糖尿病性足壊疽に対する抗菌薬治療において、どのような時に嫌気性菌をカバーする必要があるか

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

テーマ：「糖尿病性足壊疽に対する抗菌薬治療において、どのような時に嫌気性菌をカバーする必要があるか」

 

糖尿病患者は末梢神経障害による感覚鈍麻や末梢の血流障害により下肢末梢に軟部組織感染を来すことが多い。The Infectious Disease Society of America(IDSA)のガイドラインでは重症度分類¹⁾として、軽症(２つ以上の炎症の症状(化膿、紅斑、疼痛、圧痛、熱感、硬結)を呈するが、潰瘍の周囲の蜂窩織炎、紅斑の広がりが2cm以下であり、感染が皮膚や表層の皮下組織に限定されており、他の局所の合併症や全身性の病気がない)、中等症(上記と同様の感染あり、全身状態がよく、代謝的に安定しているが、次の特徴の内１つ以上を持つ(2cmより大きく広がる蜂窩織炎、リンパ管性の条斑、表層の筋膜の下への広がり、深部組織の膿瘍、壊疽、筋肉・腱・関節・骨を巻き込む))、重症(全身の毒性、代謝的な不安定性(例えば、発熱、悪寒、頻脈、低血圧、錯乱、嘔吐、白血球増多症、アシドーシス、重症の高血糖、高窒素血症)がある)に分類することが提唱されている。抗菌薬治療については、ModerateまたはSevereにあたる症例ではEmpiric therapyでカバーするべきだとされている²⁾。

実際に患者から採取した検体において好気性菌と嫌気生菌がどの程度認められるのかを調査した研究では、下肢切断が予定されている糖尿病患者13人に対して、切断後に生理食塩水を注入した後、穿刺して採取した検体を調べところ、一つの検体から採取された細菌は平均で4.7種類であり、その内訳は、好気性菌が2.3種類、嫌気性菌が2.4種類であった³⁾。

また別の研究では、下肢切断が予定されている糖尿病患者32人に対して、切断後に切開して壊死した深部組織を採取した検体を調べたところ、6人から好気性菌のみが、1人から嫌気性菌のみが、25人から好気性菌と嫌気性菌の両方が認められている。さらに、一つの検体から採取された細菌は平均で4.81種類であり、その内訳は、好気性菌が2.84種類、嫌気性菌が1.97種類であった⁴⁾。

以上の研究結果から、少なくとも下肢切断に至るような中等症以上の症例では、嫌気生菌をカバーした抗菌薬治療が有効である可能性がある。

 

参考文献

• The Infectious Disease Society of America; Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. 2004.
• UpToDate;Clinical manifestations, diagnosis, and management of the lower extremities. Jun 21, 2016.
• Sapico FL, Witte JL, Canawati HN, Montgomerie JZ, Bessman AN. The infected foot of the diabetic patient: quantitative microbiology and analysis of clinical features. Rev Infect Dis. 1984;6 Suppl 1:S171.
• Sapico FL et al. Quantitive aerobic and anaerobic bacteriology of infected diabetic feet. J Clin Microbiol. 1980 Sep; 12(3):413-20.

寸評：時間切れでしたね。序論、本論から結語への流れが悪すぎます。本論のデータでは「結局どうすればよいの？」という結論は導き出せません。嫌気性菌が検出されるか、とそれをカバーすべきか、は同義でないことも大事なポイントです。序論にエネルギーを使いすぎず、pubmedのclinical queriesなどで嫌気性菌カバーの意義を求めたほうが戦略的だったかもしれません。試しにclinical queriesで「diabetic foot infection, anaerobes, antibiotics」で調べたら以下の論文がヒットしました。１分かかっていません。よりあなたのテーマに近かったのでは。

Charles PGP, Uçkay I, Kressmann B, Emonet S, Lipsky BA. The role of anaerobes in diabetic foot infections. Anaerobe. 2015 Aug;34:8–13.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25841893

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