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シリーズ 外科医のための感染症 コラム 画像品評会にしてはならない、結核審査協議会

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　画像品評会にしてはならない、結核審査協議会

　結核は届け出が必要な感染症で、その診療がきちんと行われているか審査するための、結核審査協議会というものがあります。
　ところが、これが機能していないところが多い。
　ぼくがあちこち見聞きしたところでは、多くの協議会が「画像の品評会」になっているようです。「ここの空洞の壁がどう」とか「ここに散布影があるねえ」みたいな。呼吸器内科、呼吸器外科の先生に、この傾向があります（苦言！）。
　ぶっちゃけ、画像なんてどう見えたってよいのです。たしかに空洞の有無は治療のやり方に影響しますが、それ以外はどうでもよい。どんな画像であっても結核の治療の仕方は同じです。右の結核と左の結核で治療薬が変わるわけでもない。
　レントゲンで診断されている肺結核のCTを撮ってくれと言われて、岩田は激怒したことがあります。隔離している排菌患者をCTに連れていって、放射線技師に感染のリスクをわざわざ提供するなんて、バカバカしいにも程があります。しかも、その理由が「審査員の先生がCTも見てみたいから」なのです。ふざけるな。
　抗結核薬が正しい量で処方されているか、それはきちんとDOTSを使って内服が確認されているか、副作用は発生していないか、患者の症状は改善しているか、リファンピンと相互作用のある薬はちゃんと調整されているか、他の合併症の治療はうまくいっているか（例えば、糖尿病などはちゃんと治療されているか）、、、こういうところをきちんとチェックするのが「審査」です。なのに、こういう議論が全然行われていないところも多いのです（伊藤ら Kekkaku. 2004;79:631-635)。
　肺外結核や潜在性結核のフォローにレントゲンや画像を要求してくる審査協議会もいまだに多いです。初回には必要でしょうが、何度もするものではありません。あれも根拠薄弱なので、やめてほしいです。放射線曝露について、これだけ日本中が神経質になっているのに、あまりに無神経です。
　「医者が見たいから」という知的興味でCTを撮るケースが日本では多すぎます。患者の診療に寄与しない検査は非倫理的だ、という単純な事実すら共有されていないのは驚きです。医学とは、患者の利益のために行われる目的を持つ学問であり、患者の利益に直結しない、「医者の興味」を満たすための検査は倫理的に許容されないのです。

シリーズ 外科医のための感染症 35. 呼吸器外科篇 呼吸器外科関連のピットフォール

シリーズ　外科医のための感染症　35. 　呼吸器外科篇　呼吸器外科関連のピットフォール

　まず、結核は必ず念頭においてください。ときどき、肺癌と思って切除した後、実は結核だった、、、という事例を経験します。そのときは検体を必ずホルマリンにぽちゃん、、ではなく、一部は生食に包んで培養に出しましょう。抗酸菌だけでなく、真菌も肺の結節影の原因になるので、一般培養、抗酸菌培養、新菌培養が必要です。
　あと、わりと多いのはアクチノミセス症。これはゆっくり型の腫瘤性の炎症を起こす放線菌感染症で、肺癌、それから婦人科系の癌と間違えられています。病理で硫黄顆粒（sulfar granule)を見つければ診断可能です。ペニシリンの長期療法で治ります。

　結核についてもう少しピットフォールを。いずれも実例のあるエラーです。

1. 画像で「old TB」というのは、活動性結核を否定しない。
　
　石灰化を伴う「old TB」の所見があっても、結核の再感染や再活性はありえます。過去の結核は現在の結核を否定しません。臨床症状があれば、隔離、検査が必要です。
　結核は再感染します。麻疹などと違い、一度なったら一生ならないという病気ではありません。「おれはツ反強陽性だからN95は要らないよ」という強者をときどき見ますが、まったくナンセンスですので、要注意です。

2. 気管支鏡はしばしば必要

　どうも日本では気管支鏡が有効に使われないケースが目立ちます。もっともこれは呼吸器外科ではなく、呼吸器内科の問題ですが。３連痰が陰性の場合、結核菌の検出にも有用なことが多いですし、結核に似ているけど結核じゃない病気の診断（ウェゲナー肉芽腫症、サルコイドーシス、肺吸虫、他の抗酸菌、ノカルジアなどたくさんあります）にも有用です。

3. ツ反、QFT、T-spotは活動性結核の診断には有用ではない。
　
　いずれも結核菌に対する人の免疫活動を検査しています。したがって、「現在の結核」と「過去の結核の既往」を区別することができません。また、細胞性免疫の低下した患者では検査の偽陰性も問題です。ていうか、細胞性免疫の低下した患者で結核は発症しやすいわけで、ツ反、QFT、Tーspotどれを選んでも、活動性結核の診断はできないのです。
　これらの検査は、発症していない、「潜在性結核」の診断に有用です。とくに、医療従事者の曝露後フォローには有用です。陽性ならばINHを９ヶ月内服させます。その他のレジメンもありますが、それは感染症屋に相談すればよいでしょう。
　今でも結核の既往がある患者で、ツ反やQFTがオーダーされているケースを目にします。上記の理由で全く意味がないですし、ツ反は過剰な炎症が起きてしまい、患者が苦しむ可能性すらあります。この手の失敗も何度か見たことがあります。絶対に止めましょう。

4. 結核を「疑った時点」で隔離する。

　結核と診断されてから隔離してはいけません。結核を疑ったら隔離です。
　結核は「うつる結核」と「うつらない結核」に区別されます。「うつる結核」とは肺結核、かつ塗抹陽性のことです。３連痰で塗抹が陰性だったら他人への感染性はないものと判断します（ただし、例外はあるので、分かりづらいときは感染症屋に相談するのが妥当です）。逆に、肺外結核だけなら他人への感染性はありませんから、隔離は不要です。３連痰は３日間かけて朝の喀痰をとるのが原則ですが、海外のデータでは１日に３回喀痰をとってもよい、というものもあります。この点についてはまだ未決着な問題だと岩田は考えます。
　フィルター付きの気管内挿管をしている患者でも隔離は必要です。フィルターがあれば隔離は不要と勘違いしている医師はわりと多いですが、これも要注意です。
　患者を診るときはN95マスクが必要です。着用訓練を必ず受けましょう。なお、手袋、エプロン、ガウンのたぐいは不要ですが、なぜか多くの病院ではこれもセットでついてきます。
　
5. 必ずHIVもチェックする。

　結核患者を見たら、「なぜ結核になったのか」を考える必要があります。まあ、だれでも発症する可能性はありますが、危険因子は探します。とくにHIVの見落としは多いので要注意。

6. 外科的処置は必要ないことが多い。

　結核は他の細菌性膿瘍と違い、ドレナージがなくても治ることが多いです。ドレナージチューブを入れてしまうと、創が閉じにくいのが結核の特徴ですから、膿胸や硬膜外膿瘍があっても、そのまま内服治療が原則です。もちろん、診断的な意味で穿刺が必要になることはありますが。

7. PCRは案外役に立たない。

　胸水、髄液、腹水などの結核菌PCRの感度は低いです。喀痰ですら、塗抹陰性のときは低いです。PCRというとなんかすごい感度のよい検査という「印象」はありますが、事実ではありません。印象で診療しない、というのは大事な原則です（わりと多いです）。
　ちなみに、喀痰PCRは感染性との関連がはっきりしませんから、塗抹陰性、PCR陽性の時に隔離が必要かどうかは、微妙なところだと岩田は考えます。