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シリーズ 外科医のための感染症 コラム できる、できないの狭間で

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　できる、できないの狭間で

　脳外科関係の感染症では、VPシャントなどデバイスが絡んでいることが多いです。
　感染症屋としては、異物は全部排除したい。バイオフィルムを残したままでは細菌の内科的治癒は期待できず、再発のリスクが高いです。清潔領域の中枢神経において、これはとても許容できないことです。
　一方、脳外科サイドとしては、脳圧亢進があり、水頭症のリスクが高い患者のシャントを抜去するなんて「No Way!」です。
　お互いに守りたい原則があり、それらがバッティングするとき、しばしば我々の議論は水掛け論になります。「私の立ち場からはこう思う」とただ自説を主張するだけ。
　ドイツの哲学者ヘーゲルは、人間の思考が進んでいくために、ある命題（テーゼ）と対立する命題（アンチテーゼ）を戦わせ、どちらか一方をとるのではなく、さらに上位の考え方（ジンテーゼ）を作り出すのがよいとしました。これが弁証法です。弁証法なんて難しい言葉を使いますが、要するに「対話　ディアレクティーク」のことです。
　感染症屋も脳外科医も、「患者がよくなってほしい」という思いは同じです。ただし、見ているものが違う。このとき、感染症屋は「ばい菌だけ殺していればよい」という手前勝手な意見を捨てなければなりません。ばい菌を殺しても、中枢神経が破壊されてしまっては意味がないのだから。ばい菌を殺しつつ、かつ中枢神経を守る、というジンテーゼの模索が必要になります。他者の言葉に耳を傾ける謙虚さや、自説を変える（しかし患者の予後は割引しない）勇気も必要です。
　そこで、「とりあえず体外シャントを留置して、VPシャントは抜去し、再度おりをみてVPを再挿入ってのはどうでしょう」。という第三の提案が生まれます。それは妥協ではなく、両者の見解を加味した一つの「最適解」です。
　脳外科医にしても、感染症がどうなってもよい、ということではもちろんありません。最終的な目標は水頭症の予防ではありません。水頭症の予防は目的ではなく、手段です。目的は「患者がよくなること」という「もうちょっと大きな話」にあります。そこでは感染症屋との異論はありません。
　対話とは自説の押しつけのことではありません。自説を通すことなんて比較的どうでもよいことなのです。大事なのは、異なる立場のプロフェッショナルたちが、いかに自分たちの専門能力を活用して患者に最大限の貢献をするか、です。一般的に、ひとりのプロの力よりも、二人の力の方がその貢献の度合いは高いに決まっています。我々は自分たちとは守備範囲が異なる専門家がいることを呪うのではなく、こころから感謝して、その恩恵を享受するだけなのです。大事なのは、共通の目的を確認しながら、目的に達する方法をともに考える「対話」を続けることなのです。

シリーズ 外科医のための感染症 37. 脳外科篇 脳膿瘍、脳占拠性病変の診断・治療の大原則

シリーズ　外科医のための感染症　37. 　脳外科篇　脳膿瘍、脳占拠性病変の診断・治療の大原則

　脳膿瘍は厄介な病気です。慢性の発熱としてプレゼンすることもありますが、急性の経過をたどる例も案外珍しくありません。熱、頭痛、神経所見の３徴全部が認められるのは２割の患者だけです。
　脳膿瘍の存在診断「そのもの」はCTやMRIが進歩して、とても容易になりました。膿瘍性疾患そのものが見逃されるリスクは、ほとんどないといってもいいくらいです。問題は、「どんな」脳膿瘍か、です。これはなかなか難しい。
　細菌性脳膿瘍の場合、例えば脳外科手術の合併症として発症することもあります。外傷後に頭蓋底から細菌が侵入して脳膿瘍を形成することもあります。細菌血症の成れの果てとして、「頭に飛んで」膿瘍を作ることもあります。とくに、感染性心内膜炎IEの合併症が有名です。脳膿瘍を見たらIEを、IEを見たら脳膿瘍を考えるのが定石です。肺のノカルジア症も脳膿瘍を合併しやすく、ルーチンで頭の画像を撮ることが推奨されています。自由寄生性アメーバも脳膿瘍を起こします。コンタクトレンズからのアメーバ眼内炎や、湖水でのアメーバ感染などが要注意です。
　鑑別疾患も多いです。脳トキソプラズマ症、リンパ腫、有鉤嚢虫症、脳腫瘍、脳転移、結核腫、クリプトコッカス腫など。選挙制病変はSPECTやPETで評価することもありますが、最終的には脳生検が必要となることもあります。脳生検はハードルの高い検査ですが、これで診断ができると得られるものは大きいので、どうしてもというときには脳外科の先生に相談します。もちろん、上記の鑑別疾患の背景にあるものも大事です。CNSリンパ腫を疑えば、HIV検査は必須です。HIV陽性の患者で脳占拠性病変があれば、リンパ腫も考えます（もっとも、この場合は鑑別が多いので、リンパ腫一点買いも危険ですが）。
　脳膿瘍の治療は長期的抗菌薬（6~8週間）の使用と、外科的ドレナージ、という膿瘍治療の基本を踏襲します。ペニシリンG、セフトリアキソン、メトロニダゾール、セフタジジム、メロペネム、バンコマイシンなどが選択肢になります。セフェピムは脳症を起こすリスクがあり、セファゾリンは脳に高濃度を達成できないため、普通は使いません。

まとめ
・脳膿瘍の診断は難しくない。難しいのは、「どんな」脳膿瘍かを看破することだ
・膿瘍ではない、膿瘍に見える鑑別診断に気をつける。
・治療はドレナージと長期抗菌療法。

文献
Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D. Clinical characteristics and outcome of brain abscess: systematic review and meta-analysis. Neurology. 2014 Mar 4;82(9):806–13.
Southwick FS. Treatment and prognosis of bacterial brain abscess. UpToDate last updated Apr 10, 2014.

シリーズ 外科医のための感染症 36. 脳外科篇 術後髄膜炎診断治療の大原則

シリーズ　外科医のための感染症　36. 　脳外科篇　術後髄膜炎診断治療の大原則

　院内で髄膜炎になることはめったにありませんが、ひとつだけ例外があり、それが脳外科術後の患者さんです。
　細菌性髄膜炎は予後の悪い病気です。多くの場合は血液培養も陽性になり、全身感染症の一亜型としての髄膜炎です。しかし、脳外科術後の患者さんは、手術時に創部から細菌が侵入して感染を起こすケースが多く、全身感染症を伴わないことも多いです。予後は（市中髄膜炎に比べると）ずっとよく、治療がうまくいくことがほとんどです。
　診察上の所見は熱だけで、ショックになったりするケースは少数派です。ただし、すでに意識状態はよくなく、首も（くも膜下出血などで）がちがちになっていたりしますから、診察では診断はできません。髄液検査もすでに異常がデフォルトですので、分かりづらいです。髄液の赤血球・白血球比を測って「期待される以上の」白血球数があれば髄膜炎を考えますが、これを検査室でやってもらうためには有効なコミュニケーションが必要です。好中球優位であれば可能性が高まる、という研究もあるみたいです。プロカルシトニンとか使えば細菌性髄膜炎が分かるかも、という研究もありますが、結果はぱっとしないものでした（Choi S-H, Choi S-H. Predictive performance of serum procalcitonin for the diagnosis of bacterial meningitis after neurosurgery. Infect Chemother. 2013 Sep;45(3):308–14）。

　エンピリカルにはMRSAのカバーにバンコマイシン、グラム陰性菌のカバーにセフタジジムを使い、培養結果を見てde-escalationというパターンが多いです。岩田たちはあまりやりませんが、髄液内バンコマイシンやアミノグリコシドの注射なども教科書的には記載があります。βラクタム薬は毒性が強すぎて、髄液内注射はできません。
　治療期間ははっきりしませんが、まあ21日間（３週間）くらいでしょうか。髄液培養が陰性の時にはaseptic mengitisとして抗菌薬を切っても予後は悪くなかった、という小規模の研究があります（Zarrouk V et al. Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis. Clin Infect Dis. 2007 Jun 15;44(12):1555–9）。我々も基本的には髄液培養陰性を確認したら抗菌薬オフで様子を見ます。中枢熱や腫瘍熱など、脳外科の患者は熱を出しやすいですから。術後の発熱も脳外科の場合は数週間遷延することもあり、感染症以外のウエイトが占める割合は大きくなっています。
　VPシャントなどデバイスがある場合は抜去が基本です。体外シャントなどに一時的にしてもらい、ほどよいところで入れなおしてもらいます。やはり異物があるとバイオフィルムを形成して治療を内科的に行うのは困難だからです。

まとめ
・脳外科では髄膜炎は多い。
・診断は難しい。髄液培養は有用（かも）。
・治療についても質の高いエビデンスは希薄。経験的に治療していることが多い。

文献
Stenehjem E and Armstrong WS. Central nervous system device infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:89-110.
Baddour LM, Flynn PM, Fekete T. Infections of central nervous system shunts and other devices. UpToDate last updated Oct 30, 2013.