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糖尿病は感染性心内膜炎の発症リスク因子か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病は感染性心内膜炎の発症リスク因子か

 

感染性心内膜炎は的確な診断の下，適切な治療が奏功しなければ多くの合併症を引き起こし、ついには死に至る重篤な疾患である。感染性心内膜炎は多くの場合、何らかの基礎心疾患を有する患者が何らかの原因により菌血症を起こした際に発症する。しかし、基礎心疾患のない患者が発症することも多い。^1）一方、糖尿病患者は一般に細菌、真菌、結核菌による感染症で受診、入院するリスクが高いことが知られている。特に血糖のコントロールが悪い患者では感染症が遷延し、重症化しやすい。^2）私は、糖尿病が感染性心内膜炎の発症リスク因子であるのか調べた。

Brian L.らは感染性心内膜炎の発症リスク因子を調べるため、アメリカのフィラデルフィアとニューキャッスルの8地域、54の病院で1988年から1990年の間に感染性心内膜炎と診断された患者群273人と同数の健常人のコントロール群について基礎疾患などを比較調査した。結果、感染性心内膜炎の患者群では糖尿病の有病率が有意に高かった（18.7%v.s.10.6% OR=2.7 95%CI=1.4-5.2 p=0.004）。^3）

Movamed MRらは糖尿病が感染性心内膜炎の発症リスク因子であるか調べるため、1990年から2000年の間にアメリカのVeterans Health Administration Hospitalsを受診した患者のうち、2型糖尿病と診断された患者群と、高血圧と診断されたコントロールの患者群の間で、感染性心内膜炎の発症率を比較した。2型糖尿病があり高血圧がないと診断された患者は約30万人、逆に2型糖尿病がなく、高血圧があると診断されたコントロール群の患者は約55万人いた。合計約85万人の患者について1990年から2000年の間に感染性心内膜炎の発症を追跡した。結果、2型糖尿病患者群の発症者は1340人、高血圧患者群の発症者は1412人であった。2型糖尿病はすでに感染性心内膜炎の発症リスクとして知られている腎不全、心臓弁の異常とは独立した発症リスクであるか多変量解析を用いて比較した結果、2型糖尿病は独立した発症リスク因子であった（0.3%v.s.0.5% OR=1.9 95%CI=1.8-2.2 p＜0.001）。^4）

以上より、糖尿病は感染性心内膜炎の発症リスク因子であることが分かった。糖尿病患者の原因不明の発熱を診察する際には、感染性心内膜炎をより積極的に疑うべきと考える。

参考文献

• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年改訂版）2007年度合同研究班
• 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013　日本糖尿病学会　南江堂
• Risk factors for infective endocarditis: oral hygiene and nondental exposures.　 Strom BL et al. Circulation. 2000
• Increased prevalence of infectious endocarditis in patients with type II diabetes mellitus. Movahed MR et al. J Diabetes Complications. 2007

腎移植後の患者において、PCPの予防のためには ST合剤をどれだけの期間内服するのが適切か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腎移植後の患者において、PCPの予防のためには

ST合剤をどれだけの期間内服するのが適切か

 

　ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia : PCP）は、日和見感染症の一種であり、予防が行われなかった場合、実質臓器（腎も含まれる）の移植を受けた患者の約5-15％に発症する。^１）腎移植を受けた患者においては、PCPが発症すると29％から50％と高い死亡率を示す。^２）

　PCPの予防において、ST合剤は最も効果的な薬であり、ST合剤SS錠（(single strength)T 80mg S 400mg）またはDS錠（(Double strength)T 160mg S 800mg）を１日１回経口投与が第一選択とされている。^３）しかし、腎移植を受けた患者に対してその推奨投与期間はガイドラインによってさまざまである。

ヨーロッパ腎移植ガイドラインでは少なくとも移植後4ヶ月以上の投与が推奨されている一方、アメリカ移植学会は移植後6〜12ヵ月の投与を推奨している。KDIGO（The Kidney Disease Improving Global Outcomes）のガイドラインでは移植後３〜６ヶ月の投与が推奨されている。これらのガイドラインはPCPの発症リスクは臓器移植後６ヶ月後に最も高いという事実に基づいている。^４）日本臨床腎移植学会のガイドラインには、PCPについて触れた記載はない。

ほとんどの腎移植後の患者はその後免疫抑制療法を受け続けなければならないので、もっと長期の、あるいは生涯通じてPCP予防のためのST合剤の内服を勧める専門家もいる。^５）

　これに対してS.Anandらは2011年に、2003年から2009年にかけてUniversity of Michigan Health Systemで腎臓移植または膵腎移植を受けたのち、ST合剤を１ヶ月間服用した患者1352人のうち、PCPを発症したのはわずか4人だったと報告している。^６）

この場合発症率は0.30％となり、最初に述べた予防が行われなかった場合の実質臓器の移植を受けた患者のPCP発症率と比べて非常に低い。しかし、この論文ではST合剤を長期間内服した場合との比較がなく、また論文が発表された2011年以降にそれらの患者で新たにPCPが発症する事も考えられる。

　結論としては、やはりPCP予防のためのST合剤の内服推奨期間は、明確に定義する事はできない。しかし副作用などのために短期間しか内服ができない場合でも、PCPの予防効果がある可能性はあるだろう。このテーマについては、さらなる研究が望まれる。

• UpToDate: Fungal infections following lung transplantation
• HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18th Edition Dan L. Longo, et al. 2011 p1673.
• Radisic M, Lattes R, Chapman JF, et al. Risk factors for Pneumocystis carinii pneumonia in kidney transplant recipients: a case-control study. Transpl Infect Dis 2003; 5:84.
• .N. Goto, S. Oka. Pneumocystis jirovecii pneumonia in kidney transplantation. Transpl Infect Dis 2011 : 13: 551–558
• KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients (2009)
• Anand, M. Samaniego, D.R. Kaul. Pneumocystis jirovecii pneumonia is rare in renal transplant recipients receiving only one month of prophylaxis. Transpl Infect Dis 2011: 13: 570–574

MSSAとMRSA互いに変異しうるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

MSSAとMRSA互いに変異しうるのか　　　

　私は、MRSAとMSSAは互いに変異しうるのかということについて調べた。私がこのテーマを選んだ理由は、私の担当患者が黄色ブドウ球菌菌血症であり、黄色ブドウ球菌について以前から、MSSAがMRSAに変異することや、その逆は起こりうるのか疑問に思っていたからである。

　まずMRSAの薬剤耐性機序について述べる。MRSAのメチシリン耐性を担うものはmecA遺伝子である。mecAはPBP2aをコードしている。そしてこのPBP2aを獲得したMRSAはβラクタムに対する親和性が弱いために、βラクタム耐性となる。^１)

よってMRSAとMSSAの相互変異には、mecAが関与すると考える。mecA遺伝子はSCCmec(Staphylococcal cassette chromosome mec)と呼ばれるDNAカセットに含まれ、このSCCmecの染色体への挿入、脱落に関与する遺伝子がSCCmec上に存在するccr(cassette chromosome recombinase)遺伝子である。理論上は、このccr遺伝子がMSSAに対して、SCCmecを挿入する役割として働けばMRSAに変異し、ccr遺伝子がMRSAに対して、SCCmecを脱落させる役割として働けばMSSAに変異する。ここでccr遺伝を含むように生成したプラスミドを用いた実験によると、SCCmecを脱落させるよりも、SCCmecを挿入させる頻度の方が多いことがわかっている。^2）しかし、SCCmec自体の菌同士間での伝達ははっきり証明されていない。³⁾

　以上のことから、MRSAとMSSAが互いに変異することは理論上ありえないことではなく、そのような機序は現在解明されつつあるが、in vitroで実際に証明できたことがなく、起こりうるとは言えない。

参考文献

• 小松澤　均,菅井基行：MRSAの薬剤耐性のメカニズム

2) A Plasmid-Borne System To Assess the Excision and Integration of Staphylococcal Cassette Chromosome mec Mediated by CcrA and CcrB :Lei Wang,a Mostafa H. Ahmed,b Martin K. Safo,b and Gordon L. Archercorresponding authora : J Bacteriol. 2015 Sep; 197(17): 2754–2761.

3) James H. Jorgensen,Michael A. Pfaller: Manual of Clinical Microbiology 11 edition :ASM Press; April 30, 2015 :pp,1222

毎日やろう、感染対策者のための英語講座35

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

M「先生、昨日はアニメを見ましたが、NEJMのアニメ、ちょっとイマイチですよね。隠居してる宮﨑駿さんとかに監修してもらったほうが良いのでは、、、」
I「どんだけ制作費かかるかわかんないでしょ。ていうか、宮崎さんだと完成度追求して、作るのに何年もかかりそう。速報性も大事なので、、、、でも、学術誌でああやって分かりやすいサマリーを作ってるのはすごいですね。NEJMが一般の方にも医学知識を普及しようとしているからだと思います」
M「確かに。日本の学術誌だと、部外者お断り、的な印象ですもんね」
I「そう。だからアメリカはジャーナリストとかも論文けっこう丁寧に読み込んで記事にしてます。日本のメディアみたいに大本営発表のコピペじゃありません」
M「ふうむ。ところで、英語のアニメは聞き取りが大変なんですが、リスニング能力は私たちには必要ないんじゃないんですか」
I「それは違う、というのが僕の意見です。語学力は総合的なもので、聞く、書く、話す、読むはすべて連動してるんです。だから、「ぼくはリスニングは得意なんだけど、スピーキングがね」なんて言う人はほとんどリスニング能力も高くありません。全部高めることで、初めて個々の能力も「本当の意味で」伸びるんです。能力の高さは自分の満足度を満たしてるかどうかで判定しますが、合格ラインを下げてしまえば「このへんでおれはできてる」と勘違いしています。自己評価は厳しくなくっちゃね」
M「感染管理と同じですね。「うちの感染対策、ちゃんとできてますよ」って施設にできてる施設はゼロですもんね。加算とってるくらいで満足しちゃだめや」
I「毒舌〜、でもおっしゃるとおり〜」