楽園はこちら側

ニューモシスチス肺炎の予防に対しST合剤はアトバコンと比べ有用であるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ニューモシスチス肺炎の予防に対しST合剤はアトバコンと比べ有用であるのか

　ニューモシスチス肺炎の予防に対し文献^1）2）を調べてみると、ST合剤がニューモシスチス肺炎の一次および二次予防の第一選択であるが、発熱、発疹、血球減少、肝炎、高カリウム血症、胃腸障害といった副作用があり使えなくなることがある。そして、代替薬としてアトバコンなどが挙げられている。そこで、HIV患者と非HIV患者においてニューモシスチス肺炎の予防に対してST合剤とアトバコンを比べたらどうなのか調べることにした。

　まず非HIVの患者に関して、C Colbyらのstudy^3）は、1997年1月から同年12月までに血液腫瘍と固形腫瘍に対し自己末梢血幹細胞移植を受けた患者のうち39人を対象として、ST合剤とアトバコンの比較を行った。20人の患者がアトバコン（1500mg）を連日内服し、19人がST合剤（160/800mg）を週3日内服した。両群ともに薬は移植の5日前から1日前まで投与し、移植当日は中止し、移植後100日まで投与した。アトバコンを投与された患者20人のうち、2人が移植を受けず2人が正確に内服できなかったため内服を中止し、残りの16人が内服を終えた。一方、ST合剤を投与された患者19人のうち、1人が移植を受けず8人が副作用を示したため内服を中止し、残りの10人が内服を終えた。アトバコン群のうちアトバコンに関係した副作用が見られた患者は1人もいなかったのに対し、ST合剤群ではASTの上昇（1人）、吐き気や嘔吐（3人）、血小板減少症（2人）、好中球減少（2人）といった副作用が見られた。アトバコン群、ST合剤群ともにニューモシスチス肺炎は発症しなかった。

　次にHIV患者に関してだが、ニューモシスチス肺炎の予防として、何らかの理由でST合剤を継続できなかった場合のダプソン・吸入ペンタミジンといった他の予防方法とアトバコンを比較した研究はいくつか行われていたが、ST合剤とアトバコンを直接比較した研究は検索した限り見つけることができなかった。

　上記のように、ST合剤がニューモシスチス肺炎予防の第一選択薬とされているが、非HIV患者においては今回の研究からだけではST合剤とアトバコンの間に有効性の観点からは有意な差を見出すことができなかった。副作用の観点からはむしろST合剤よりもアトバコンの方が優れていると考えられた。HIV患者においては、将来ST合剤とアトバコンを比較した研究が期待される。また、有効性と副作用以外の比較要素について、ST合剤は1錠あたり74.6円、アトバコンは750mg/包あたり1727.6円と費用についてかなり差があることや、アトバコンは食後に内服する必要があることなどもST合剤が第一選択薬であることに大きく関与していると考えられる。

<参考文献>

• ハリソン内科学 第4版（メディカル・サイエンス・インターナショナル）
• The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy,2010
• Colby C. A prospective randomized trial comparing the toxicity and safety of atovaquone with trimethoprim/sulfamethoxazole as Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis following autologous peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 1999 Oct;24(8):897-902.

寸評：なかなかおもしろいレポートです。確かに調べてみるとSTとアトバコンをガチンコで比較したスタディーって少ないですね。考察もしっかりしていて、既存の「常識」に刃を突きつけるような理路は見事です。お疲れ様でした。

内頸静脈における感染性血栓性静脈炎に対して抗凝固療法は必要か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

内頸静脈における感染性血栓性静脈炎に対して抗凝固療法は必要か

内頸静脈の感染性の血栓性静脈炎はLemierre症候群の症候の一つとして見られる。Lemierre症候群の治療は抗菌薬の静脈内投与と、貯留した膿の外科的ドレナージが第一選択であり、抗凝固療法については明確な記載がない。塞栓症の予防に抗凝固療法を行なうべきではないかと疑問に思ったため、感染性内頸静脈血栓性静脈炎に対して抗菌薬のみの症例と抗凝固療法を併用させた症例で塞栓症の発生や生存率に違いがあるかどうかについて調べた。

2009年にPeter D Karkos AFRCSらは、Lemierre症候群の発生率や病因、管理や予後を評価する目的でsystematic reviewを行った。[1]本研究では1995年から2007年までに発表された84件の報告、114人を対象とした。114人の患者のうち、全症例で抗菌薬の投与が行われ、抗凝固療法を併用したのは全患者の30%であった。結果として6人(5%)の患者が亡くなったが、抗凝固療法による生存率と塞栓症の予防への寄与は不明であった。

また、2014年のRighini CAらはLemierre症候群の病因、臨床症状、治療を評価する目的で1998年から2012年までの間で治療された11例の患者を対象とした症例検討と文献のレビューを行った。[2]11人の患者のうち、抗凝固療法を併用したのは6人であった。多発膿瘍があり抗凝固療法を併用していた患者1人が亡くなったが、症例数が少なく抗凝固療法併用による生存率への関与は不明であった。

結論として、内頸静脈の血栓性静脈炎に対しての抗凝固療法による塞栓症予防の優位性はわからなかった。原因としてLemierre症候群の発生率が低く、抗凝固療法の利点やリスクの評価に重点を置いたランダム化比較試験が行われていないこと、抗凝固療法を開始した後の塞栓症の発生率が検討されていないこと、調べ方が甘いことが挙げられる。今後、Lemierre症候群の症例数が蓄積すれば、また違った結論が導き出されるかもしれない。

【引用文献】

[1] Lemierre's syndrome: A systematic review. Laryngoscope. 2009 Aug;119(8):1552-9. Karkos PD, Asrani S, Karkos CD, et al

[2] Lemierre syndrome: study of 11 cases and literature review. Head Neck. 2014 Jul;36(7):1044-51 Righini CA1, Karkas A, Tourniaire R, et al

寸評：まあ、普通にまとめたレポートですが可もなく不可もなしという感じですね。もう少し「我」を出せば、「みんなが書きそうなレポート」から一歩抜け出せたでしょう。ご精進ください。

 

誰でもできる研修医指導30

D「研修医のレベルをさらに上げるスキル、それは「質問しろ、教えるな」だ」
S「え～教えないんですか？昔の外科医みたいに「背中を見て育て」って感じですか？」
D「そうじゃない。まあ、「背中を見て」育てるのも必ずしも悪くないんだけど、その話はあとでやろう。問題は、このまえやった「主体性」だ」
S「ああ、日本の研修医がなかなか持てず、我々にも教えられない「主体性」ですね」
D「自主性を育むためには、「教えない」のが一番だ。その代わり、質問しろ」
S「ええ」
D「肺塞栓の診断は、こうだ、とか治療はああだ、と教えるな。「肺塞栓はどうやったら診断できるのかい？」と聞くんだ」
S「なるほど」
D「相手の答えを聞いたら、それを微調整してやる。正しかったら、「そのとおり」といってやる。こういう感じで研修医を上手にエンパワーしてやるんだ」
S「なんか、いつになくまともな指導医みたいなコメントしてますね」
D「おれはまともな指導医だよ。答えが分からなくてもすぐに教えなくていい。「教科書を読んで、調べてこい」と言えばいいんだ。勉強させろ」
S「なんか、ツンデレですね」
D「すぐに教えるな。自分で教科書を読み、学び、問題を解決するスキルを教えるんだ。それが「魚を与えるな、魚のとり方を教えろ」というやつだ」
S「なるほど」
D「教科書の読みが甘かったら、そう言え。教科書の選択そのものが間違っていたら、それも指摘しろ。でも、すぐに教えるな。何が甘かったのか、どこが反省すべきなのか、どういう教科書を選択すべきだったのか、自分で考える機会を与えろ」
S「焦らしプレイですね」
D「そっちに話を持っていくか？ま、でも1種の焦らしプレイだ。すぐに答えを教えると、答えを見つけるスキルがつかなくなる。それは研修医にとって残酷なことだ。教えるな、考えさせろ」
S「なんか、かっこいいですね」
D「まだだ。質問は重ねろ。シングルクエスチョンで終わりにするな。例えば、教科書選びが稚拙な場合、正しい教科書を自分で探させる。さがしてきて、もし正解だったら、質問にダメを押すんだ」
S「ダメを押す？」
D「聞くんだよ。「さて、では「良い教科書」とはそもそもどういうものなのかな？って」
S「あ～、なるほど」
D「たとえよい教科書を選んできても、それがあてずっぽうだったり、見当違いな根拠では意味がない。意味が無いとは、次に同じような問題が来たときにしくじる可能性が高いってことだ」
S「ふむふむ」
D「要するに学びとは個別の事例から一般法則を引き出すことだ。「良い教科書の条件とは何か」。この一般法則を、教科書さがしの中から抽出させるんだ。非常に大きな学びになる」
S「ナットクです！」
D「最近、成人教育理論とか、言葉だけが流行りになっていて、その実態は研修医を子供扱いってのがとても多いんだ。そして考えてみろ。こういう「質問を重ね、考えさせる。すぐに答えを教えない」の延長線上に「背中を見て教える」があるんだ」
S「あああ、なるほど」
D「「背中を見て教える」を理不尽な時代遅れの教育とするか、最先端の成人教育理論の究極の形と見るかは、解釈にもよるし、やり方にもよる。でも、そういうことだってことは覚えておくと良い」
S「逆説ですねえ」
D「通俗な理解で満足すんなよ」

第30回「答えを教えるな、質問しよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

日本の専門医制度は終わったか？

日本の専門医制度は終わった。最初に日本専門医機構の「専門医制度新整備指針」（2016年12月）を読んだときにはそう思った。ひどい指針である。最悪と言っていい。

日本専門医機構ができたのは、日本の専門医制度と専門医に問題があるからだ。現状維持で良ければ、専門医機構を作る必要はない。学会認定の専門医だと「学会に尽くし、学会にカネを払い、学会主催の集会に参加し（またカネを払い）、学会が出す専門誌に論文を書き（またカネを払い）、ちょちょっと試験を受けて専門医もどきになる」現状では専門医の質が保てない（保てていない）。だから、学会から独立した機構が専門医の専門医たる質を担保するために、改革が望まれたのだ。

「新整備指針」にはそのような理念はまったくない。まったく、ない。ほとんど現状維持のままであり、「学会主導」だ。学会は従来通りの簡単に専門医になれてしまう今のシステムをほとんど踏襲し、学会としてのメンツを保とうとするだろう。なにが「仕組みを柔軟に運用」だ。何が「プロフェッショナル・オートノミー」だ。単に骨抜きになっているだけではないか。

指針には「日本では専門医は医師の7割前後に留まっている」とある。それを増やして「みんな専門医だよ」状態にしたいのか？ならばハードルを下げて質の低い専門医を乱造すればよいのである。しかし、医師の7割も専門医である状態がそもそもおかしいのだ。世界を見ても、専門医の比率が異常に高い米国ですら、相当数の医師はジェネラリストである。他の先進国ではむしろジェネラリストのほうが多い。そして、専門医になるためのトレーニングは厳しく、ハードルは高い。だから、専門医の質の高さが担保されているのである。

機構は「基幹病院でなく、循環型の研修を行え」とある。このような奇妙な制度はぼくが知る限り日本にしか存在しない。大事なのは研修の質が担保されていることであり、単一の病院か、ローテートかはテクニカルな問題であり、本質ではない。このような瑣末なところから入ろうとするから、本分を見失うのである。基幹施設と連携施設のローテートの比率も、やはり瑣末で「どうでもいい」ことである。

サブスペシャリティにおいても「研修」を受けて専門医になるのが筋だ。訓練無くして専門性はつかないからだ。しかし、機構は従来型の「カリキュラム制」を容認し、質の低い専門医の育成を看過してしまった。

専門医をめざす後期研修医は訓練途上の存在であり、本来は労働力としてカウントしてはならないのだ。だから、専門医制度が地域間の医師の偏在をもたらす、というのは理念として間違っている。百歩譲って現実世界では研修医が労働者になっていることを飲み込んだとしても、それは地域での研修制度を担保するよう機構が尽力すればよいわけで、研修の質そのものを安売りしては絶対にいけない。それではまったく本末転倒ではないか。専門医になるために「地域医療の経験」など必須ではない（もちろん、あってもよいが）。そもそも「経験目標」そのものが（初期研修医についてもそうだが）必須化するのが間違っている。これが地域差を生む原因だ。また、大学病院偏重になる原因でもある。都会や大学病院（あるいは大病院）のほうが「経験」の多様性は得やすいからだ。が、「経験すれば熟練する」という経験主義は危うい。初期研修医が3月になると大慌てで「なんとか病をまだ見てない」と経験探しに走る。

ぼくはロスリバー熱もラッサ熱も経験していないがちゃんと感染症のプロでいられる。逆に、何百例の肺炎、何千例の尿路感染を経験したからといって感染症のプロになれるわけではない。そもそも何千例間違ってマネージしてるというのもよくある話だ。経験は大事だが、日本は悪しき経験主義に頼りすぎている。むしろ「私はまだ分かっていない」と知識しかない状態を自覚している方が安心できる。下手に「経験した」ことでわかったふりをすることは多い。経験目標は全廃するか、緩やかにしたほうが学習効果は高い。

むしろきちんと規定すべきは指導医のあり方だ。指導医のエフォートすら機構は「各学会任せ」である。これでは従来通りの「放置プレイ」研修が容認されてしまう。機構が要請しているのは組織図とかマニュアルといった実のない形式ばかりで、そこには本質がからっぽなままである。あと、細かいことだが海外での研修は研修期間に含めるべきで「中断」扱いするのはおかしい。

日本の専門医制度は死んだ。ぼくはそう感じる。すでに死んでいたのだが、とどめを刺されたと思う。繰り返すが、日本の専門医制度は専門医の質を担保していないから、改革を必要としたのだ。ということは、現存するシニアなドクターたちはまともな訓練を受けずに育った世代であり、そのような連中が自律的に仕組みを作れるわけがない。日本の内科医で、本当にきちんとした「内科研修」を受けた人は少数派のはずだ。50歳以上になったら、おそらく1％もいないだろう。タコツボ医局の中で自科のトレーニング（とくに手技）を繰り返し学び、他の内科領域はやっつけ仕事。これが日本のシニアの内科医の実像である。まして、機構のメンバーは本当に一線で研修医を教育しているのか、していたかすら、疑わしい人たちだ。

今のままでは絶望的だから、機構は（また）全員辞職してしまえばいい。あなたたちにはかけらほどの期待もできない。海外から第一線で専門医を指導している質の高い研修制度を走らせている人たちを招聘し、明治時代よろしくアウトソーシングして、全部仕組みを作ってもらえばいい。そうすれば、日本の専門医制度も少しはましになるだろう。

 

 

誰でもできる研修医指導29

S「D先生、先日教えていただいたテクを使って、研修医に話を聞くようにしました。なんか、インタラクティブになってみんなが生き生きしてきたような気がします」
D「そうだろ？レクチャーは一方通行で教育効果が低い、なんて批判があるが、それは質の低いレクチャーだからなんだ。質が高いレクチャーだったら立派にインタラクティブにできる。1対1でも、1対10でも、1対100でも、1対1000でもインタラクティブにできる」
S「1対1000はちょっと大げさなんじゃないんですか？」
D「そんなことはない。別に、聴衆一人ひとりに話を聞く必要はないんだ。誰か指名して、答えてもらう。アイコンタクトをみんなととる。こういう工夫だけで、臨場感は盛り上がり、「参加してる」感が醸造され、そしてレクチャーはインタラクティブにできる」
S「なんか、ライブみたいですね」
D「その通り。教育は1種のライブなんだよ。東京ドームを満員にするようなビッグアーティストは、何万という客を相手にインタラクティブにセッションを繰り広げるだろ。あれと一緒だ」
S「なるほどねえ」
D「テレビのバラエティ番組あるだろ。内容はクダラナイから俺は見ないけど、一つだけ長所がある。それは、あれだけクダラナイ内容にも関わらず、視聴者を最後まで飽きさせないトークのスキルだ。あれも1種のインタラクティブなのだよ。その証拠に、多くの人がテレビに向かってしゃべってるだろ」
S「ああ、うちのオカンとかよくやってますねえ。「ええ～、その発言なしやろ」とかブラウン管に向かって叫んでますよ」
D「君、関西出身だったの？それにブラウン管は流石に死語やろ」
S「先生も関西ですか？」
D「俺はノリで合わせてみただけだ」
S「まあ、たしかに一方通行に見えるレクチャーでもいくらでもインタラクティブにできるってことは分かりました」
D「俺はご存知のように、基本的にパワーポイントを使わない。別に使ってもいいんだけど、パワポを使うと構成が決まっちゃってインタラクティブにしにくいんだ。ひどいのになると、スクリーンの方を向いて意味もなくレーザーポインターを振り回して、聴衆の方にお尻を向けている。あれは全然、いけてない」
S「まあ、そうですね。パワポに凝りすぎて、トークがイマイチってのはよくある話ですね」
D「そうだよ。俺はレクチャーにパワポは使わないけど、練習はちゃんとやる。そのひどういう話をするかおさらいをするんだ。ほとんどの人はパワポの準備に時間をかけるくせに、肝心の自分の話の練習をしない。いわば、カキワリに一所懸命になって演技の練習をしない演劇みたいなものだ」
S「先生、パワポ派から怨嗟のクレームが来ますから、そのへんで」
D「ところでS先生、たしかに研修医の話を聞くようになったのは前進だったけど、もっと良くする方法もあるんだよ」
S「え？それってなんですか？」

第29回「答えを教えるな、質問しよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導28

S「D先生、「相手の話を聞く」ティーチングが他にも効能があるってどういうことですか？」
D「それはだな、相手の話を聞く態度で指導医が研修医に教えていると、「そうか、いつも「相手の話を聞く」態度が大事なんだな」って言外に悟るようになるんだよ」
S「うーん、なんのことだか、意味が分かりません」
D「3年目から5年目くらいの若手後期研修医あたりの外来とか、ムンテラ（ここでは患者家族への説明のこと）を見てると、とても不満なんだ」
S「どうしてですか？」
D「しゃべりすぎなんだよ。ずっと患者に喋りすぎ。しかも相手の目を見て、理解度も確認せずに一方的に喋り、一方的に説明している。たいていの場合、患者家族は理解していない。当惑した表情を浮かべている。ちゃんとアイコンタクトを取っていれば、「あ、今俺の説明通じてないな」と察することができるから、言葉を変えて、語調を変えて、言い直すこともできる。「いま、あなたの病気についてどのようにお考えですか」とか「治療について聞いておきたいことはありませんか」と積極的にこちらから質問や発言を促せば、もっとよいコミュニケーションになるのに。基本的に、若手外来の医師たちは喋りすぎだ。真面目で優秀とされている奴らほどこの傾向が強い」
S「うーん、そうかもしれませんね。確かにぼくも喋り過ぎだなあ」
D「今、自分のことを真面目で優秀だと思ってただろ」
S「う、そこで揚げ足取りですか」
D「もっと黙ってればいいんだよ。患者の話を聞けばいいんだ。相手が心配していること、困っていること、不思議がっていることを説明すれば良いんだ。彼らは病気について百科事典的な知識が欲しいわけでも、その病気に関する専門家になりたいわけでもない。「自分が心配なこと」が知りたいんだ。それに答えてあげればいいんだ。それは些細な事かもしれない。たとえば、ネットで出ているデマは本当なのか？みたいな。でも、そういうのに丁寧に対応してあげるのは大事なんだ」
S「そうですねえ」
D「結局、研修医教育も患者ケアの延長線上にあると考えるべきなんだ。研修医教育中に患者ケアのテクニックを使えば、そのテクニックは言外のうちに研修医たちに伝わる。回診のときに一方的にしゃべくって教えておいて「患者の話を聞きなさい」なんて教えても、説得力ないだろ。こういう隠れた教育、隠れたカリキュラム（hidden curriculum)の役割は大きいんだ」
S「あ、なんか今、すごいまともな発言した」
D「その失言癖、なんとかしろ」



第28回「まずは考えさせよう、そして意見を聞こう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導27

D「S先生、テーブルカンファ、お疲れさん」
S「ああ、D先生、見てたんですか。ぼくのティーチングもなかなかなもんでしょう。ちゃんと各疾患や治療についてスラスラっと説明していたと思います。ちょっとかっこよくありませんでした？」
D「いや全然。S先生をかっこよく思ったことは、まだ一度もない」
S「またまたあ、たしかにぼくは先生よりも若いし、背も高いし、痩せてるし、眼鏡もかけてないし、髪は黒々とフサフサで、清潔かつファッションセンスもよく、ルックスではうちの指導医トップクラスかもしれませんが、すねなくてもいいですよ」
D「S先生はそういうセリフを言うキャラに設定されてないはずだ」
S「作者の都合でキャラの都合なんてコロコロ変わるもんです」
D「どこの業界の内輪話を暴露しとるんだ。それに今のセリフでS先生は確実に背が低い、太ってる、メガネ、ハゲ、不潔、ファッション音痴たちの反感を買ったぞ」
S「げげ。失敗した～。好感度ナンバーワンを目指すはずが、ついD先生の毒気にやられました」
D「そのしょうゆ顔でサラリとイヤミを言うなよ」
S「しょうゆ顔ってなんですか」
D「あのね、君のティーチングは確かに立て板に水の朗々たるものだったよ。でも、研修医はそれを黙って聞いてるだけじゃなかったかい。本当に彼らは君のレクチャー、理解してたと思う？」
S「もちろん、してたと思いますよ。内容は申し分なかったし、ぼくは滑舌も良いし、声だって悪くない」
D「キャラがだんだん壊れてきてるがな。初登場した頃の「こち亀」の中川みたいになってるぞ」
S「そういえば、D先生はちょっと両津勘吉キャラですよね。ルックスも、、、」
D「話を混ぜっかえすな。あのな、朗々たる名演説的レクチャーって案外、アタマに残らないんだぞ」
S「え、そうなんですか？」
D「そう、ちょうど高速道路をスイスイ走るみたいな感じで、ひっかからないんだよ。上手なレクチャーは、うまく「不協和音」を混ぜる必要がある」
S「ふーむ、なるほど」
D「それに、レクチャーは一方的にしゃべるだけじゃ、だめだ。相手の話も訊かなきゃ」
S「え？レクチャーなのに話を聞くんですか？」
D「そうだよ。レクチャーだけじゃない。研修医教育で一番大事なのは「相手の話を聞く」ことだ。相手に話をすることじゃない」
S「え～」
D「疾患概念について、診断について、治療について、必ず相手の見解を聞く。そうすれば教える対象の知識や理解度が分かる。論理的思考能力や説明能力も推し量れる。それが分かったら、相手のレベルに合わせ、足りないところに光をあて、わかってるところは端折りながら教えられる。これぞメリハリのついたティーチングだ」
S「なるほど」
D「質問されるとわかっていれば、聞く方も真剣になる。気を抜いたり、居眠りすると大変なことになるからだ。丁々発止の、ほどよい緊張感が場の雰囲気も盛り上げる」
S「そうなんですね。確かに、ぼくの場合は一方的にしゃべりすぎだったかもしれません」
D「それにな、「相手の話を聞く」ティーチングは他にも効能があるんだぞ」
S「え？」

第27回「まずは考えさせよう、そして意見を聞こう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

「良医の水脈」

 

安次嶺先生に献本頂きました。ありがとうございます。中部病院の歴史について詳細に書かれた本で、OCH出身でもそうでなくても読みどころ満載の第一級資料だと思います。後に医学史、医学教育史、あるいは日本感染症史みたいなのができるときは、本書が必読資料となると思います。

 

以下の写真は本ブログとは何の関係もありません。

誰でもできる研修医指導26

D「たしかに、馬に水を飲ませるのは不可能だ。岩田健太郎も「主体性は教えられるか」（ちくま選書）のなかで、研修医を主体的に仕向けるのは指導医にはできない、と書いている」
S「岩田健太郎、信用出来ないんじゃないんでしたっけ」
D「どんなやつだって、たまにはまともなことを言うんだよ」
S「でも、主体的に仕向けるのは無理ってことは、どうしようもないってことじゃないですか」
D「それは個人レベルでの問題だ。集団レベルなら、介入の余地はある」
S「どういうことですか」
D「日本人は「空気」によって動く民族だ。理屈やデータではなく、雰囲気ができれば右に倣えで動いてしまう。要するに主体性がないんだな」
S「ま、そういうところはありますね」
D「だから、チーム内で雰囲気作りをするんだ。発言する雰囲気、質問する雰囲気。おとなしい奴らだって、ロックコンサートの会場にいたら周りに触発されてノリノリになるだろ。同じだよ」
S「なるほど、活発に診療やカンファレンスに参加している雰囲気を醸し出してやれば、それにつられて積極的になるってことですね」
D「そういうこと。日本人は確かにおとなしい傾向はあるが、「そういう空気」を与えてやれば、いくらでもやんちゃになる。そうだろ？」
S「確かに。でも、それって実は主体的になってるんじゃなくて、そういう雰囲気に流されてるだけの、やはり受動的な人物なんじゃないんですか？」
D「そのとおりだよ」
S「それじゃ、だめじゃないですか」
D「だめなんかじゃない。言ったろ。他人の力でその人物を「主体的にする」なんて不可能だ。人間が主体的になる条件はただ一つ。その人物が主体的になりたいと思ったときだけだ」
S「だから、、、」
D「まあ聞け。確かに他人を主体的にするのは無理だが、「主体的であるかのように勘違いさせること」はできる。確かに、サクラを使って場の雰囲気を盛り上げて、発言や質問を増やしてもそれは一種の「ヤラセ」だ。そんなのにひっかかって、発言、質問が増えてもそれは主体的になったわけじゃない。主体的っぽくさせられているだけだ」
S「ですよね」
D「いいじゃないか。主体的っぽくなっているけど実は主体的でない勘違い。そうかもしれないが、少なくとも発言も質問もないどうしようもない研修医よりは遥かにマシだろ」
S「また、「どうしようもない」とか書くと、クレームきますよ」
D「だってどうしようもないんだからしようがないじゃないか。大学でて医師資格持ってるのに、発言も質問もできないなんてサイテーだ。そんなやつが生き馬の目を抜くこの臨床現場でまともな医者になれるわけがない。でも、たとえそれが儀式ではったりだろうと、ちゃんと発言し、ちゃんと質問していれば、それなりの医者に見えてくるだろ。形って大事なんだよ。形が人を作るんだ。そうやって周りに騙され、自分自身も騙しながら「主体的になってるゴッコ」をしているうちに、
「ゴッコ」と「本質」の境界線はあいまいになってくる。まあ、基本的に人間は自分を騙し騙し生きている存在だ。その1バリーエションってことだよ」
S「うう、なんだかよく分かりませんが、とにかくまた論破されたことだけは分かりました」
D「おとといやってこんかい！」
S「ちきりーん！」

第26回「主体性は教えられるか？」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導25

S「D先生、聞いてくださいよ。今回ってる研修医、どうもやる気が感じられないんですよね」
D「そうなのか？」
S「まあ、言われたことはやるんですよ。でも、自分で自ら積極的に学ぼうとか、そういう能動性はまったく感じられないんですよね。受け身というか、指示待ちというか、、、」
D「ま、その手の研修医は多いよな」
S「ぼくらが若い頃はもっとギラギラしてたっていうか、指導医に食いついてくるような積極性があるというか、、、」
D「お前の指導医も、同じことを言ってたと思うよ。「今時の若いやつは積極性がない」って」
S「単なる年寄りの幻想なんでしょうか」
D「さあな。S先生の思い込みってところもあるだろう。だが、思い込みだけとは限らない。今の若者がよりおとなしくなった部分もあるだろう」
S「ぼくはそう思いますね」
D「しかし、「おとなしくなった」のは「賢くなった」ともいえる。勘違いで指導医に食って掛かるような愚か者が少なくなったのかもしれん」
S「まあ、たしかに無駄に地雷踏んだりはしなくなりましたね」
D「それは「情報化」のもたらす当然の帰結だ。海外旅行でも、昔はなんも分からんと、現地であれやこれやの失敗をし、その失敗談が旅行をエキサイティングにも、またときにほろ苦くもしていた。今は、情報が溢れているから、たいていの土地に行くにも「予習」が可能だ。その土地で踏んではいけない地雷は、予め了解できる。それに、現代においては旅の恥はかき捨てじゃない。ネットで流され、拡散されたら「生涯残る恥ずかしい思い出」になりかねない」
S「まあ、そうですねえ」
D「研修も同じなんじゃないのか。踏んではいけない地雷を予め予習しとく。いいことだとは思わないか」
S「じゃ、先生は今みたいに研修医が受け身でおとなしいまんまでよいと思ってるんですか？」
D「いーや、全然思ってない」
S「なんですか？その「とりあえず常識論ひっくり返しとけ」みたいなのは。ちきりんさんですか？」
D「お前、医者の間ではちきりんさん、ファンが多いんだぞ。ことばを慎め」
S「D先生、煽ってんだか、気を遣ってるんだかさっぱり分かりませんよ。で、結局今の研修医はダメなんですか？」
D「うん、今のまんまじゃ、だめだ」
S「じゃ、研修医が主体的になるためにはどうすれば良いんでしょうか」
D「そんな方法あるもんか。研修医を主体的にしろって命令して、発言させたり、質問させてみろ。それこそ受動的な研修医の出来上がりじゃないか。「馬を水飲み場に連れて行くことはできても、水を飲ませることはできない」という。研修医自ら主体的になりたい、と思わなければ、意味が無いんだよ」
S「じゃ、お手上げってことですか」
D「もちろん、お手上げなんかじゃない。ちゃんと手はある」
S「ちきりーん」

第25回「主体性は教えられるか？」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。