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トンデモなようでトンデモじゃない食事／健康本

　

いま、食と健康に関する「トンデモ」本を鋭意読書検証しています。で、本書もタイトルからして「トンデモ？」と買いましたが、全然そんなことありませんでした。ごめんなさい。

　本書はダイエット本ではありますが、単に体重減少だけでなく、食と健康についてかなり深く検討した本です。

他の「健康トンデモ本」と一線を画する理由はいくつかありますが、その１つが豊富な臨床データを引用していることです。

また、「本書が主眼とする減量方法は万人向けではありません」と冒頭に述べており、こういう制限（limitation)をきちんと述べているのも素晴らしいです。

ただ残念なのは邦題。原題は「Escape the Diet Trap（ダイエットの罠にはまってはいけない）」であり、決して本書の内容は「脂肪をたくさん取りなさい」と主張しているわけではありません。朝日新聞出版、センスないなあ。
　細かいところではブリファ氏も引用文献の使い方を間違えています。例えば、飽和脂肪酸を減らしても「心血管病のリスクや全死亡リスクを引き下げることはないと分かりました」と書かれていますが（102p)、原著論文を当たると、心血管病のリスクはメタ分析で減ったと書かれています（Hooper Lら. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD002137）。だから、ブリファ氏が「飽和脂肪酸を減らすのは意味がない」と主張しているのは必ずしも妥当とはいえません。
　とはいえ、ブリファ氏は引用論文をきちんとリストアップしているので自分で検証するのはとても簡単です。健康本とはかくあるべきで、第三者がきちんと内容を吟味で切るようにするのが望ましいのです。
　また、ブリファ氏は自説に都合の悪い論文も誠実に紹介しています。例えばブリファ氏はトランス脂肪を含むマーガリンを批判するのですが、しかし「トランス脂肪を食べることが人間の体重に与える影響を調べた研究はありません」（107p)とか、「疫学的証拠によって、マーガリンが心臓病を引き起こすことを証明することはできません」（110p)と誠実に記載しているのです。データはあいまい、私はこう思うという客観と主観がきちんと区別されていて、「トランス脂肪食べるのは最悪」的なトンデモ口調はありません。

　なお、本書では「長期的には、１日小さじ１杯のマーガリンを摂取するごとに、心臓病のリスクが10パーセント上昇することが明らかになっています」（110p)とありますが、引用している原著論文を読むと、マーガリンを小さじ１杯とって１０年後の心血管系疾患リスクは増加せず、１１年目から２１年目にかけて1.1倍（つまり10%増）になると書かれています。「摂取するごとに」という書き方はちょっと誤解のもとで、もしかしたら誤訳なのかもしれません。いずれにしても20年間毎日マーガリン食べてリスクが１割増しは、ぼくは「たいしたことないんじゃないの？少なくともたまにマーガリン摂るぐらいはどってことなさそう」と思いました。
　本書では、「牛乳を飲んでも骨折は減らない」など、我々の「常識」を揺さぶるような興味深い研究結果をたくさん紹介しており、とても勉強になります（152p もと論文はBischoff-Ferrari HA, ら. Milk intake and risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Bone Miner Res. 2011 Apr;26(4):833–9）。逆に「早食いは肥満のもと」という我々の「常識」に合致するような考えをデータで実証する論文も紹介しています(171p もと論文はMaruyama Kら. The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey. BMJ. 2008;337:a2002。これは日本からの論文ですね！）。地中海食が肥満によい根拠の１つはここにあるのではないかとぼくは思います。
　あと、本書で良いのは「あれ」と「これ」をきちんと区別しています。例えば、有酸素運動は「減量にはあまり役に立たない」と批判していますが、「健康にはいい」と評価もしています（224p)。「トンデモ」本は白黒はっきりである食事を絶賛して「なんにでも効く」と賞賛し、別の食事を全否定します。ぼくはここに控えめで中庸の精神を持つよいイギリスの精神を感じます。本当は日本もこういう中庸の精神をエートスに持ってたんだと思うんですけどね。最近はアメリカの影響なのかどうか知りませんが、白黒はっきりの「トンデモ」論調が多くて危険だと思います。

　本書は「人を惑わす間違った宣伝文句を信用してはいけない」（255p)と主張していますが、まったくその通りだと思います。「トンデモ」健康本であおっている人たちはよく聞いてくださいね。また、「健康に良くない食べ物への脱線は、食事全体のなかでとらえましょう。ヘルシーな食事は「オール・オア・ナッシング」というわけではありません」（256p)とここでも中庸の精神が発揮されています。

　こう考えるとやはり邦題はもったいなかったですね。本書は「食べすぎは問題にならない」（216p)とは述べていますが、「食べ過ぎてもよい」とは述べていません。つまり、自分の満腹具合をきちんと把握していれば自然に食べ過ぎなくなるのであり、たとえばテレビを見ながら漫然と食べていたりすると過食になってしまう、と注意を促しています。食べすぎはやはりよくないのであって、「脂肪をたくさんとりなさい」はやはりミスリーディングで著者の本意が伝わっていません。

 

「血液培養2セットのうち1セットのみ陽性であった場合の解釈」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　「血液培養2セットのうち1セットのみ陽性であった場合の解釈」

 

　血液培養は、血液中に病原微生物が存在するかどうかを確認し、病原微生物の種類とその抗菌薬への感受性を知ることができる、感染症診療において非常に重要な検査である。血液培養を採取するうえで、常に考慮すべき問題の一つに皮膚常在菌のコンタミネーションがあり、培養結果を解釈する際には、検出された菌が起因菌であるのか、あるいはコンタミネーションであるのかを判断しなくてはならない。一般的には、血液培養を2～3セット採取することが推奨されている²⁾。しかし、採取された2セットのうち1セットのみから菌が検出された場合、それが本当に起因菌であるかどうかの判断が必要となる。以下では、血液培養を2セット採取し、1セットのみが陽性である場合に、その結果をどう解釈すればよいかについて考察する。

　Weinsteinらは、Duke University Medical Centerを含めた3施設で、1992年2月から1993年1月までの1年間に、血液培養が陽性となったことのある18歳以上の入院患者1267人から検出された1884の微生物について、その結果が臨床的に有意であったかどうかを報告している³⁾。陽性の培養検体は、感染症内科医によって、患者の病歴、身体所見、血液採取時の体温、白血球およびその他の細胞数、採取されたセット数のうちの陽性セット数、他の部位から採取した検体の培養結果、画像所見、病理組織学的所見、臨床経過、治療への反応性に基づいて、検出された菌が真の起因菌である場合、コンタミネーションである場合、および陽性結果が臨床的に有意であるか不明な場合、の3つに分類された。結果は検出された菌の種類によって大きく異なる。Staphylococcus aureusは、検出された204例のうち178例(87.2％)で真の起因菌であるとされた。Streptococcus pneumoniae、Klebsiella pneumoniae、Candida albicansは、検出された全例で、Escherichia coli、Pseudomonas aeruginosaは、それぞれ99.3％、96.4％の例で真の起因菌であると判断された。一方、coagulase-negative staphylococci(CNS)は、703例と最も多く検出されているものの、真の起因菌とされたのは87例(12.4％)に過ぎず、575例(81.9％)でコンタミネーションと判断された。Bacillus属、Corynebacterium属、Propionibacterium属についても、それぞれ91.7％、96.2％、100％の例でコンタミネーションと判断されている。またWeinsteinらは、Staphylococcus epidermidisが血液培養で検出された場合の、採取された培養セット数と陽性セット数、およびその結果が臨床的に有意であるかについても考察している。血液培養が2セット実施され、1セットのみからStaphylococcus epidermidisが検出されたのは136例であり、そのうち真の起因菌とされたのは3例(2.2％)、122例(94.8％)はコンタミネーションと判断された。血液培養が2セット実施され、2セットともからStaphylococcus epidermidisが検出されたのは30例であり、そのうちの18例(60.0％)で真の起因菌であると判断された。

採取された血液培養2セットのうち1セットのみから菌が検出された場合の解釈は、検出された菌の種類によって異なる。CNS、Bacillus属、Corynebacterium属、Propionibacterium属などが検出された場合は、コンタミネーションの可能性が高い。一方、Streptococcus pneumoniae、Klebsiella pneumoniae、Candida albicansなどが検出された場合は、コンタミネーションの可能性が低いと考えるべきである。

【参考文献】

1)     監修）青木眞　編集）岩田健太郎　大曲貴夫　名郷直樹　文光堂　臨床に直結する感染症診療のエビデンス　P24-27

2)     Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin.  Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition: Churchill Livingstone,2010 : p237

3)     Melvin P. Weinstein, Michael L. Towns, Seth M. Quartey, et al. The Clinical Significance of Positive Blood Cultures in the 1990s: A Prospective Comprehensive Evaluation of the Microbiology, Epidemiology, and Outcome of Bacteremia and Fungemia in Adults. Clin Infect Dis. (1997) 24 (4): 584-602

市中肺炎におけるエンピリカル治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

市中肺炎におけるエンピリカル治療

市中肺炎におけるエンピリカル治療 市中肺炎の代表的な微生物には、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、マイコプラズマ、クラミドフィラ、レジオネラ等があり、エンピリカル治療として抗菌薬を選択する際は、これら複数の微生物のカバーをすることを考える。抗菌薬投与はできるだけ早く、受診後６時間以内に投与するのが望ましいとされており、それ以上の遅れは死亡率を上げる1)。 外来患者の治療薬は、IDSA/ATSの共同ガイドラインでは、生来健康であった患者にはマクロライドもしくはドキシサイクリンであり、基礎疾患(COPD、糖尿病、心不全、肝障害、腎不全など)を有する患者には呼吸器への移行が良好なレスピラトリーキノロンを用いるか、もしくはβラクタム剤とマクロライドの併用とされている2)。しかし、日本呼吸器学会(JRS)のガイドラインでは細菌感染症疑いの外来治療ではβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンが第一選択である3)。マクロライドを用いない理由としては、日本ではマクロライド耐性肺炎球菌の割合が80%以上であり、かつ肺炎球菌がCAPの原因微生物の第一位(日本では24.6%, 2006年 4))であることが挙げられる。非定型肺炎疑いではマクロライドやテトラサイクリンを用いることとなっている2)。 入院患者の選択薬は、IDSA/ATSではレスピラトリーキノロンを用いるか、もしくはβラクタム剤とマクロライドの併用とされている。中でもICUの患者には、βラクタム剤に加え、マクロライドまたはフルオロキノロンの併用とされている2)。このように一般的には抗菌薬の併用が奨励されているが、市中肺炎においてエンピリカルに非定型肺炎のカバーを行うことは、患者の生存率や治療効果に影響を与えないとする文献もあり5)、喀痰グラム染色で細菌感染であることがある程度予測できる場合には、βラクタム剤のみを使用するのも一つの手段であろう。 ＜参考文献＞ 1) Frederick S.Southwic：感染症診療スタンダードマニュアル　羊土社 p.144 2) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 3) 日本呼吸器学会 成人市中肺炎治療ガイドライン 2007 4) J Infect Chemother 2006;12:63-9 5) Arch Internal Med(Sep 26;165(17):1992-2000)

異物が挿入されている骨髄炎の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　異物が挿入されている骨髄炎の治療

 

　骨髄炎とは、病原微生物（特に黄色ブドウ球菌）による血行性または局所の障害により生じた骨皮質から骨髄の一部もしくは全体に及ぶ感染症のことである。急性骨髄炎では局所の炎症所見（発赤、疼痛、熱感）が認められる。診断にはCT・MRIが有用で感度・特異度ともに優れている。最終的な診断は起炎菌の同定である。治療の基本は抗菌薬投与だが、異物関与の骨髄炎や痛みが治まらない場合には外科的治療も行われる。

　骨折などによるプレート、人工関節などの生体異物の使用に伴う骨髄炎では約90%で疼痛が見られる。起炎菌としてコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が最も多く(30~43%)、黄色ブドウ球菌(10%~23%)やレンサ球菌(10%)、腸球菌(3~7%)、グラム陰性桿菌(3~6%)の順に多い。1）また約10％で起炎菌が不明である。発熱や発赤などの所見は起炎菌の病原性によって変わり、病原性が強いほど顕著に顕われる1）。基本的な治療として、感染部位の起炎菌に応じて最初は静注で抗菌薬を投与した後、経口抗菌薬に切り替える。標準的な治療期間は無く、症状に応じて決める。骨折が治癒するまでプレートを残さないとならない場合は、長期間の経口抗菌薬投与を考慮する必要がある。

　1992年から1997年にかけて、スイスのバーゼルで、生体異物を伴うブドウ球菌由来の骨髄炎に対するリファンピシンとキノロン系（シプロフロキサシン）の併用の有効性に関する研究が行われた2）。人工膝・股関節または骨接合のためにプレートを埋め込んだ後に骨髄炎を起こして2ヶ月以内の33人を対象とする、プラセボを用いた2重盲検ランダム化試験であった。治療は研究終了時に、(1)感染兆候の有無,(2)CRP＜5mg/L,(3)画像上炎症所見の有無,(4)起炎菌または他の菌の有無,で評価された。リファンピシン+シプロフロキサシン群（A群）が18人、プラセボ+シプロフロキサシン群が（B群）15人に無作為に分けられた。治療期間は、人工股関節とプレートを使用している人に3ヶ月、人工膝関節を使用している人に6ヶ月抗菌薬が投与された。結果は、A群が12人中12人治療が成功し、B群は12人中7人（58％）が成功し、A群から6人(33,3%)、B群から3人(20%)、両群あわせて9人が研究から脱落した。

　この研究では、異物の挿入されたブドウ球菌由来の骨髄炎に対して、リファンピシン+キノロン系の併用が治療に有効ではないかと示唆されている。ただ、A群とB群の脱落した人数を比べるとリファンピシンの副作用の影響も考えられ、この研究の結果からは、リファンピシンとキノロン系の併用療法は短期感染患者に対する1つの治療手段という認識に留めておくべきではないかと思われた。

参考文献：1）レジデントのための感染症マニュアル 第2版 p819-875 青木眞 医学書院

2）Zimmerli W:Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group.JAMA. 1998 May 20;279(19):1537-41.

 

VZV髄膜炎の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

VZV髄膜炎の治療

VZV感染によって起こる合併症の1つとしてVZV髄膜炎がある。VZV髄膜炎はVZVの初感染あるいは免疫不全患者に潜伏していたウイルスの再賦活化時に見られやすい。フィンランドの無菌性髄膜炎患者144人を対象とした疫学研究があり、66％（95人）の患者の原因が究明でき、そのうちの8％がVZV感染によるものであったと報告されている(1)(2)。VZVは無菌性髄膜炎の原因としてはエンテロウイルス、HSV-2に次いで多く(3)、VZV髄膜炎は臨床的に少なくない疾患であるといえる。VZV髄膜炎は比較的予後良好な疾患であるため治療について以下記述する。

ランダム化比較試験が行われていないため、VZV髄膜炎にエビデンスのある治療はないが、一般的に帯状疱疹の治療に準じて行われacyclovir、valacyclovirが使用される。特に髄膜炎などの中枢神経症状が合併している場合は静注によって血中薬物濃度を高める必要があるため、acyclovir 10-15mg/kg  8時間毎の点滴静注10-14日間継続が推奨されている(1)。10-14日間の点滴加療後は内服加療に切り替える事が多い。(4)

　valacyclovirはacyclovirの prodrugであり、内服されると腸管から吸収された後に主に肝臓でacyclovirに速やかに変換される。内服によるacyclovir、valacyclovirの血漿濃度を分析すべく、腎機能正常でかつ血液脳脊髄関門に障害のないMS患者10人において行われた試験がある。これによるとvalacyclovirを内服した際の血漿acyclovir濃度は同量のacyclovirを内服した際の血漿濃度の3-5倍に匹敵したという報告がある。またacyclovirの髄液濃度は血中濃度の約1/2となると報告されており(6)、valacyclovirはacyclovirに比べてより高濃度でCSFに移行するといえる。以上から、VZV髄膜炎における治療としてacyclovir 14日間の点滴静注、その後内服加療としてvalacyclovirの経口投与が有用でないかと考える。

なお、acyclovirに対して耐性を持つVZVがHIV患者において報告されており注意を有する。帯状疱疹を発症したHIV患者10人から採取されたVZVについて行われた分析によれば、帯状疱疹の治療を開始して平均20.1週後に10人のHIV患者から11種類のアシクロビル耐性VZVが検出された。これは、慢性的にacyclovirを使用している場合VZVのチミジンキナーゼに変異が起こりやすいため、チミジンキナーゼが不完全になるか、あるいは基質特異性に変化が生じてしまうことによる。小規模な試験ではあるが、検出されたVZV耐性ウイルス全てがfoscarnetに対しては感受性があった(5) (7)。よってacyclovirによる治療が不良あるいは治療後再発して耐性ウイルスが検出された場合、foscarnetを静注投与して対処することが検討される。

【参考文献】

(1)    Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases

(2)    Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population, Neurology Jan 10, 2006 vol. 66 no. 1 75-80

(3)　Infection of the central nervous system caused by varicella zoster virus reactivation: a retrospective case series study, J Infect Dis 2013 Jul;17(7):e529-34

(4)　Up to date「Aseptic meningitis in adults」

(5)  Phenotypic and genotypic characterization of acyclovir-resistant varicella-zoster viruses isolated from persons with AIDS. J Infect Dis. 1994 Jul;170(1):68-75.

(6)  Acyclovir Levels in Serum and Cerebrospinal Fluid after Oral Administration of Valacyclovir. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 2003, p. 2438–2441

(7)  Herpes Zoster, NEJM.369;3, July19,2013

境界線を作ること（日本霊性論を読んで）

　

買ってたんだけどどこかに消えていた本。数日前にひょっこり出てきたので読みました。数あるウチダ本のなかでも（釈先生もおいでですが）、近年一番ぐっときた本でした。

他者の言葉を聞いていて素晴らしい瞬間は、自分だったら絶対に思いつかなかったような言葉とか考え方をバーンと出してもらえてびっくり仰天する瞬間だ。内田先生とか釈先生の言葉には、いつも「ばーん」の驚きがある。毎度の話も多いんだけど、「いや、それは思いつきもしなかった」という話が必ず混じっている。自分の知識体系の外側にある「知らない知の体系」の存在を予感させてくれる。

先日のブログではナース批判をしたけれど、ナースの言葉に「バーン」とひっくり返りそうな思いをすることはほとんどない。これはもちろん、ナースが勉強不足だとか知識が足りないという意味ではまったくない。ナースの多くはぼくの知らないことをたくさん知っている。でもそれは「マニュアルにはこう書いてある」とか「今年のICNの試験では何人通った」とか「看護協会の裏側でこんなもめ事があって」とか「最近の看護の世界ではこういうのが話題で」いった業界情報、インサイダー情報、最新のトレンドに過ぎない。「なるほど、そういう考え方もあったのか」と既成の価値観をひっくり返すような言葉を聞くことは、ほとんどない。ごく稀に、そう、例えば聖路加の坂本さんのように「それは思いもしなかった」という言葉を発するナースもいるけれども、これはごくごく少数派に属するものと思う。

ぼくはICNは看護部から独立して、感染管理部門所属として仕事をすべきだと長年主張している。ICNの仕事は「感染予防」であり、それは必ずしも看護マターではないからだ。しかし、ほとんどの病院ではICNは看護部付きで、何をやるにしても感染の素人である看護部長や副部長にお伺いを立てなければならず、ひどいときにはああしろ、こうしろと的の外れた意見に従わねばならない。

ナースにこの話しをすると、「そんなの当たり前だ」「そういうものだ」と必ずいわれる。しかし、世界のなかで感染管理のプロが看護部門に所属して、看護師たちから指示・指導を仰がねばならないシステムを採っている国がぼくが知るかぎり皆無であることについては、全く無頓着である。「自分たちの世界が世界の全て」になっている一例だ。彼女たちは（ナースの管理職が男性であることは、ドクターの管理職が女性であること以上に希有なことだ）、「自分の世界の常識」についてぼくよりもはるかに熟知しているが、その外には異なる世界があることについてはまったく無関心なのである。世界の非常識を自分の価値観に当てはめて「常識」「当たり前」と言っているに過ぎない。

もっとも、「自分の外の世界に無関心」というのはナースに限ったことではなく、医療職全てにつきまとう病魔のようなものだ。医者の世界ももちろん例外ではない。

従って、そこでは「自分たちが見当違いであるという可能性」は完全に捨象され、学会は同じ価値観の集団によるシュプレヒコールの舞台となる。内省はどこにもない。

医療の世界、とくに教育の世界では内省（reflection)という言葉は流行り言葉に過ぎず、実際には「自分たちが見当違いである」可能性は完全に捨象されている。医学教育関係の雑誌での対談を見ると、そこにあるのは徹底した自己正当化の連鎖である。ぼくの独断だけど、日本の医学教育界は「教育学」学者とか教育ウォッチャーは多いけれど、９９％は内省的な教育学者ではない。単に学的知識や最近のトレンドに通じているだけで、AKB48の３サイズを全て暗記しているファンと何ら変わりはない。

日本からスティーブ・ジョブズのようなイノベーターを育てようという動きが見られたことがあるが、まったくもって笑止である。ジョブズは文科省や経産省が想定するような「グローバルな人材」ではなく、スーパーグローバルなんとかから絶対に生み出されないタイプの人物なのだから。文科省は学習指導要領に「主体的な」生徒を生むようなことを何度も書いているけど、教科書を検定し、教師に手取り足取りで主体性を奪いまくっておいて、その教師が主体性を涵養できるわけがない。

７つの大罪（１０５ページ）があることは、多くの人が知っている。傲慢、どん欲、嫉妬、憤怒、貪食、色欲、怠惰である。しかし、内田先生のようにこれらの「大罪」が実は全て人間の生活に必要不可欠なものであると看破する人は極めて少ない。ぼくも近著で嫉妬心は問題だ、というけれども嫉妬心をどう扱うかについてはきちんと書けていない。多くの医学教育ウォッチャーが「怒ってはいけない」というけれども、怒りをゼロにすればよいとも思っていないはずだ。しかし、多くの「教育学」学者はカテゴリカルにものを考え、２x２表を作り、グレーゾーンの存在は顧慮しない。だから、「怒ってはダメだ」「虐待する親の子どもは虐待者になりやすい」といった分かりやすい、白黒の話をしたがる。

そのグレーゾーンの境界線の設定は極めて知性の高い営為になる。簡単に答えが出せない、「歩哨」の微妙な仕事になる。そのグレーゾーンは未知の「霊性」とシンクロする。このような「バーン」と驚きを与え、かつ我々の腑に落ちる言葉が本書にはちりばめられている。韓国や日本の教育者や医者が（「教育学」学者ではなく）内田先生の言葉に共感するのは、そのためだ。

医学に限らず、日本の教育界は崖っぷちにある。多くの教育者は文科省にも学術業界にも見切りを付けて、「立ち去り」つつある。その絶望感の源泉を、本書を読んで改めて確認した次第である。

 

頭からっぽナースにならないために

医者には新しい知性が必要だと説いている。

たくさん勉強して「物知り」になるのが知性ではない。1950年の医学知識は倍加するのに50年かかっていた。後数年経つと医学知識は数ヶ月で倍加する時代になる。知っている知識よりも知らない知識の方が圧倒的に大きくなる。「これもあれも知っている」ではなく、「自分はここを知らない」という自覚、「無知の知」が大事である。

しかし、最近思うのだがこの「無知の知」の欠如は医者よりもむしろナースにおいて深刻である。

もともと看護の世界は封建的で行動主義的だ。そこには「なぜ」と問う態度はない。シニアの言われた通りに忠実に職務をこなすのが「よい」新人ナースだと言われる。「どうしてそうしなければいけないんですか」と質問するようなナースは「うるさいやつだ」と疎まれる。

医者の世界も相当封建的だが、近年では若手医師の躍動が著しく、この流れに変化の兆しが見られる。先輩医師が（知らないから）教えてくれない感染症診療、集中治療、臨床推論、EBMを学ぼうと一所懸命「どうしてだろう」ともがいている。勉強会は活況を呈している。が、同じようなムーブメントは看護の世界では希有である。若手が何かやろうとすると年寄りが圧力をかけるからである。

若手ナースが何かしようとするときは、必ず看護部に伺いをかけねばならない。それはよい。しかし、そのムーブメントを「どうぞ、どうぞ」と歓迎する上司は少数派に属する。なんだかんだと理由を付けて、「あなたにはまだ早い」といって活動、執筆、アウトプット、勉強の機会を阻害する。若手ナースが師長になったりすることは今も希有だし、ICNのような専門職も（自分の方が知識があるのに）必ず看護部にあれやこれやとお伺いを立てねばならない。これでは、いつまでたってもプロの専門職、スタンドアローンで「自分の頭で考える」ナースは育たない。

ぼくはあちこちの病院で「ICNにもっと決定権、権限を与えるべきだ」と主張している。病院長は概ね賛成してくれるが、常に反対するのは古株のナース、師長、看護部長たちである。「まだ若いのにそんな重圧をかけるのはかわいそうだ」とか、あたかも親切心からでているかのような言葉を使ってシュガーコーティングしているが、要するに「出る杭は打ちまくりますよ」と言っているのに過ぎない。管理圧力が強すぎるのである。

今も昔も看護の世界は「上に言われたことを忠実に正確にこなしなさい」である。そこにはwhyの質問はない。whyがないということは、自分が知らないという事実を自覚する習慣を持てない、ということだ。いわれた通りにやっていれば世界は完結するのだから。しかし、自分の世界が世界のすべてであってはならない。そういう状態を「井の中の蛙」というのではなかろうか。たくさん勉強をするナースであっても、自分の世界観から自由になれなければ、それは単に「でかい井戸の蛙」に過ぎない。

最近はナースも研究を、といって環境感染学会での発表や質的研究が増えているが、オリジナリティーの高い研究はほとんどない。ほとんどが「うちでも同じ研究をやりました」という他者のアイディアのコピペに過ぎない。STAP細胞みたいなやり方でなくたって、コピペはこの業界では普遍的なのだ。「うちの病院でサーベイランスやったらこうなりました」みたいな。これも自分の頭で考えられないナースの世界の弊害だ（まあ、これは医者にも同じ傾向は見られるけど）。

ナースの世界の硬直性、封建制に多くの医者は気づいている。しかし、それを進言し、改善を促す医者は少ない。まあ、医者の世界も問題ありありなので、「人のことがいえた面か」という側面もある。しかし、本当のところは、ナースの世界が治外法権なので「他人が口を出す」のはご法度な空気が醸造されているだけなのである。ここでも、でかい井戸があり、その壁は「進撃の巨人」の舞台よろしく高いのである。

でも、医療の世界が縦割りで分断されていてはいけない。ナースの世界の進歩なくして、医療はよくはなりはしない。大学病院含め、あらゆる壁はぶちこわすべきだ。もっと大きなピクチャーでものを考えるべきだ。「それは看護マターです」ではない。「それは医療のマター」なのだ。医療のマターに医者が口を出すのは当たり前だ。vice versa.

近年、ユマニチュードのように外からの黒船で既存の常識を揺るがすような動きも起きている。もっとナースも「外の世界」を知るべきだ。外国のようにやれ、と言っているのではない。それはそれで別の行動主義になってしまう。もっと自分の頭で考えるのだ。「なぜ、自分はそのような看護をするのか」、上司がいうからではなく、自分が考え納得するような形で考えるのだ。案外、井戸のなかの常識は考えてみると非常識なことは多いものだ。豊かな感性も、使っていないとすぐに錆び付いてしまうぞ。このままだとあなたの頭も空っぽになっちゃうぞ。ここがロドスだ、変わるなら、今だ。