注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
【テーマ】壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義はなにか
壊死性軟部組織感染症は死亡率が高いことから早期に認識することが非常に重要な疾患である。しかし、非外科的な診断法において決定的なものはいまだ存在しない。そこで非外科的な診断法になりうるものとして、壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義について考えた。
画像診断を用いた診断法としてMcGillicuddyらが報告した壊死性軟部組織感染症か非壊死性軟部組織感染症かを診断するツールであるComputed tomography-based scoring systemがある。このスコアリングシステムは単一施設における軟部組織感染症の305例のデータから作成された。これは筋膜周囲のガス、筋肉・筋膜の浮腫、液貯留の有無などに基づいてスコアリングされる。Score 6以上を壊死性軟部組織感染症とするためのカットオフ値とした場合、感度86.3%、特異度91.5%、陽性的中率63.3%、陰性的中率91.5%となった。[1]
画像診断以外の診断法としては、血液生化学検査データからなるLRINEC scoreが提唱されている[2]。LRINEC scoreは、壊死性軟部組織感染症の代表例である壊死性筋膜炎と他の軟部組織感染症を早期に鑑別するための補助的診断ツールである。Wongらは単一施設における壊死性筋膜炎89例と重症蜂窩織炎もしくは腫瘍の225例のデータからLRINEC scoreを作成した。これは白血球数、ヘモグロビン値、血中Naなどに基づいてスコアリングされる。LRINEC score 6以上をカットオフ値とした場合、感度90%、特異度97%、陽性的中率92%、陰性的中率96%とされている[3]。
McGillicuddyらのComputed tomography-based scoring systemは陰性的中率91.5%と高く、WongらのLRINEC score（陰性的中率 96%）よりは劣っているものの除外診断に有用であると考えられる。一方で、陰性の内8.5%は壊死性軟部組織感染症であっても見逃してしまっているということを念頭においておく必要がある。壊死性軟部組織感染症は急速に拡大し死へとつながるため、臨床症状上疑われた場合は外科的介入を遅らせるべきでない[4]とされている。故にスコアリング上は陰性であっても臨床症状上疑われた場合は皮膚切開して筋膜組織の壊死を確認することが必要である。
- McGillicuddy EA et al. Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. J Trauma, 2011; 70(4):894-9
- 石川, ほか. 壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別診断におけるLRINEC scoreの有用性の検討. 創傷, 2014;5(1):22-26
- Wong CH et al. The LRINEC score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med, 2004; 32: 1535-45
- UpToDate; Necrotizing soft tissue infections. Jul 21, 2016
寸評：もう一つですね。タイトルと内容が乖離していますし（LRINEC関係ないんじゃないの）。結局、画像の意義ってなんなんでしょう。それからCTに連れて行く事で処置が遅れるなどのdisadvantagesも検討すべきでした。文献はよく読み込んでいると思います。スーパーバイザーとフィードバックをシェアしておいてください。
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