注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
ペースメーカー抜去後の難治性感染症患者に対するペースメーカー再挿入時期の判断基準は何か
ペースメーカー抜去後、菌血症が持続する患者に対して再挿入を行う時期はどのように判断すれば良いのかを疑問に思い、レポート課題とした。
ペースメーカー抜去後まずはその患者が本当に再挿入の必要があるかどうかの評価が必須である。ある研究では1/2~1/3の患者が再挿入の必要がなかった。再挿入が必要となった場合、最適な再挿入の時期は分かっていない。1)再挿入の時期と感染の再発のリスクを調べたデータも存在しておらず、一部の研究者は血液培養が陰性化してから再挿入を行うことを推奨している。2)3)4)また、ペースメーカー感染に伴いペースメーカーを抜去後、再挿入の必要な患者に対する再挿入時期の決定に際して使用するアルゴリズムをAmerican Heart Association(AHA)が提唱している。このアルゴリズムでは「まず、抜去前に血液培養と経食道エコー(TEE)が陽性で、弁に疣贅があれば抜去後血液培養が初めて陰性化してから14日以降に再挿入をする。抜去前に血液培養とTEEが陽性でリードにのみ疣贅が認められる場合は抜去後血液培養が陰性化してから72時間以降に再挿入をする。次に、抜去前に血液培養のみが陽性でTEEは陰性なら抜去後血液培養を行い最低でも72時間血液培養が陰性であれば再挿入をする。最後に、ポケットのみの感染またはデバイスかリードの侵食で、72時間血液培養が陰性であれば、ポケットの適切なデブリードマンの後再挿入する。」と定められている。2)血液培養を陰性化させるためには適切な抗菌薬治療が必要であるが、ペースメーカー感染に対する最適な抗菌薬投与期間を定める臨床研究も存在しない。感染デバイス抜去後の全ての患者では血液培養を行うことが推奨されている。菌血症の患者では感染デバイス抜去後、最低でも２週間の非経口での抗菌薬治療が、感染デバイスを抜去し適切な治療を行ったにも関わらず２４時間以上持続して血液培養が陽性となる患者にはTEEで弁に疣贅を認めなくても最低４週間の非経口での抗菌薬治療がそれぞれ推奨されている。1)
ペースメーカー再挿入時期の基準に関する研究は存在しないが、臨床的には患者のTEEの所見と血液培養結果に応じて再挿入時期を決定するのが最善の手法である。また、再挿入までの間、患者は体外式ペースメーカーを使用することとなるが、これ自体が新たな感染症のリスク因子であるため、抜去後は新たな感染症の合併の可能性を念頭に置きながら慎重に治療を行うべきである。
1)Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121(3):458.
2)Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1851–1859
3)rappe HJ, Pfitzner P, Klein H, Wenzlaff P. Infections after cardioverter-defibrillator implantation: observations in 335 patients over 10 years. Br Heart J. 1995; 73: 20–24
4) Gaynor SL, Zierer A, Lawton JS, Gleva MJ, Damiano RJ, Moon MR. Laser assistance for extraction of chronically implanted endocardial leads: infectious versus noninfectious indications. Pacing Clin Electrophysiol. 2006; 29: 1352–1358
寸評：命題に対してかなり妥当な議論をしていると思います。
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