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末梢静脈カテーテルの定期的な交換による静脈炎や感染予防の効果

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

末梢静脈カテーテルの定期的な交換による静脈炎や感染予防の効果　　　

 

多くの入院患者は、治療のために、人によって様々なカテーテルの留置を必要としている。しかしながら、カテーテルの留置は様々な問題を引き起こす。例えば、末梢静脈カテーテルの留置は血管内カテーテル関連感染症や静脈炎の原因となりうる。

IDSAの2011年のガイドラインによると、カテーテルの留置時間が72時間を超えると、血栓性静脈炎や細菌のコロニー形成の可能性が高まるとされている⁽¹⁾。しかし、Lai KKらによると、末梢静脈カテーテルの留置時間を72時間と96時間で比べた時、静脈炎の発生する確率に有意差が認められなかった⁽²⁾。このことからIDSAは72時間ないし96時間おきに血管内カテーテルを交換することで血管内カテーテル関連感染症や静脈炎のリスクを予防できるとして推奨している。

しかし、Websterらによる比較試験では、定期的なカテーテルの交換と臨床的に必要な際に行うカテーテルの交換によって生じる静脈炎や感染症のリスクの差には有意差がなかったことから、定期的にカテーテルの交換を行ってもリスクを軽減することが出来るとは言えない。^(3),(4)

このことから、IDSAの推奨する72時間ないし96時間おきにカテーテルを取り換えることは、医療コストの増大や、医療スタッフの負担、さらには患者への負担を招くにも関わらず、必ずしもリスクを軽減できるとは言えない。そのため、発赤や疼痛、硬結、浸出液などの静脈炎や感染症を疑う所見の出現といったカテーテルの交換が必要に迫られた際にする⁽⁵⁾にとどめるべきであると考えられる。

このことから、常に、挿入しているカテーテルが本当に必要か吟味し、不要なカテーテルの挿入は避け、どうしてもカテーテルが必要な場合は感染症や静脈炎などの臨床的に交換が必要になった際に迅速に対応できるように、普段から注意深く挿入口の診察をする必要がある。

(1)Naomi P.O’Grady,et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter - related Infections.Clinical Infectious Diseases Advance April 1,2011

(2)Lai KK.Safety of prolonging peripheral cannula and i.v. tubing use from 72 hours to 96 hours.Am J Infect Control.1998 Feb;26(1):66-70

(3)Webster J,et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters.New search for studies and content updated(no change to conclusion),published in Issue 4,2013.

(4)Up To Date (Jeffrey D Band,MD et al.Prevention of intravascular catheter-related infections. )

(5)Leonard A.Mermel,et al.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catherter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

化膿性脊椎炎の治療における赤沈降下速度の意義

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

化膿性脊椎炎の治療における赤沈降下速度の意義

 

抗菌薬投与による化膿性脊椎炎の治療期間は、4～6週間とされており⁽¹⁾幅がある。しかしフランスでのstudy⁽²⁾において、6週間の治療でも12週間でも治療成績に差はなく、共に約9%は再燃するとされる。では治療が奏功しているかを簡単に判定する指標はないだろうか。今回は、化膿性脊椎炎の診断にも用いられる、採血で測定可能な簡便さを有する赤沈降下速度(以下ESRと記載)に着目し、化膿性脊椎炎に対する治療への反応の指標として有用かを考察していきたい。

 

Stanford University School of Medicine and the Orthopaedic Spine Centerでの、44人の化膿性脊椎炎患者の治療経過とESRを追った後ろ向き観察研究⁽³⁾がある。保存治療(ここでは非外科的治療のこと)の失敗を重大な運動失調の進行、外科的介入が必要なほどの変形、ドレナージが必要な敗血症あるいは膿瘍の出現、又はその感染が原因での死亡と定義した場合、結果は44人中32人が保存治療に成功し12人が失敗した。そして、治療開始から1ヶ月でESRが25%以上低下した26人中23人(88.5%)が保存治療に成功した一方で、ESR低下が25%以内に留まった18人中で保存治療に成功したのは9人(50%)であった(P=0.005)。また、ESRが25%以上低下しても26人中3人(11.5%)は保存治療に失敗し、ESRの低下が25%以内に留まっても18人中9人(50%)は治療に成功した。さらに、ESRの低下が50%を越えた患者10人中2人(20%)が治療に失敗した。またESRが低下せず治療前以上の値になった6人中3人(50%)が治療に成功した。

 

これらの結果により、保存療法開始1ヶ月で25%以上のESR低下は、保存療法が成功する可能性を有意に上昇させるといえる。一方で、ESRが50%以上低下しても治療に失敗する例や、ESRが上昇しても治療に成功する例もあり、化膿性脊椎炎の保存治療の成否がESRの低下で充分に予測できるとは言えない。よってESR単独での治療効果の判定はできず、使用する場合は注意が必要である。

 

参考文献

 

(1)   レジデントのための感染症診療マニュル第3版　青木眞

(2)   Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis : an open-label , non-inferiority , randomized , controlled trial.；Lancet. 2015；385(9971):875

(3)   Spine Volume 22(18),15 September 1997,p 2089-2093 The Clinical Use of Erythrocyte Sedimentation Rate in Pyogenic Vertebral Osteomyelitis.

糖尿病性足感染症の起因菌としてMRSAを疑う因子について

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糖尿病性足感染症の起因菌としてMRSAを疑う因子について

 

 

　糖尿病性足感染症（diabetic foot infections; 以下DFIと略記する）の起因菌は黄色ブドウ球菌が最多であり、連鎖球菌、グラム陰性桿菌と続く。嫌気性菌を含む混合感染であることが多い^1）。MRSAも起因菌のひとつであり、その割合は報告により異なるが5%から30%といわれている^2）。ではどのような場合にMRSA感染を疑えばいいのだろうか。

　IDSAのガイドラインにはDFIにおいてMRSA感染のリスクを上げる因子が挙げられている²⁾。長期間の抗菌薬の使用歴、入院歴、足の傷の期間、骨髄炎の存在、鼻腔内MRSA保菌 の５つの因子である。今回のレポートではこれらの因子がどのような論文で説明されているのかを調べた。この際、「傷から得たサンプルでMRSAが培養された場合、MRSAがDFIの起因菌である」という解釈で検索を進めた。

まず長期間の抗菌薬の使用歴について述べる。1999年に発表された論文によると、DFIで通院している75人の患者について傷の表面からサンプルを得て後ろ向きの解析をしたところ、以前抗菌薬治療を行っていた患者にMRSA感染が多いとの結果が出た^3）。

次に入院歴とDFIにおけるMRSA感染について、2014年に発表された論文に両者が関連するという可能性が示唆されている^4）。この論文は57人の入院患者で手術後の組織からサンプルを得て後ろ向きコホート研究を行ったものである。

足の傷の期間については2009年に報告されている^5）。379人の患者を対象に行われた研究であり、傷の深い部位からサンプルを集めた。多変量解析の結果DFIにおけるMRSA感染のリスク因子として最も関連の深いものは慢性的な潰瘍であるとしている（オッズ比2.31）。

次に骨髄炎については2010年にWangらが報告している^6）。DFIで入院している患者118人を対象にした後ろ向き症例対象研究を中国にて行い、骨髄炎がある場合にMRSA感染が疑われると結論づけた（オッズ比18.51）。一方でLaveryらは2014年に後ろ向きコホート研究を行い、骨髄炎とMRSA感染に深い相関は認められないという結論を出しており^4）、研究のデザインの違いで相反する結果となっていた。

最後に鼻腔内のMRSA保菌である。Laveryらは鼻腔内を擦過しMRSAが分離された場合にDFIの原因菌としてMRSAを疑うことができると報告した^4）。その一方で、市中感染型MRSAに感染している小児を対象とした研究の結果、診断的価値はないとする論文もあった^7）。

以上のように複数の論文がDFIにおけるMRSA感染のリスクファクターについて調査しているが、どの研究も症例数が限定されており数値の妥当性には限界がある。地域、対象、研究デザインも異なるため相互に比較することも難しく、研究により異なる結果となる因子もあった。さらには傷から得たサンプルでMRSAが培養されたとしても、そのMRSAが実際に感染症の原因となっているかどうかは明確に診断できるものではない。しかしこのように論じられていた複数のリスクファクターをもとにMRSA感染を疑う契機とすることはできる。将来自分が診療していく中でDFIに出会った際は、これらのリスクファクターを勘案して微生物学的な検討をすすめていきたい。

参考文献：1）青木眞　レジデントのための感染症マニュアル　第3版　医学書院　　2）Lipsky B, Berendt A, Cornia P et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections　　3）Tentolouris N, Jude EB, Smirnof I et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an increasing problem in a diabetic foot clinic. Diabet Med. 1999 Sep;16(9):767-71.　　4）Lavery L, Fontaine J, Bhavan K et al. Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in diabetic foot infections. Diabet Foot Ankle. 2014, 5: 23575.　　5）Yates C, May K, Hale T et al. Wound chronicity, inpatient care, and chronic kidney disease predispose to MRSA infection in diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2009 Oct;32(10):1907-9.　　6）Wang SH, Sun ZL, Guo YJ et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from foot ulcers in diabetic patients in a Chinese care hospital: risk factors for infection and prevalence. J Med Microbiol. 2010 Oct;59(Pt 10):1219-24.　　7）Bar-Meir M, Tan TQ. Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: can we anticipate the culture result? Clin Pediatr (Phila). 2010 May;49(5):432-8.

急性胆管炎の診断におけるCharcotの３徴の有用性

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急性胆管炎の診断におけるCharcotの３徴の有用性

 

急性胆管炎の症状は疼痛、嘔吐、黄疸や掻痒感があり、それに続いて倦怠感、発熱や悪寒が発症するとされている⁽¹⁾。その中で特徴的な胆道疝痛（右季肋部痛）、黄疸、悪寒を伴う高熱を合わせてCharcotの３徴と呼ぶ⁽²⁾。Charcotの3徴は1877年にCharcotが肝臓熱として記載したものであり、今回はその臨床の現場での有用性を調べた。

 

Csendesらによる観察研究では、512件の急性胆管炎の症例において３徴のそれぞれの感度は、発熱は38.7%、黄疸は65.4%、腹痛 は92.2%であった。Charcotの３徴が揃う場合の感度はわずか22%であったが、特異度は91%と高値であった ⁽³⁾｡

Kiriyamaらによる多施設共同による794件の症例集積研究での検証ではCharcotの３徴の感度は26.4%、特異度は95.9%と報告されており同様の傾向が見られた⁽⁴⁾。

 

Csendesらの報告とKiriyama らの報告からCharcotの３徴のそれぞれの陽性尤度比、陰性尤度比を求めると前者ではLR＋:2.44,LR−:0.86、後者では LR＋:6.44,LR−:0.77であった。

この値はCharcotの3徴を認めた場合に急性胆管炎の存在する可能性は、15%~35%程度増加するが３徴が揃わなかった場合でもその可能性は0~15%程度しか低下しないことを示している⁽⁵⁾。

【結論】

Charcotの３徴は急性胆管炎の診断において特異度は高いが感度が低いことから、３徴が全て認められた場合にのみ診断に影響を与えると言える。臨床の現場におけるその有用性は限定的である。

参考文献

1. David Warrell,Oxford.Textbook of Medicine (volume 2).2003

2. Dan Longo,Anthony.Fauci,HARRISON’S Gastroenterology and Hepatology.2013

3. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Morales E. Risk factors and               classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg 1992 ; 79 : 655─ 8.

4. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New Diagnostic Criteria and Severity Assessment of Acute Cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012 ; 19 : 548─56

5. Steven MuGee. EVIDENCE-BASED PHYSICAL DIAGNOSIS, THIRD EDITION,2014

Diabetic foot infection(DFI)に対する初期治療における緑膿菌カバーの必要性について

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Diabetic foot infection(DFI)に対する初期治療における緑膿菌カバーの必要性について

 

糖尿病性足疾患は、神経障害や血流障害を合併した糖尿病患者の下肢に生じる感染症、潰瘍、深部組織の破壊性病変の総称である⁽¹⁾。このうち、局所の腫脹や熱感などの感染所見を呈するものがDFIと定義される。DFIの起炎菌としては黄色ブドウ球菌、連鎖球菌が多くみられる。さらに嫌気性菌（Bacteroides属の仲間、嫌気性の連鎖球菌）、大腸菌などの腸内細菌科、腸球菌、緑膿菌、Proteus属なども関与しうる。創部の培養からは多菌種が検出されることが多いが、検出されたすべての細菌を治療する必要はないとされている⁽²⁾。今回は抗菌薬の選択について重要な役割を持つ緑膿菌を初期治療においてカバーする必要があるのかどうかを考えてみた。

2001年から2004年の間に行われた、骨髄炎を含まない中等症以上の、抗菌薬の静脈内投与を必要とする586人の患者を対象にしたランダム化二重盲検多施設共同研究では、DFIに対する初期治療として緑膿菌をカバーしないertapenem⁽³⁾と、カバーするpiperacillin/tazobactamをそれぞれ5日間投与した⒉群を比較した。結果、解熱、採血検査所見、創部所見の改善を治癒の指標として治癒率を比較すると、検出された細菌にかかわらず、ertapenem群では94%、piperacillin/tazobactam群では92％で、両群に有意差はなかった。またDFIを含む皮膚軟部組織感染症において540人を対象に、同様にertapenemとpiperacillin/tazobactamを比較した研究でも、治癒率はertapenem群では82.4％、piperacillin/tazobactam群では84.4％の症例で改善がみられ両群に有意差はなかった⁽⁵⁾。しかしこれらの研究は、①治療期間と追跡期間が短く、長期の治療成績が不明であること、②研究が行われた地域ではDFIでの緑膿菌の検出率が少なく（前者では4.8%、後者では2.8%）、緑膿菌が培養検体から発育した場合で、同菌をカバーすることにより治癒率に差があるかが確認できていないことが問題点として挙げられる。たとえば、インドではDFIの培養検体における緑膿菌の検出率が22％⁽⁶⁾～29.8％⁽⁷⁾であるが、同地域でも同様の結果が得られるかは分かっておらず、米国感染症学会のガイドラインでも検出率の高い地域では初期治療において緑膿菌のカバーを考慮する⁽⁸⁾、とされている。

上記の考察から、骨髄炎を含まない中等症のDFIに対して、緑膿菌の検出が少ない地域では、初期治療において緑膿菌をカバーする必要はないが、更なる検証として、長期間の治療効果の追跡と、緑膿菌がDFIの培養検体から多く検出される地域での比較研究を行う必要があると考える。

 

参考文献

1）糖尿病の最新の治療2013－2015　岩本安彦　羽田勝計　門脇孝著

2）レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木　眞著

3）ANTIBIOTIC ESSENTIALS BURKE A.CUNHA,MD

4)Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, Tice AD, Morgenstern DE, Abramson MA. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005; 366:1695–703

5) Graham DR, Lucasti C, Malafaia O, et al. Ertapenem once daily versus piperacillin-tazobactam 4 times per day for treatment of complicated skin and skin-structure infections in adults: results of a prospective, randomized, double-blind multicenter study. Clin Infect Dis 2002; 34:1460–8

6)Bansal E, Garg A, Bhatia S, Attri AK, Chander J. Spectrum of microbial flora in diabetic foot ulcers. Indian J Pathol Microbiol 2008; 51:204–8

7) E.M. Shankar,et al. Bacterial etiology of diabetic foot infections in South India European Journal of Internal Medicine 16 (2005) 567 – 570

8) 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections