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「血液培養2セットのうち1セットのみ陽性であった場合の解釈」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　「血液培養2セットのうち1セットのみ陽性であった場合の解釈」

 

　血液培養は、血液中に病原微生物が存在するかどうかを確認し、病原微生物の種類とその抗菌薬への感受性を知ることができる、感染症診療において非常に重要な検査である。血液培養を採取するうえで、常に考慮すべき問題の一つに皮膚常在菌のコンタミネーションがあり、培養結果を解釈する際には、検出された菌が起因菌であるのか、あるいはコンタミネーションであるのかを判断しなくてはならない。一般的には、血液培養を2～3セット採取することが推奨されている²⁾。しかし、採取された2セットのうち1セットのみから菌が検出された場合、それが本当に起因菌であるかどうかの判断が必要となる。以下では、血液培養を2セット採取し、1セットのみが陽性である場合に、その結果をどう解釈すればよいかについて考察する。

　Weinsteinらは、Duke University Medical Centerを含めた3施設で、1992年2月から1993年1月までの1年間に、血液培養が陽性となったことのある18歳以上の入院患者1267人から検出された1884の微生物について、その結果が臨床的に有意であったかどうかを報告している³⁾。陽性の培養検体は、感染症内科医によって、患者の病歴、身体所見、血液採取時の体温、白血球およびその他の細胞数、採取されたセット数のうちの陽性セット数、他の部位から採取した検体の培養結果、画像所見、病理組織学的所見、臨床経過、治療への反応性に基づいて、検出された菌が真の起因菌である場合、コンタミネーションである場合、および陽性結果が臨床的に有意であるか不明な場合、の3つに分類された。結果は検出された菌の種類によって大きく異なる。Staphylococcus aureusは、検出された204例のうち178例(87.2％)で真の起因菌であるとされた。Streptococcus pneumoniae、Klebsiella pneumoniae、Candida albicansは、検出された全例で、Escherichia coli、Pseudomonas aeruginosaは、それぞれ99.3％、96.4％の例で真の起因菌であると判断された。一方、coagulase-negative staphylococci(CNS)は、703例と最も多く検出されているものの、真の起因菌とされたのは87例(12.4％)に過ぎず、575例(81.9％)でコンタミネーションと判断された。Bacillus属、Corynebacterium属、Propionibacterium属についても、それぞれ91.7％、96.2％、100％の例でコンタミネーションと判断されている。またWeinsteinらは、Staphylococcus epidermidisが血液培養で検出された場合の、採取された培養セット数と陽性セット数、およびその結果が臨床的に有意であるかについても考察している。血液培養が2セット実施され、1セットのみからStaphylococcus epidermidisが検出されたのは136例であり、そのうち真の起因菌とされたのは3例(2.2％)、122例(94.8％)はコンタミネーションと判断された。血液培養が2セット実施され、2セットともからStaphylococcus epidermidisが検出されたのは30例であり、そのうちの18例(60.0％)で真の起因菌であると判断された。

採取された血液培養2セットのうち1セットのみから菌が検出された場合の解釈は、検出された菌の種類によって異なる。CNS、Bacillus属、Corynebacterium属、Propionibacterium属などが検出された場合は、コンタミネーションの可能性が高い。一方、Streptococcus pneumoniae、Klebsiella pneumoniae、Candida albicansなどが検出された場合は、コンタミネーションの可能性が低いと考えるべきである。

【参考文献】

1)     監修）青木眞　編集）岩田健太郎　大曲貴夫　名郷直樹　文光堂　臨床に直結する感染症診療のエビデンス　P24-27

2)     Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin.  Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition: Churchill Livingstone,2010 : p237

3)     Melvin P. Weinstein, Michael L. Towns, Seth M. Quartey, et al. The Clinical Significance of Positive Blood Cultures in the 1990s: A Prospective Comprehensive Evaluation of the Microbiology, Epidemiology, and Outcome of Bacteremia and Fungemia in Adults. Clin Infect Dis. (1997) 24 (4): 584-602

市中肺炎におけるエンピリカル治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

市中肺炎におけるエンピリカル治療

市中肺炎におけるエンピリカル治療 市中肺炎の代表的な微生物には、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、マイコプラズマ、クラミドフィラ、レジオネラ等があり、エンピリカル治療として抗菌薬を選択する際は、これら複数の微生物のカバーをすることを考える。抗菌薬投与はできるだけ早く、受診後６時間以内に投与するのが望ましいとされており、それ以上の遅れは死亡率を上げる1)。 外来患者の治療薬は、IDSA/ATSの共同ガイドラインでは、生来健康であった患者にはマクロライドもしくはドキシサイクリンであり、基礎疾患(COPD、糖尿病、心不全、肝障害、腎不全など)を有する患者には呼吸器への移行が良好なレスピラトリーキノロンを用いるか、もしくはβラクタム剤とマクロライドの併用とされている2)。しかし、日本呼吸器学会(JRS)のガイドラインでは細菌感染症疑いの外来治療ではβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンが第一選択である3)。マクロライドを用いない理由としては、日本ではマクロライド耐性肺炎球菌の割合が80%以上であり、かつ肺炎球菌がCAPの原因微生物の第一位(日本では24.6%, 2006年 4))であることが挙げられる。非定型肺炎疑いではマクロライドやテトラサイクリンを用いることとなっている2)。 入院患者の選択薬は、IDSA/ATSではレスピラトリーキノロンを用いるか、もしくはβラクタム剤とマクロライドの併用とされている。中でもICUの患者には、βラクタム剤に加え、マクロライドまたはフルオロキノロンの併用とされている2)。このように一般的には抗菌薬の併用が奨励されているが、市中肺炎においてエンピリカルに非定型肺炎のカバーを行うことは、患者の生存率や治療効果に影響を与えないとする文献もあり5)、喀痰グラム染色で細菌感染であることがある程度予測できる場合には、βラクタム剤のみを使用するのも一つの手段であろう。 ＜参考文献＞ 1) Frederick S.Southwic：感染症診療スタンダードマニュアル　羊土社 p.144 2) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 3) 日本呼吸器学会 成人市中肺炎治療ガイドライン 2007 4) J Infect Chemother 2006;12:63-9 5) Arch Internal Med(Sep 26;165(17):1992-2000)

異物が挿入されている骨髄炎の治療

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　異物が挿入されている骨髄炎の治療

 

　骨髄炎とは、病原微生物（特に黄色ブドウ球菌）による血行性または局所の障害により生じた骨皮質から骨髄の一部もしくは全体に及ぶ感染症のことである。急性骨髄炎では局所の炎症所見（発赤、疼痛、熱感）が認められる。診断にはCT・MRIが有用で感度・特異度ともに優れている。最終的な診断は起炎菌の同定である。治療の基本は抗菌薬投与だが、異物関与の骨髄炎や痛みが治まらない場合には外科的治療も行われる。

　骨折などによるプレート、人工関節などの生体異物の使用に伴う骨髄炎では約90%で疼痛が見られる。起炎菌としてコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が最も多く(30~43%)、黄色ブドウ球菌(10%~23%)やレンサ球菌(10%)、腸球菌(3~7%)、グラム陰性桿菌(3~6%)の順に多い。1）また約10％で起炎菌が不明である。発熱や発赤などの所見は起炎菌の病原性によって変わり、病原性が強いほど顕著に顕われる1）。基本的な治療として、感染部位の起炎菌に応じて最初は静注で抗菌薬を投与した後、経口抗菌薬に切り替える。標準的な治療期間は無く、症状に応じて決める。骨折が治癒するまでプレートを残さないとならない場合は、長期間の経口抗菌薬投与を考慮する必要がある。

　1992年から1997年にかけて、スイスのバーゼルで、生体異物を伴うブドウ球菌由来の骨髄炎に対するリファンピシンとキノロン系（シプロフロキサシン）の併用の有効性に関する研究が行われた2）。人工膝・股関節または骨接合のためにプレートを埋め込んだ後に骨髄炎を起こして2ヶ月以内の33人を対象とする、プラセボを用いた2重盲検ランダム化試験であった。治療は研究終了時に、(1)感染兆候の有無,(2)CRP＜5mg/L,(3)画像上炎症所見の有無,(4)起炎菌または他の菌の有無,で評価された。リファンピシン+シプロフロキサシン群（A群）が18人、プラセボ+シプロフロキサシン群が（B群）15人に無作為に分けられた。治療期間は、人工股関節とプレートを使用している人に3ヶ月、人工膝関節を使用している人に6ヶ月抗菌薬が投与された。結果は、A群が12人中12人治療が成功し、B群は12人中7人（58％）が成功し、A群から6人(33,3%)、B群から3人(20%)、両群あわせて9人が研究から脱落した。

　この研究では、異物の挿入されたブドウ球菌由来の骨髄炎に対して、リファンピシン+キノロン系の併用が治療に有効ではないかと示唆されている。ただ、A群とB群の脱落した人数を比べるとリファンピシンの副作用の影響も考えられ、この研究の結果からは、リファンピシンとキノロン系の併用療法は短期感染患者に対する1つの治療手段という認識に留めておくべきではないかと思われた。

参考文献：1）レジデントのための感染症マニュアル 第2版 p819-875 青木眞 医学書院

2）Zimmerli W:Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group.JAMA. 1998 May 20;279(19):1537-41.

 

VZV髄膜炎の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

VZV髄膜炎の治療

VZV感染によって起こる合併症の1つとしてVZV髄膜炎がある。VZV髄膜炎はVZVの初感染あるいは免疫不全患者に潜伏していたウイルスの再賦活化時に見られやすい。フィンランドの無菌性髄膜炎患者144人を対象とした疫学研究があり、66％（95人）の患者の原因が究明でき、そのうちの8％がVZV感染によるものであったと報告されている(1)(2)。VZVは無菌性髄膜炎の原因としてはエンテロウイルス、HSV-2に次いで多く(3)、VZV髄膜炎は臨床的に少なくない疾患であるといえる。VZV髄膜炎は比較的予後良好な疾患であるため治療について以下記述する。

ランダム化比較試験が行われていないため、VZV髄膜炎にエビデンスのある治療はないが、一般的に帯状疱疹の治療に準じて行われacyclovir、valacyclovirが使用される。特に髄膜炎などの中枢神経症状が合併している場合は静注によって血中薬物濃度を高める必要があるため、acyclovir 10-15mg/kg  8時間毎の点滴静注10-14日間継続が推奨されている(1)。10-14日間の点滴加療後は内服加療に切り替える事が多い。(4)

　valacyclovirはacyclovirの prodrugであり、内服されると腸管から吸収された後に主に肝臓でacyclovirに速やかに変換される。内服によるacyclovir、valacyclovirの血漿濃度を分析すべく、腎機能正常でかつ血液脳脊髄関門に障害のないMS患者10人において行われた試験がある。これによるとvalacyclovirを内服した際の血漿acyclovir濃度は同量のacyclovirを内服した際の血漿濃度の3-5倍に匹敵したという報告がある。またacyclovirの髄液濃度は血中濃度の約1/2となると報告されており(6)、valacyclovirはacyclovirに比べてより高濃度でCSFに移行するといえる。以上から、VZV髄膜炎における治療としてacyclovir 14日間の点滴静注、その後内服加療としてvalacyclovirの経口投与が有用でないかと考える。

なお、acyclovirに対して耐性を持つVZVがHIV患者において報告されており注意を有する。帯状疱疹を発症したHIV患者10人から採取されたVZVについて行われた分析によれば、帯状疱疹の治療を開始して平均20.1週後に10人のHIV患者から11種類のアシクロビル耐性VZVが検出された。これは、慢性的にacyclovirを使用している場合VZVのチミジンキナーゼに変異が起こりやすいため、チミジンキナーゼが不完全になるか、あるいは基質特異性に変化が生じてしまうことによる。小規模な試験ではあるが、検出されたVZV耐性ウイルス全てがfoscarnetに対しては感受性があった(5) (7)。よってacyclovirによる治療が不良あるいは治療後再発して耐性ウイルスが検出された場合、foscarnetを静注投与して対処することが検討される。

【参考文献】

(1)    Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases

(2)    Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population, Neurology Jan 10, 2006 vol. 66 no. 1 75-80

(3)　Infection of the central nervous system caused by varicella zoster virus reactivation: a retrospective case series study, J Infect Dis 2013 Jul;17(7):e529-34

(4)　Up to date「Aseptic meningitis in adults」

(5)  Phenotypic and genotypic characterization of acyclovir-resistant varicella-zoster viruses isolated from persons with AIDS. J Infect Dis. 1994 Jul;170(1):68-75.

(6)  Acyclovir Levels in Serum and Cerebrospinal Fluid after Oral Administration of Valacyclovir. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 2003, p. 2438–2441

(7)  Herpes Zoster, NEJM.369;3, July19,2013