッドサイドで学ぶべき時間を講義に振り返るのは時間の無駄ではないでしょうか。講義だったら、６人や７人を相手に行うより、100人集めてやったほうが絶対にefficientです。

　それに、そもそも臨床実習に１週間しかないというのはあまりに短すぎるのです。私はアメリカ、イギリス、ペルー、カンボジア、中国など限定的な国の医学教育しか知りませんが、その私の乏しい知識と経験のなかでは少なくとも、「臨床実習が一診療科１週間」という極端なシステムを持っているのは日本だけです。これは日本の医学教育の長い臨床軽視の反映ですが、今はそれはよい。いずれにしても、１週間という極めて短期間に臨床実習で何らかの成果を得るのは極めて困難だということです。１週間という短期間に皆さんは自分の患者を把握し、上記のタスクをすべてこなさねばなりません。やってみたら分かりますが、非常にストレスフルで、忙しい毎日となることでしょう。数週間、数ヶ月かけて行うべきタスクをたった５日でやるのですから、当たり前です。
　講義なんて受けている暇はないのですよ。

　ご存知かもしれませんが、神戸大学もJACMEの評価を受け、国際的にアカウンタブルな医学教育を提供する準備をしています（https://www.jacme.or.jp/accreditation/wfmf.php）。我々の責務はみなさんが「どこの国で診療しても」能力が高いと評価していただける医師を育てることです。自分の医局の中でしか通用しないロジックや知識やスキルで「井の中の蛙」になってはなりません。そのような能力をつけるためには、効果的なベッドサイドの実習が不可欠です。

　もちろん、みなさんが問題意識を持ち「〇〇についてもう少し知りたい」「教えて欲しい」という要望があれば我々は即座にそこでミニレクチャーを提供しましょう。我々も擦れっ枯らしのプロなので、皆さんが質問しそうなコンテンツについてはいつでもどこでも講義できるくらいの能力は携えています。もし皆さんの質問があまりな難問で即答できないときは、調べてからお答えしましょう。
　いずれにしても、そういう自然発生的な講義は「ベッドサイドから離れていない」が故に妥当な講義であり、我々はそのような講義をみなさんに提供することは望むところです。ぜひご要望ください。

７．患者の診方

　患者から話を聞き、診察し、そしてカルテを読み、そこから批判的吟味をしましょう。患者に何が起こっているのか、自分なりの解釈を持ちましょう。正しくても間違っていても構いません。まだ皆さんは修行の途上なのですから。間違ってもカルテを丸写しにしてカンファで棒読みにするような「意味のない」作業をしないように。繰り返しますが時間はわずかしかありません。カルテの棒読みなど全くの時間の無駄遣いです。
　病気については我々のほうが皆さんよりも詳しいはずです。そこの知識がないことで、学生が責められることはありません。しかし、自分が担当した患者については、誰よりも詳しくあってください。我々が知っている患者のバックグラウンドを皆さんが把握していない、というのは褒められたことではありません。

　患者を見るとは要するに、「患者個別の問題」と「一般的な問題」を峻別することにあります。どちらが大事ということはなく、どちらも大事です。ただ、患者個別の問題に一般的な対応をすればミスマッチになり、一般的な問題を患者独自の対応にしてしまう（あるいは主治医オリジナルな、EBM無視の対応）をすれば、それもまたミスマッチとなります。

　一般的な問題を抽出でき、その解答がすぐに得られないとき、それがみなさんのレポートのテーマとなります。
　
８．ポケットの中

　皆さんはまだ医学知識が乏しいので、ポケットの中カラッポという愚は犯さないようにしましょう。低ナトリウム血症対応のアルゴリズム、低酸素血症のアルゴリズム、、、患者の各々の問題に対して、どういう対応をすべきかすぐに学習できるポケットマニュアルを持ちましょう。もちろん、「ポケット」はあくまでメタファーであり、スマホのアプリでも構いませんが。
　私はMGHの「Pocket Medicine」を使っていますが、使いやすくて質が高いものであればワシントンマニュアルでもなんでも構いません。その他、検査の解釈、薬のあんちょこなど、必要に応じて「ポケット」に入れておきましょう。繰り返しこういう本を開いていくと、それが皆さんの「問題対応能力」になります。

９．使う教科書

　「使える」教科書であれば何を使おうが構いません。
　では、「使える」教科書とは何か。「使えない」教科書とは何か。
　これはすでに授業でも申し上げたと思いますが、「病気が見える」「イヤーノート」系のテキストは「使えない」教科書です。
　なぜか。
　「病気が見える」とか「イヤーノート」は皆さんが勉強するときに最小の努力で最大のリターンを得るための工夫がしてあります。だから人気があるのです。そして、試験準備には最適です。各種試験（国家試験含む）は「最低限」のところを狙って問題出してきますから。100点は取れなくても、合格点は取れる。
　しかしながら、このようなテキストで紹介される患者は「典型的な」患者のみです。典型的な徴候がみられ、典型的な検査値が出て、典型的な治療で治療される。そういう平均点ど真ん中の患者です。
　試験の平均点が77点のとき、本当に77点を取る学生は少数派に属します。大抵は、それ以上かそれ以下の点数を取っている。同様に、皆さんが対峙する患者は平均点ど真ん中の患者「出ないことが多い」のです。そういう典型像からの逸脱までカバーしている教科書こそが「使える」教科書ということになります。そしてそれは「病気が見える」や「イヤーノート」ではないのです。ああいうのは、国家試験や卒業試験の前に使うアンチョコとしてお使いなさい。ベッドサイドで使うのはあまりに危険です。
　例えば、「病気が見える」では「☓☓病では△△徴候が見られる」と書いてあります。しかし、ハリソンのようなオーセンティックな教科書では「☓☓病では△△徴候が見られるのが特徴的だが、実際には☓☓病の半数でしか見られない」と「程度の問題」が記載されています。よってその記載はより面倒くさくなり、冗長になり、読むのは大変です。
　しかし、前者で勉強した学生や医者は「△△徴候陰性、よって☓☓病は否定的」と間違った根拠で、構造的に誤診します。治療方針も同じ根拠で失敗します。
　つまり、「病気が見える」や「イヤーノート」（だけ）で勉強した医学生や医者は構造的に誤診し、構造的に治療をしくじります。要するに、構造的にヤブ医者になっていくのです。おわかりでしょうか。みなさんをヤブ医者にするのは我々の仕事ではありません。そうならないようにするのが、我らのミッションです。よって、「病気が見える」や「イヤーノート」を臨床実習で用いてはなりません。

10. カンファレンス

　午後のカンファレンスは、患者のラウンドが終わったら始めます。「だいたい」午後2時位になることが多いですが、臨床は水物で予定外の展開になることも多いので、それ以前、あるいはそれ以降になることも多いです。シラバスも「ざっくり」に解釈しておいてください。予定変更には臨機応変に対応しましょう。ちなみに以前は外来見学もさせていましたが、外来見学には生産性が乏しいのと概ね学生には退屈なのと、上記の理由で「時間がない」ので当科では中止しました。
　カンファレンスではすべての患者について（自分の担当患者だけでなく）よく議論に参加し、意見を言い、質問をしましょう。あの時間をムダな退屈な時間にするか、有益な勉強時間にするかは皆さん次第です。
　愚かな質問は存在しませんので、質問することで叱責されることはありません。しかし、質問をしない愚か者は存在します。問題意識を持たず、分かっていない、理解していないことをほったらかしている場合は、「態度が悪い」と叱責されるでしょう。

１１．レポート

　レポートは金曜日までに仕上げることを原則とします。多少ルールがややこしいのでよく読んでおいてください。
　まず、レポートのタイトルは自分が担当した患者から導き出された「一般的な問題」を疑問形にしてタイトルとしてください。「なんとかについて」というレポートはダメです。「なんとかについて」いくらでも調べることはできるでしょうが、「患者に役に立つレポート」でなければ単にみなさんが「物知り」になるだけです。皆さんの目標は物知りになることではありません。この情報化の時代、知識の量が多い少ないは五十歩百歩の程度問題以外の何物でもありません。大事なのは、患者から問題を抽出し、その問題を解決することができる情報を収集し、考察し、論理的にクリティークできることです。
　患者個別の問題は一般化できず、よって未来の患者には役に立ちませんから、レポートのタイトルになりません。「なぜこの患者はデイリーニュースで阪神が勝っていると機嫌が良いのか」はレポートのタイトルにはなりません。
　多くの場合、臨床的な疑問は「診断に関する疑問」「疫学に関する疑問」「治療に関する疑問」「病態生理に関する疑問」の４つに分けられますが、それだけに限定する必要もありません。例えば、医療制度や患者心理に関して調べてくださっても構いません。一般化できれば。
　問題を定式化したら、スーパーバイザーと相談し、私にメールでタイトルを送ってください。妥当なタイトルならその場でゴーとなりますし、質問として質が低ければ改善を要求します。
　私からゴーサインが出たら、そのタイトルに則って情報収集し、情報を整理し、序論（なぜこのレポートを書くのか）、本論（関連あるデータとその分析）、結論（本論から論理的に導き出されるボトムライン）にして、A4１枚にまとめてください。
　あちこちの文献から拾ってきた文章をつなげただけのレポートを散見します。必ず文章と文章、パラグラフとパラグラフのつながりを考え、序論本論結論がうまく流れているかを確認しましょう。タイトルの答えになっているかも考察しましょう。いくら情報が面白くても、タイトルの答えになっていなければ意味がありません。
　レポート作成時間は、タイトル考察も含めて５時間とします。この時間は守ってください。スマホのタイマーなんかを使って上手く測定しましょう。だいたい１日１時間ちょっと。これなら皆さんの部活バイトその他のQOLを著しく害することなく実習ができるであろう時間です。
　理想的には、医者になってから生じた患者の問題は10分以内に答えを見つけるべきです。10分以上かかると多忙な医者は面倒くさくなって調べなくなります。調べないと患者に役に立つ情報を探さない、やっつけ仕事に終止する医者になってしまいます。その「１０分でできる」ための最初のステップとしての５時間です。５時間でできないことは、もちろん１０分でできるようにはなりません。医者３年目、初期研修を終える頃には１０分で検索できるようにしましょう。そうすれば「患者の役に立つ」医者になれます。
　
　レポートのスーパーバイザーが捕まりにくいときがあります。メールや携帯やラインを活用しましょう。21世紀の現代、「スーパーバイザーが外でバイトしていて捕まらない」という訳の分からない言い訳はありえません。連絡する方法はいくらでもありますし、スーパーバイザーにあらかじめ連絡できる時間帯や方法についてコンセンサスをとっておきましょう。それでも連絡がつかない場合は私に直接連絡ください。対処します。

１２．情報検索の方法

　これを５年生になっても知らない、というフィードバックを頂きます。PBLでは何をやっとったんじゃ、と率直に言って思いますが、せっかくですのでここで少し言及しておきます。
　情報検索は「使える」教科書、UpToDate（好みがあればDynaMed)、PubMed，あるいはGoogle Scholarあたりが便利でしょう。神戸大ではUpToDateはただで使えます（今のところ）。
　一般的な問いには教科書やUpToDate的なまとまった情報源が便利です。ピンポイントな、よりマニアックな命題にはPubMedやGoogle Scholarが便利でしょう。
　上記の情報は英語力がなければまったく役に立ちません。英語力は医者になるのに、医者でいるのに必須と心得てください。まじで。
　PubMedはclinical queriesが便利なので活用しましょう。
　詳しくは私が訳した「ナラティブとエビデンスの間」などを参照して下さい。困ったらスーパーバイザーや私たちに質問してください。

13. フィードバック

　学生さんからは積極的なフィードバックを期待しています。ポジティブなものでもネガティブなものでも、建設的なものであればウェルカムです。
　我々は常にベターな教育を目指しており、しかしながら、自身が完全ではないことは自覚しています。よりよい教育に資するものであれば可能なかぎり改善していく覚悟を持っています。
　もちろん、みなさんのご意見で皆さんご自身の立場がいかなる意味でも悪くなることはありません。
　年度末に学生フィードバックがまとまって来ますが、あれだと「良かった」「悪かった」「忙しかった」「役に立った」的な総論的コメントが多くてどのように改善してよいのか分かりません。我々をもっとよくしたいのであれば、より細かく具体的な改善の提案をいただけると非常にたすかります。

以上です。不明な点は誰にでもよいので聞いてください。では、皆さんのご多幸とご武運をお祈り申し上げます。

そこが知りたい! 救急エコー 一刀両断!

　

 

　献本御礼。書評書いてましたが、「Medicina」に掲載されてブログアップの許可も得たのでこちらにも。

　結論から申し上げる。ぼくは本書が大好きだ。かなり、シビレた。
　監訳者である今明秀先生から本書の書評を書くよう依頼されたときは、正直、困惑した。ぼくは超音波のプロではないし、救急のプロでもない。FASTなんてやったことがない。ぼくが沖縄県立中部病院で研修していた時は、まだこのコンセプトはなかったと思う。その後はわずかな北京時代以外は外傷患者をケアする立場になく、その診療所はFASTを行うようなセッティングではなかった。とにかく、本書を論ずるにはあまりに場違いな立場ではないか。ぼくはまるで、青山通りをひとりで歩いているかのようなアウェー感をこの依頼に感じたのである。
　しかし、本書を読んでぼくのアウェー感は霧散した。本書は「ぼくのために」書かれた本だったのだ。もちろん、著者たちには（訳者にすら）そのような意図は毛頭なかったと思うが、ぼくはそのような温かい呼び声「calling」を感じたのである。ぼくのアイドル、医師の理想像であるポール・ファーマーは講演のとき、聞き手一人ひとりが「私だけのためにポールは話してくれている」と感じさせる稀代の人たらしだが、ぼくは同じことを本書に感じたのだ。
　本書は超音波を専門にする技師や医師のために書かれた本ではない。ぼくのように超音波に疎い、しかし「超音波使えたらいいよな」と思っている医療者のために書かれたのだ。本書は「10回の実施程度で術者はその症状について十分な検査ができるようになる」ことを目指した本なのである。これは素晴らしいことではないか。石を見つけたり、血栓を見つけたいとき、自分でプローベを持って調べることができたら、とてもハンディで便利ではないか。確かに専門家に任せればずっと精緻で膨大な情報をもたらしてくれるであろうが、夜間、遠隔地、あるいは被災地など精緻な情報の意義が相対的に目減りし、手近で即時的な情報の価値がずっと高いときに、このような痒いところに手がとどくような本がポケットに入っているのは素晴らしいことではないか。被災地の診療現場全てに放射線科専門医や超音波検査技師を配置するなど、ナンセンスなことなのだから。
　ぼくが特に本書で感動したのは、「救急エコーの適応と限界」を明確に示したことにある。超音波技術に極めて優れた日本で、なぜオーストラリア人が著した本を訳さねばならないのか、そこも当初ぼくが訝しく思った点である。理解した。日本は技術に対する敬意が非常に高い国であるが、反面、批判的吟味は苦手な国である。超音波のテキストであれば、「こういうことができる、あんなこともできる」な本になる可能性が高い（それも名人限定）。あるいは、超音波が不要な場合にもこんなして使え、あんなして使え、の本になるかもしれない。しかし、正当な適応（と不適応）、それに理性あるリミテーションがあるからこそ、ぼくのような読者は安心して本書を活用できるのである。
　本書の射程は長い。宇宙空間における超音波の活用が書かれている。超音波検査の未来が述べられている。そして、かっこよく、こうしめくくられている「聴診器も使えないような医師では、やはりUSも使えない」と。本書が極めて臨床的なテキストであることが、ご理解いただけただろうか。