アメリカの感染対策はうまくいっていないのか（だから日本はよいのか）

「アメリカの感染対策はうまくいっていない（だから日本の感染対策はこれでいいのだ）」という夜郎自大な言説をよく耳にする。本当だろうか。

昔は事実だったかもしれない。しかし、現在は必ずしも事実ではない。

　たしかに、アメリカは耐性菌大国だし、院内感染も多かった。私がニューヨーク市で研修医だった頃、アメリカではMRSAが蔓延しすぎて接触感染予防の対象にすらなっていなかった。VREも蔓延してやはり隔離の対象にはなっていなかった。

　私がアメリカにいた5年間で、耐性菌はどんどん増加し、使用する抗菌薬もどんどん広域になっていった。1998年に渡米した時は市中肺炎の第一選択薬はセフロキシム（第2世代セフェム）であり、セフトリアキソンを使うためには感染症フェローの認可が必要であった。しかし、耐性菌の増加とともにセフロキシムは使えなくなってきて、なし崩しにセフトリアキソンも多用されるようになった。

　1999年、アメリカ医学研究所（Institute of Medicine, IOM）は毎年10万人近くの患者が院内の医療過誤で亡くなっていると報告した（Donaldson MS. An Overview of To Err is Human: Re-emphasizing the Message of Patient Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2673/）。

　一般市民は、病院は病気を治す場所だと思っている。しかし、現実はそうではない。多くの患者は病院で新たな合併症になり、そして亡くなっているのだ。アメリカ社会はこの事実を知って驚愕したのである。

　院内感染症は必ずしも「医療過誤」ではない。我々医療者は、院内感染を不可避な必要悪と考えがちだ。しかたないよ。医療をやっている限り、感染症は回避できないよ、と諦め顔に（コンプレーセントに）なりがちだ。

　しかし、アメリカ人は（よくも悪くも）妥協を許容しない。認めがたいことは認めがたい。院内感染は「仕方がない副産物」ではなく「許容されない」存在に転じたのである。

　2008年、アメリカの2大公的医療制度を管理するメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が入院時に存在せず、入院後発症した院内感染に対する医療費の追加支払いをしないと発表した

　アメリカは（良くも悪くも）カネの論理が全ての論理に優先する。もっとも日本もひとのことは言えないが。これまでは「仕方のなかった」院内感染が、病院経営に大きな影響を与えると知り、病院は本気になり、必死に感染対策をとるようになった。

　アメリカ疾病予防管理センター（CDC）によると、2008年から2013年までに、中心静脈関連血流感染（CLABSI）は約半減し、術後創部感染（SSI)も約2割減少した。MRSA菌血症やCDIも減少し、カテーテル関連尿路感染（CAUTI）も減少の見込みである（Data and Statistics | HAI | CDC [Internet]. [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.cdc.gov/HAI/surveillance/）。

　もっとも、CLABSIは減っていないというデータもあるので（Vaz LE et al. Impact of Medicare’s Hospital-Acquired Condition Policy on Infections in Safety Net and Non–Safety Net Hospitals. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015;36(06):649–55.；Lee GM et al. Effect of nonpayment for preventable infections in U.S. hospitals. N Engl J Med. 2012 Oct 11;367(15):1428–37）、この問題はいまだ揉めているややこしい問題だ。病院サイドとしては「院内感染にカネを払わなくても、感染は減らない」と主張したい（そして支払いを復活させたい）であろうから、そういうバイアスの扱いもやっかいだ。

　日本環境感染学会のJHAIS委員会による医療器具関連感染サーベイランス部門のデータはアメリカのNHSN（National Healthcare Safety Network ）と直接比較できるので便利である（http://www.kankyokansen.org/modules/iinkai/index.php?content_id=6）。

　プールされたサマリーだけなので経年の変化が読み取りにくいが、2009年~2010年のデータと、2009年〜2014年のデータを比較する限り（わかりにくい！）、日本のCLABSIは減少していない一方、アメリカのそれは半減に近い減少を示しているのが分かる。

　もっとも、JHAISに参加している施設は100にも満たないもので、日本の病院数の多さを考えると、これが日本の実態を反映しているかは疑わしい。JHAISに参加する病院はいわば感染対策の「エリート病院」なわけで、大多数の病院の実態はこれよりも悪いのではなかろうか。

　また、日本では長く血液培養を採取する習慣がなかったため、JHAISにはNHSNにない「臨床的敗血症（clinical sepsis）」という奇妙な項目が付け加えられている。この定義には（これも奇妙なことに）「血液培養が施行されていない、あるいは血液中に微生物が検出されない」が入っている。そもそも血液培養を「やっていない」と血液培養「陰性」を並立させること自体が不適切だと私は思うが。

　いずれにしても、このような項目を加えなければならないということは、「診断されていないCLABSIは日本ではまだまだ多い」ことを意味している。

　ちなみに、JHAISによると人工呼吸器関連肺炎(VAP)も日本のほうがアメリカより多い。尿路感染（CAUTI）はアメリカより少ないのは良いが、カテーテル留置量は日本のほうが多い。まだまだ改善の余地がある。

　というわけで、アメリカの感染対策はだめで、日本のそれはうまくいっているという主張は、幻想にすぎない。少なくともアメリカのほうが優れている点は多々ある。

日本の感染症界は（世界のトップに比べれば）周回遅れである。私は、アメリカが感染対策における優秀国とは思わないが、そのアメリカより日本が優れている、というのは大きな勘違いとしかいいようがない。

弱者は、弱者たる自覚があって、初めて強者になれる。強豪たちにボロ負けしていたなでしこジャパンがここまで強くなったのは弱者だった自分たちに自覚的だったからだ。男子がブラジルで惨敗したのは弱者たる自分を自覚せず、強者であると勘違いしたためである（自分たちのサッカーをすれば、勝てる）。なでしこジャパンよりもアメリカ代表のほうが強いチームである。そのことはなでしこも自覚的だ。だからこそ（逆説的に）なでしこには勝つチャンスがあるのだが、通じない人には通じないであろうこのアナロジーで今回の話はおしまいである。