注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
人工物感染の場合に人工物を抜去せずにどのように長期管理するか
治療のために体内に埋め込んだスペーサーや人工関節などの人工物が感染源となることがある。人工物などの異物の存在下では，わずかな細菌数でも感染症を発症しやすいので，プレートや人工関節などの生体材料が感染するとこれらを抜去せざるをえないことが多い。抜去手術に患者が耐えうるかという問題や患者の希望により長期的に保存的治療を選択する場合がある。そこで、人工物を抜去せずにどのように長期管理をするかについて検討することにした。今回の人工物感染の調査ではデータ量の多い人工関節置換術後の感染症を代表例として調査した。
治療については米国感染症学会によるガイドラインより、デブリードメントのみで人工関節を温存した場合の治療について、①原因菌別に最適な静注抗菌薬または経口抗菌薬の4～6週間の治療、②経口抗菌薬によるchronic suppression(長期抑制、以下suppression)を投与期間を決めずに行うことが記載されている。suppression を行う場合、抗菌薬投与による治療効果と長期間の抗菌薬投与による毒性について、臨床症状と検査所見のモニタリングを行う必要がある。1)
Marcelo B.P Siqueiraらは人工関節患者に対するsuppressionの治療効果を1996年から2010年にかけて前向きに調査した。人工関節感染の患者に一定期間静注治療をした後に92人に最低6か月のsuppressionを行い、276人にsuppressionを行わずに比較した。suppressionについて現在の具体的な指示がないため、suppressionを行う患者の決定は個別化して行われ、再感染リスクのある患者(多数の関節感染、以前の人工関節感染の治療に失敗、免疫抑制がある場合など)を選択した。Suppressionを行ったグループの5年間感染が再燃しなかった率は68.5%、suppressionを行わなかったグループは41.1%であり（HR＝0.63、p=0.008）、Suppressionの平均期間は63.5±38.3ヵ月（範囲は6~165.1ヵ月）であった。2)
以上のことから、起因菌別に抗菌薬を選択し必要があればsuppressionを行うことは人工物感染の場合に長期保存的治療において重要であると考えた。そのためsuppressionは手術適応でない患者や手術を希望しない患者の治療法の選択肢として検討されるべきである。
≪参考文献≫
1)Osmon DR,Berbari EF,Berendt AR,Lew D,Zimmerli W,Steckelberg JM,et al.Executive Summary:Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection:Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America.Clin Infect Dis.2013 Jan 1;56(1):1-10
2)Chronic Suppression of Periprosthetic Joint Infections with Oral Antibiotics Increases Infection-Free Survivorship
Siqueira MB, Saleh A, Klika AK, O'Rourke C, Schmitt S, Higuera CA, Barsoum WK.
J Bone Joint Surg Am. 2015 Aug 5;97(15):1220-32. doi: 10.2106/JBJS.N.00999.
※第3段落の修正文章
Marcelo B.P Siqueiraらは人工関節患者に対するsuppressionの治療効果を1996年から2010年にかけて後ろ向きに調査した。人工関節感染の患者で6か月以上のsuppressionを行った92人をsuppressionグループ、suppressionを行わなかった276人を非suppressionグループとして比較した。suppressionについて現在の具体的な指示がないため、suppressionを行う患者の決定は個別化して行われ、再感染リスクのある患者(多数の関節感染、以前の人工関節感染の治療に失敗、免疫抑制がある場合など)を選択し、Suppressionの平均期間は63.5±38.3ヵ月（範囲は6~165.1ヵ月）であった。2)
Suppressionグループの5年間感染が再燃しなかった率は68.5%、非suppressionグループは41.1%であった（HR＝0.63、p=0.008）。
寸評：そう、論文を読むときはまずスタディーデザインから。前向きか、後ろ向きか、前向きなら介入ありか。それだけでも随分変わります。
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