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シリーズ 外科医のための感染症 コラム できているという自信、できていないという自覚

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　できているという自信、できていないという自覚

　さあ、このシリーズも最終回です。おつき合いいただいた皆さん、ありがとうございます。

　ぼくが他のドクターと感染症についてお話しているとき、ほとんど例外なく、その相手の力量を判定する方法があります。
　それは、
「うちはちゃんとできてますよ」
　とおっしゃるか、
「うちはまだまだできてないんですよ」
　とおっしゃるかによる判定です。

「ちゃんとできてますよ」とドクターがおっしゃる場合、そこの感染症診療はまず間違いなく問題ありありです。間違ったアセスメントがなされ、間違った検査がオーダーされて、それを間違って解釈され、間違った治療薬が間違った投与量で間違った根拠で間違った投与期間用いられています。
　そのような間違った知識の獲得は間違った勉強の方法がもたらしたもので、ネットの聞きかじりや昔からの医局の伝承、製薬メーカーからのバイアスに満ちた情報提供などに依存しています。海外の論文やガイドラインは「ここは日本だ」という理由一つで全否定し、代わりに和文で出された質の低い論文にすがりつきます。
　そして、これが最大の問題点なのですが、彼らは自分たちの「正しさ」に固執し、間違っていることを認めることを頑に拒み、他者の言葉には耳を貸しません。自分たちの知識の体系の総体についてのみ頓着するので、その外にどのような大海があるかについては、全く存じませんし、また関心もありません。

　一方、「うちはまだまだできていない」とドクターがおっしゃる場合、そのドクターの知性は「自分が知っていること」と「分からないこと」の境界線がどこにあるか、ちゃんと自覚しています。自分の知性の境界線の向こうには果てしない「まだ分かっていない世界」があるという自覚があります。だから「まだまだできていない」と感じられるのです。
　そういうドクターの診療は、わりと正しいことが多く、診断、治療についても妥当性が高いことが多いです。英文の教科書や論文もわりと読みこなしていて、その情報のティーチングポイントも、その限界もわきまえています。「CDCはこう言ってる」という無批判な飛びつき方も、逆に「ここは日本だ、CDCなんか知るか」みたいな逆ギレもしません。和文情報であっても、自分たちの診療に役に立てばそれを活用しますが、質の低い論文や学会発表は採用しません。
　できているという自信。それは過信です。できていないという自覚。それは「できるための条件」を模索するさらなるエネルギー源となります。

　ぼくら感染症屋にもまだまだできていないことがたくさんあります。日本の臨床感染症界はまだまだ「夜明け前」。外科領域の各専門科に比べると、ものすごく遅れているのが現状です。専門医の数は足りず、その質は担保されてません。
　それでも、外科の先生たちのお役に立ち、好きな手術に邁進していただけるよう、それが延いては患者さんケアの質の向上につながるよう、微力ながら精進していこうと思っています。外科は医療の花形、家で言えば玄関、客間にあたります。感染症領域は家で言えば便所です。我々は、とにかくよりよく、より使いやすく、居心地がよく、そしてときに玄関や客間にもの申し上げる便所でありたいと、切に願っているのです。

シリーズ 外科医のための感染症 37. 眼科篇 予防的抗菌薬は役に立つか

シリーズ　外科医のための感染症　37. 　眼科篇　予防的抗菌薬は役に立つか

　眼科領域の手術はとても小さい手術です。侵襲が小さい分、感染症のリスクも低いです。低い分、予防法の効果を吟味するのが難しいです。というわけで、このトピックは質の高いエビデンスに乏しく、あまり煮え切らない感じなんです。

硝子体内注射

　硝子体に注射したあと、汚染から眼内炎を発症するリスクがあります。注射時のイソジン消毒についても、局所的抗菌薬についてもエビデンスは非常に乏しいのが現実です。
　局所のイソジンはそれでも合理的だ、というので推奨度は高いです。一方、局所の抗菌薬はそこの細菌を殺しますが、術後の眼内炎を減らすというエビデンスは希薄です。しかも、マクロライドやキノロンといった、点眼薬の耐性菌を増やすことがランダム化試験で示され、その耐性はその後も持続しました（Kim SJ, Toma HS. Antimicrobial resistance and ophthalmic antibiotics: 1-year results of a longitudinal controlled study of patients undergoing intravitreal injections. Arch Ophthalmol 2011;129:1180-1188. ）。ですので、硝子体内注射のとき、眼内炎予防目的で点眼抗菌薬を用いるのは、妥当とは言えないかもしれません。

白内障手術

　術後に局所（前房内）セフロキシム投与により、術後感染症を減らすというエビデンスが複数あります。術後眼内炎が0.34%から0.07%に減ったというのです（Romero-Aroca et al. Results at seven years after the use of Intracamerular cefazolin as an endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery. BMC Ophthalmol 2012;12:2. )。しかし、コントロール群の眼内炎が多すぎやん、という批判もあって、この問題は大いにもめました。しかも、局所の抗菌薬が浮腫やtoxic anterior segment syndrome (TASS)という炎症性合併症を起こすこともあり、さらに話はややこしくなりました。どうも、局所抗菌薬のリスクと利益のバランスはとれているとは言いがたいようです。

まとめ
・眼科領域の局所抗菌薬の妥当性は微妙。

文献

Schimei AM et al. Infection: The evolving role of antibiotics. Review of Ophthalmology. 8/9/2012. http://www.revophth.com/content/d/retina/c/35916/

シリーズ 外科医のための感染症 36. 眼科篇 結膜炎、角膜炎診療の原則

シリーズ　外科医のための感染症　36. 　眼科篇　結膜炎、角膜炎診療の原則

　眼科領域もまた、感染症屋が苦手な分野です。とくにアメリカの感染症屋は苦手にしていると思います。
　意外というかやはりというか、外来でよくみる、しかしコンサルトされにくい感染症をアメリカの感染症屋は得意としません。岩田は北京で家庭医として診療している時に、このようなコモンな感染症についてたくさん学ぶことができました。その後も感染症のみならず、総合診療外来を続けています。おかげでアメリカ「だけ」でトレーニングを受けるピットフォールを回避できています。アメリカの感染症屋は内科の研修こそ受けるものの、その後は一般内科から（ほぼ）完全に離れてしまいます。風邪とかは、案外苦手にしています。
　それはともかく、結膜炎です。結膜炎は、アレルギー性、ウイルス性、細菌性に大別できます。あとは「その他」、、、異物とかドライアイの影響による結膜炎となります。
　アレルギー性結膜炎と感染性結膜炎は、季節性だとか、両側に「同時に」発症するだとか、比較的水様の浸出液などから、わりと簡単に区別できます。感染性結膜炎の中で、ウイルス性と細菌性は、どちらも膿性の浸出液が出たりして、鑑別はそれほど容易ではありません。愛媛大学の眼科医、鈴木崇先生は浸出液のグラム染色の有用性を指摘しています。外来では便利なツールかも知れません。あとは、アデノウイルスの迅速診断キットによる細菌感染の「除外」でしょうか。
　抗菌薬治療ですが、通常は点眼薬で行われます。日本ではキノロン系の点眼薬がとても人気がありますが、耐性菌の誘導も懸念されます。おそらくはエコリシン（エリスロマイシン・コリスチン）点眼薬で大抵の細菌性結膜炎も治ってしまうでしょう。UpToDateではキノロンは耐性菌出現の懸念などから、通常の細菌性結膜炎では「ファーストチョイスとはならない」と述べています。
　日本の場合、医師と製薬メーカーの利益相反が強すぎて、ここまではっきり言える眼科医は少ないのではないでしょうか。「抗菌薬サークル図データブック点眼剤編」は抗菌点眼薬についてもっとも包括的にまとめてある素晴らしい教科書だと思いますが、そこでも結膜炎のファーストチョイスはキノロンです。PK/PDなどにも配慮していて、とても情報源としては役に立つこの本ですし、グラム染色にも言及してあってそこにも好感が持てますが、抗菌薬の選択に関しては（他のサブスペシャルティー同様）、「もうひとつ」な感があります。
　余談ですが、UpToDateでワシントン大学のMcCullochは糖尿病治療薬のDPP-4阻害薬については「メトホルミンが禁忌や飲めない患者に考えてもよいかも(can be considered)と、SGLT2阻害薬も「長期のアウトカムも安全性もはっきりせず、ルーチンでは推奨しない（do not recommend)」と明記しました（McCulloch DK. Initial management of blood glucose in adults with type 2 diabetes mellitus, and Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus.)。ここまではっきりと言及している日本の糖尿病専門医を岩田はまだ見たことがなく、せいぜい「副作用に気をつけて」とか「適正使用を」くらいの言及しかありません（日本糖尿病学会お知らせ　http://www.jds.or.jp/common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/uid000025_7265636F6D6D656E646174696F6E5F53474C54322E706466）。
　眼科領域はどうでしょうか。「そんなことないわい、俺はキノロン点眼薬なんて使わないし、推奨もしない」という先生はいるでしょうか（おいででしたら、それはとても嬉しいことですが）。
　ウイルス性結膜炎については抗ヒスタミン薬などの対症療法のみで、抗菌薬は必要ないはずです。しかし、アメリカでも抗菌点眼薬はよく出されていると聞きますし、日本でも多くのケースで出されているのではないでしょうか。学会などが中心になって、抗菌点眼薬の適正使用についてはきちんとコンセンサスをとったほうがよいと思います。
　細菌感染を合併した角膜炎では、失明のリスクが高いため、エンピリックに広域抗菌薬を用います。この場合は緑膿菌のカバーも大事です。アメリカ眼科学会（AAO)でもキノロン点眼薬が推奨されているようです。
　しかし、ここでもウイルス性や真菌性、アカントアメーバのような自由寄生性原虫感染、あるいは自己免疫疾患としての角膜炎については抗菌薬の推奨がありません。

まとめ
・抗菌点眼薬にも適正使用が必要。メーカーの意向とは関係なく言及できるかどうかが、鍵。

文献
泰野寛（監修）　抗菌薬サークル図データブック　点眼剤編　じほう　
Jacobs DS. Conjunctivitis. UpToDate. Last updated May 14, 2014.