市中発症の蜂窩織炎に対するエンピリック治療でMRSAをカバーする必要があるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

市中発症の蜂窩織炎に対するエンピリック治療でMRSAをカバーする必要があるか？

　市中発症の蜂窩織炎では、Streptococcus pyogenesやStaphylococcus aureusが原因菌であるものがほとんどであり¹⁾、エンピリック治療の第一選択薬はβ-ラクタム系抗菌薬である²⁾。これはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)をカバーしていない。しかし、毎年、βラクタム抗菌薬に耐性のある黄色ブドウ球菌株の増加が認められており、すべてのブドウ球菌の約1/4はMRSAであるという報告もある。また、MRSAによる感染症は入院患者のみに限定されなくなってきている。市中発症型黄色ブドウ球菌感染症の12%がMRSAによるものと報告され、地域によっては、その割合はさらに高いものとなっている³⁾。市中発症の蜂窩織炎におけるエンピリック治療でMRSAをカバーする必要はないのだろうか。

　2014年のIDSAによる皮膚軟部組織感染症に関するガイドライン⁴⁾では、MRSAによる蜂窩織炎はまれであり、あらかじめMRSAが疑われるようなリスク(全身性の感染徴候がある、貫通性創、他の部位のMRSA感染を持つ、鼻腔MRSA保菌、薬物注射歴、SIRS)がない場合には、そのための抗菌薬を追加する必要はないとしている。この根拠となっているのはJeng.Aらによる研究である⁵⁾。これは、血液培養などで原因菌が特定できなかった蜂窩織炎のうちβ-溶血性連鎖球菌(BHS)によって引き起こされた症例の割合とβ-ラクタム系抗生物質に対する患者の反応率を分析したものである。その背景には昨今のMRSAの流行を受けて、軟部組織感染症の原因菌としてMRSAをカバーする必要があるかを調べることで、適正な抗菌薬治療へとつなげる狙いがある。2004年12月から2007年6月までの期間にロサンゼルスの医療機関で行われた前向き研究の結果、登録された248人の患者のうち、69人は分析から削除されたが、残りの179人の患者のうち、培養で起炎菌の同定ができなかった蜂窩織炎の73％は、抗SAO抗体陽性あるいは抗DNase-B抗体陽性を示し、BHSによって引き起こされていた。 β-ラクタム系抗生物質治療結果の分析では、BHSと診断された患者では、97％（73分の71）で反応を示し、BHSによる蜂窩織炎を持っていなかった患者では91％（23分の21）で良好な反応を有したことを明らかにした。全体の応答率としては95.8%（121分の116）であったというものだ。すなわち、MRSAの流行にもかかわらず、原因菌の培養が不能な蜂窩織炎においても、原因菌としては未だにBHSが多く、それゆえβ-ラクタム系抗菌薬による治療が効果的であるということができる。

　以上のように、米国においては、あらかじめMRSAが疑われるようなリスクがない場合には、市中発症の蜂窩織炎に対してエンピリック治療でMRSAをカバーする必要性はないという結論であるが、日本での蜂窩織炎におけるMRSAの割合に関する分析はほとんど行われておらず、市中発症の蜂窩織炎に対しては、米国同様の結論を出していいのかは判断できなかった。今後、新たな報告により、日本での蜂窩織炎におけるMRSAの割合が示されることで、MRSAをカバーする必要性があるかどうかが判断できることを期待する。

• レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木眞著
• Swartz MN: Cellulitis. N Engl J Med. 2004 Feb 26;350(9):904-12.
• 抗菌薬マスター戦略　非問題解決型アプローチ　Alan R. Hauser著　岩田健太郎 監訳
• Dennis L. Stevens at al: Practice Guidelines or the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:2014 Update by the Infectious Diseases Society of America
• Jeng A, Beheshti M, Li J, Nathan R: The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis: a prospective investigation. Medicine (Baltimore). 2010 Jul;89(4):217-26.

寸評：良いレポートです。ただ、自分の引用している論文を十分に理解していませんでしたね。A４一枚なので、自分で書いたことが何なのかは調べておくべきでした。でも、それは小さな瑕疵です。ちょっと瑕疵があり、全体的に良ければ、今後どうすれば改善、成長できるのかは簡単にわかりますから。