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シリーズ 外科医のための感染症 コラム よく分かんない、クラミジア・淋菌試験

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　よく分かんない、クラミジア・淋菌試験

　クラミジアと淋菌については様々な遺伝子検査が現在使用されています。
　古典的なDNAプローブ、PCR (polymerase chain reaction)だけでなく、TMA (transciption mediated amplification) , LCR (ligase chain reaction), SDA (strand displacement amplification)など、たくさんの検査が存在します。とくにSDAは咽頭の検査にも適応があり、また他の（性感染症を起こさない）クラミジアやナイセリアとの交差反応もなくて、クラミジア咽頭炎の診断には有用です（笹原徹平. 感染症検査　クラミジア感染症検査./淋菌同時核酸同定 内科. 2013;111:1479-1480、笹原徹平. 感染症検査　クラミジア感染症検査核酸同定 内科. 2013;111:1478)。
　TMAはPCRみたいに温度を上げ下げしないとか、LCRはプローブ分子を使うとか、SDAでは増幅と検出が同時進行だとか、いろいろテクニカルな特徴があるようですが、問題のポイントはここではありません。
　何を問題にしたいのかと言いますと、これらの検査が日本では男性の尿（初尿）では保険適応があるのに、女性の尿では保険適応がないってことです。女性の場合は膣分泌物など生殖器からの検体でないといけません。ぼくはこれが、昔から不思議でした。
　なぜなら、諸外国では女性の尿も検査できたからです。遺伝子検査にはいろいろありますが、尿と生殖器では、その感度・特異度はどちらも遜色ありません（たくさんのデータがありますが、例えば　金山明子ら. 男女尿検体におけるStrand displacement (SDA)法を用いたChlamydia trachomatis およびNeisseria gonorrhoeaeの検出. 感染症誌 2008;82:182-186など）。女性の検体では阻止物質が存在して検査の偽陰性のリスクがある、なんて文章を見たこともありますが、それが本当に感度・特異度に影響を与えるほどのものかは不明です。世の中にはもっともっと感度も特異度もアヤフヤな、「役に立たない検査」が保険収載されているのに、です。いずれにしても、なぜ生殖器からの検体はよくて尿はだめなの？という説明にはなりません。
　このあいだも、STDの検査が必要なんだけど内診は頑に拒む患者さんがいました。こういう患者さんの適切な検査と治療を阻害している現状は、よろしくないと思います。
　なぜ、女性の尿はクラミジアや淋菌検査の検体として認められないのか。なぜ日本でだけそうなのか。ぼくはその問題に対する「仮説」は持っていますが、ここでは述べません。各自で考えてみてください。いずれにしても、この問題も「ここがヘンだよ、日本人」的な問題なのだと思います。

シリーズ 外科医のための感染症 31. 産婦人科篇 妊婦と抗菌薬、そして感染症

シリーズ　外科医のための感染症 31. 産婦人科篇　妊婦と抗菌薬、そして感染症

妊婦と抗菌薬

　妊婦の抗菌薬使用は難しい問題で、リスクと利益のバランスになります。絶対に安全な抗菌薬もないですが、絶対にダメ、というものも難しい。例えば、珍しいアナプラズマ感染症はテトラサイクリン系以外に妥当な抗菌薬が存在しないため、子どもの歯が黄染することを覚悟で用いたりします。
　とはいえ、こういうマニアックな話は例外に属し、一般的にはテトラサイクリン系とフルオロキノロン系は使用が回避されます。ST合剤は胎児への安全性が確立されておらず、FDA（米国食品医薬品管理局）のカテゴリーではDとされていますから、これも普通は使いません。前回述べたように、メトロニダゾールは妊婦への安全性が微妙とされていましたが、データが蓄積され、現在ではカテゴリーBです。逆にクロラムフェニコールはカテゴリーC（よく分からない）そうですが、グレーベイビー症候群のリスクを考えると、岩田はクロマイ腟錠を妊婦に出すのはよしといたほうがよいと思います。ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム、マクロライド、クリンダマイシンはおそらくは大丈夫と考えられます。

　妊婦さんにも抗菌薬を提供した方がよいこともあります。例えば、無症候性細菌尿。一般には抗菌薬は不要ですが、妊婦の場合は有症候性の尿路感染を減らし、低出生体重児も減らすことが示唆されています。もっとも、データの質は不十分でもっとエビデンスが必要とされていますが。

Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [cited 2014 Jun 27]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000490.pub2/abstract


　ちなみに、授乳時の抗菌薬の安全性については、アメリカ国立医学図書館のLactMedがよくまとまっています。抗菌薬以外の薬も検索できます。
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

リステリアとトキソプラズマ

　妊婦はリステリア感染症（髄膜炎など）のリスクが高いので、生ハムや非加熱の乳製品は禁忌です。ネコの糞や生肉もトキソプラズマのリスクがあるためにだめ、です。基本的に妊娠中は生ものは全部止めておいた方がよいというのが岩田の意見です。ネット上では「加熱をしない牛乳」とか販売しているようですが、「自然な営みのまま胃で凝固しゆっくり消化吸収するため、妊婦さん・授乳中のお母様・乳幼児・成長期のお子様に、是非お勧めです」と書いてあってのけぞってしまったことがあります。「自然の営み」が安全性を担保しないのは、病原体も「自然」であることから自明です。この手の安直なネット情報はとても多く、多くのおかあさんがだまさているものと思います。いや、情報を提供している方も「だましている」つもりはなく、純粋に「自然なものは身体に良い」という信念と、科学的な思考が欠如しているための思い込みなのでしょう。悪意よりも、善意から来る思い込みの方が説得は困難ですけど。成長期のお子さんが飲むのはよいとして、妊婦さんは絶対に飲んではいけません。岩田はこの牛乳飲みまして、とても美味しかったです。

B群溶連菌

　B群溶連菌（GBS）の検査が妊娠33~37週で推奨されます。これも新生児敗血症や髄膜炎の原因です。岩田が研修医のときは、ときどきGBSの新生児の敗血症や髄膜炎を見ましたが、最近はほとんど経験しなくなりました。よかった、よかった。
　GBS陽性の場合は、「そのとき除菌するのではなく」、陣痛が始まってからアンピシリン2gを４時間おきに点滴します。

性器ヘルペス
　
　性器ヘルペスがある場合は、帝王切開が推奨されます。性器以外の場所であれば、帝切は必須ではありません。

その他

　母親にHIV感染がある場合などは、ちょっと専門性が高いので感染症屋と相談した方がよいでしょう。

シリーズ 外科医のための感染症 30. 産婦人科篇産婦人科、術後感染症大原則

シリーズ　外科医のための感染症　30. 　産婦人科篇産婦人科、術後感染症大原則

　産婦人科領域の術後感染症の特徴はpolymicrobial、、、すなわちグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌などの混合感染であることです。大腸菌、腸球菌、バクテロイデスなどが関与します。

　子宮内膜炎（endometritis)

　帝王切開その他の手術の後、子宮内膜に感染を起こすものです。子宮周囲の結合組織や子宮そのもの（筋肉）に感染が波及することもあります。原因微生物は生殖器にいる複数菌種の混合感染（嫌気性菌含む）です。30%はマイコプラズマが関与します。もっとも、マイコプラズマやウレアプラズマのような細胞内寄生菌はよく検出されますが、それらをカバーしなくても、子宮内膜炎はよくなってしまうことが多いです。術後の子宮内膜炎に関して言うと、性感染症の原因（淋菌やクラミジアなど）は関与していないことが多いです。ただし、細菌性膣症（Bacterial vaginosis）があると、子宮内膜炎のリスクは非常に高くなります。B群連鎖球菌（GBS)の存在もリスクを上げます。
　帝王切開時の抗菌薬予防はセファゾリンが推奨されます（予防の項、参照）。2gを術直前に１回投与。これで術後感染が３分の１に減ると言われています。とくに早期破水を伴う帝王切開では予防的抗菌薬は有効と言われています。新生児に抗菌薬曝露をしないよう、臍帯クランプをしてから抗菌薬投与が標準的ですが、皮膚切開の前に抗菌薬投与した方がSSIおよび子宮内膜炎は減るという研究もあります（Owens SM et al. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. 2009:114:573-9)。新生児に対する抗菌薬曝露がもたらす影響については代謝異常をもたらすといった動物実験がありますが、これをどう扱うかについては決着がついていません（Cho I et al. Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity. Nature. 2012;488:621-6)。
　診断はわりとストレートフォワードで、術後の熱、下腹部痛があれば疑い、産婦人科の先生に内診をしていただき、画像などで診断確定します。Group A 連鎖球菌(GAS)による産褥熱も鑑別にあがります。産褥熱は近年では珍しくなりましたが、それでもときどき見ます。黄色ブドウ球菌やGASの感染は、toxic shock syndrome(TSS)を合併することもあります。これはスーパー抗原による免疫学的な異常で、敗血症とは異なるタイプのショックをもたらします。Clostridium sordelliiが原因になることもあります。
　子宮内膜培養は常在菌との区別が難しく、ルーチンではとられない、との教科書的な記載がありますが、グラム染色と併用すればある程度は有用とも思います。血液培養は１割くらいで陽性になります。淋菌、クラミジアの検査は、もしされていなければします（未受診出産とかでスクリーニングされていないとき）。
　治療の第一選択は、アメリカではクリンダマイシンとゲンタマイシンの併用ですが、ぼくらはアンピシリン・スルバクタム（ユナシン、スルバシリン）を使うことが多いです。治療効果は同じと考えられ、産科の先生にはより使いやすいと思います。セフメタゾールも選択肢になるでしょう。

ユナシン 1.5~3g 6時間おき
あるいは
セフメタゾール　２g８時間おき

　治療期間はだいたい、解熱後２４時間経つまでです。
　授乳している場合はメトロニダゾール（フラジール）は（可能なら）避けた方がよいと考える先生もおいでです。ただし、細菌性膣症を伴っている場合はこれが治療の第一選択薬になります。メトロニダゾールはメタ分析では（第一三半期でも）安全だったとされます（Caro-Paton T et al. Is  metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br. J Clin Pharmacol. 1997;44:179)。日本の診療現場ではフラジール、妊婦によく使われているみたいですね。どうしても回避したい場合は、クリンダマイシンを細菌性膣症に使うことも可能です。
　基本的に、産婦人科領域の感染症では他科に比べると耐性菌による感染は少ないので、わりと狭めの抗菌薬で上手くいくことが多いです。培養に応じて抗菌薬を広げることもありますが、これはあくまで治療が上手くいかなかった場合に限ります。臨床的によくなっている場合、耐性菌が検出されても、通常は「無視」です。

SSI

　他領域のSSIと基本、変わりません。

化膿性骨盤内血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis, SPT)

　卵巣（OVT, ovarian vein thrombophlebitis)やその他骨盤内（DSPT, septic pelvic thrombophlebitis)に感染性の血栓性静脈炎を作ることがあります。OVTは患者に重症感が認められ、片側の下腹部に圧痛があることが多いです。DSPTは逆に患者に重症感がなく、腹部に圧痛も触知されません。画像や血液検査は行いますが、基本的には除外診断です。抗菌薬を使って48時間経っても熱が下がらない、でも臨床的には割と元気、、、なときにこれを疑います。
　OVTに対しては、超音波よりもCTやMRIのほうが感度が高いと言われます。DSPTに対してはCTがよいとされますが、感度が落ちるので陰性検査でも除外は困難です。静脈壁の高密度や内腔の密度低下などから診断されます（ぼくは骨盤内の読影には自信がないので、放射線科の先生に読影してもらいます）。ただし、無症状の人でも血栓形成は見つかってしまうこともあるそうで、偽陽性にも要注意です。
　治療は抗菌薬及び抗凝固療法ですが、治療期間や抗菌薬の種類については定見がありません。抗菌薬は１週間？抗凝固療法は最低6週間？ってはてなマークつきの頼りない言及です。抗凝固療法なしでもいいんじゃない、という小さな研究もあります（Brown CE et al.　Puerperal septic pelvic thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:143)。

解熱しないとき

　膿瘍形成や血腫の吸収熱、血腫感染、骨盤内血栓形成、薬剤熱などを疑います。壊死組織のデブリや膿瘍のドレナージが必要になることもあり、婦人科的診察や画像診断が重要です。基本的には、感染症屋コンサルトが望ましいと思います。「抗菌薬をとりあえず替える」はやらないほうがよいです。

人工妊娠中絶時の抗菌薬

　ドキシサイクリン100mgを中絶1時間前に、200mgを術後に（計300mg)が推奨されています。メタ分析によると抗菌薬は術後感染症を有意に減らしてくれるそうです（Sawaya GF et al. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1996; 87:884-90)。ただ、ぼくはこの手の相談を受けたことはないので、実経験はありません。


文献

Chen KT. Postpartum endometritis. Uptodate. last updated Jul 17, 2013.
Chen KT. Septic pelvic thrombophlebitis. Uptodate. last updated Aug 15, 2013.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 経口３世代セフェムはなぜいけないのか

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　経口３世代セフェムはなぜいけないのか

　岩田は光文社から「99.9%が誤用の抗生物質」という新書を出しています。この「99.9%」というのは大げさじゃないか、という意見もあるようですが、決してそんなことはありません。では、どの抗菌薬が99.9%誤用かというと、それは経口３世代セフェムです。

　世界で１番売り上げの高いセフェムはロセフィン(R)（セフトリアキソン）です。点滴薬ですね。第2位、第3位はそれぞれフロモックス（R)(セフカペン・ピボキシル）、メイアクト（R）（セフジトレン・ピボキシル）です（Visiongain. Antibacterial Drugs: World Market Prospects 2012-2022）。フロモックスはセファロスポリンのマーケット全体（点滴薬含む）の2.4% (年商2億5000万ドル）、メイアクトは1.9%（年商2億ドル）を占めているそうです。
　フロモックスとメイアクトは「世界で」一番売れている経口セフェムですが、両者のマーケットの大部分を占めているのは日本です。つまり、商品名としてのフロモックス、メイアクトは経口セフェムの売り上げ世界第１位と第２位で、かつそれらはほとんど日本で消費されているのです。
　問題は、なぜか、ということです。
　歯科においてセフェム系の使用は多いです。セフカペン・ピボキシル（フロモックス）がもっとも多いです（影向 範昭ら: 歯科における抗菌薬の使用傾向　私立歯科大学附属17病院における使用実態調査. 歯科薬物療法, 27(1): 36-44, 2008.）。
　問題は、なぜそうなのか、です。
　なぜ、世界で日本でだけ独占的にフロモックスなど経口３世代セフェム大量に使用されているのでしょう。世界各国には存在しない、日本にしかない土着の感染症があり、これらの抗菌薬が必要とされる日本の特殊な事情があるのでしょうか。日本人が特別な遺伝子かなにかを持っていて、フロモックスを飲み続けないといけない不可思議な欠乏症にかかっているのでしょうか。あるいは、日本の医療だけが独占的に優秀で、世界各国では日本人が苦しんでいない感染症で困難に陥っているのでしょうか。
　こういう「日本人特殊論」は我々が飛びつきやすい、よくある安直な議論ですが、ここでは当てはまらないように思います。

　一番理にかなった説明は、フロモックスとかメイアクトといった３世代セフェムは、実は感染症診療には必要ないのではないか、というものです。

　必要ない、ということは日本で大量に消費されているフロモックスやメイアクトなどの３世代セフェムのの使用方法が間違っている、ということです。なくてもよいのだから、100%間違っているといってもよいのですが、臨床現場には常に「例外」というのは存在しますから、少し割り引いて99.9%です。

　３世代セフェムは消化管からの吸収が悪く、口腔内の菌にもフィットしません（グラム陰性菌カバーし過ぎです）。むしろ、セファレキシン（ケフレックス）のような第１世代セフェムの方が適切です。でも、ケフレックスは「売れていない」「使われていない」という理由で処方されません。出されないから、さらに出されなくなる、という皮肉は、感染症診療以外の領域でもよく見られます。不思議な話です。
　でも、薬の選択基準は「その薬がどういう薬か」という薬理学的特性だけで決定すべきです。その薬の売り上げとか値段が処方基準になるなんて、サイエンスとしての医科、そして歯科において許容されてはなりません。それが患者の利益に反しているのなら、なおさらです。
　風邪に抗菌薬が不要なように、歯科領域においても抗菌薬はほぼ不要です。不要なものを出してもそこに明らかな問題を見いだすことはできません。大抵の場合、何も起きないのですから。たとえ抗菌薬のために副作用が起きても、病院に行って「医者」に診てもらうでしょうし。経験論的には、歯科でフロモックスやメイアクトを出しても、痛くも痒くもないのです。歯科医の方は。痛みを感じうるのは、患者だけです。
　歯科医の先生たちは、経験論ではなく、知性を抗菌薬選択と決定の基準にすべきです。そうすれば、現在処方されている抗菌薬の99.9%は無意味、ということがすぐに分かるはずです。

シリーズ 外科医のための感染症 29. 歯科科篇 予防的抗菌薬は誰に、何のために？何を？

シリーズ　外科医のための感染症　29. 　歯科篇　予防的抗菌薬は誰に、何のために？何を？

　歯科を受診すると、よく抗菌薬が処方されます。フロモックス、セフゾンあたりが多いようです。しかし、歯科の先生に「なんのために抗菌薬を出しているんですか」と問うと、ほとんど答えが返ってきません。

「さあ」
「前からこうでした」
「みんなやってます」
　という感じです。

　では、抗菌薬は何のためにあるのでしょうか。

　口の中には好気性、嫌気性の連鎖球菌やスピロヘータなど、様々な菌が存在します。これは自然なことで、消化管などと同様「当たり前」なことです。口腔内に菌がいることは悪いことではありません。それに、これを抗菌薬で無菌状態にすることも不可能です。
　したがって、口腔内の歯科的処置のとき、「口腔内の感染症」を予防するために抗菌薬を処方するのは無意味です。抗菌薬は口腔内を無菌状態にしませんから。もちろん、抗菌薬を出さないことは、口腔内感染症が起きない、という保証の存在を意味しません。そうではなく、「抗菌薬を出したからといってリスクはヘッジできない」という意味なのです。
　人間には唾液があり、これが口腔内をかなり清潔に保っています。歯科処置後の合併症としての口腔内感染症はかなりまれな事象です。いずれにしても、口腔内の菌の多くはグラム陽性菌か嫌気性菌で、グラム陰性菌に強いフロモックスやセフゾンを処方するのはナンセンスです。
　
　しかし、抗菌薬の使用が正当化されることがあります。それは、「口腔内感染の予防」が目的ではなく、菌血症の合併症としての感染性心内膜炎の予防のためです。
　しかししかし、予防的抗菌薬を必要とする人は非常に少ないです。心内膜炎をみんなが起こさないからではありません。割に合わないからです。
　実は、歯磨きをしているときも、ある一定の割合で口腔内からの菌血症が起きています。10%くらいの割合で、数分間の菌血症が起きています。それは臨床的には「意味がない」菌血症です。これを毎日１日３回やっているんです。
　抜歯をしたときの一過性の菌血症の可能性は50%くらいあります。しかし、それは５回の歯磨きで「ちゃら」になってしまいます。なので、このような菌血症に神経質にいちいち抗菌薬を出していても、そのリスク全体は１年365日、１日３回の歯磨きでまったく相殺されてしまうのです（Lockhart PB et al. Bacteremia Associated with Tooth Brushing and Dental Extraction. Circulation. 2008 Jun 17;117(24):3118–25)。
　というわけで、予防的抗菌薬はごくごく限定的な、IEのリスクがとても高い人だけを対象に行われます。それは、

心臓人工弁や人工物
IEの既往
先天性心疾患で治癒していないチアノーゼがある、あるいは治癒しているが人工物を用いて治療6ヶ月未満、あるいは人工物の周囲に欠損が残存。
弁膜疾患を伴う心移植患者
(Wilson W et al. Circulation. 2007; 116: 1736-1754より）

　というわけで、ほとんどのひとは予防的抗菌薬は必要ないってことになります。逆に、IEの既往がある場合は抜歯など観血的な処置のときは必ず予防的抗菌薬が必要です。忘れないよう。
　さて、予防的抗菌薬ですが、フロモックスやセフゾンを出してはいけません。術後に出してもダメです。口腔内のIEの原因菌である連鎖球菌を「術中に」血液に出さないようにするのが目的だからです。そこで、

サワシリン 2g経口を１回だけ

　を、術30~60分前に投与します。ペニシリンアレルギーなどが問題であれば、ダラシン（クリンダマイシン）やセファゾリンなどを用います。

まとめ

　抗菌薬使用には必ず目的が大事です。習慣的に、あるいは無目的に抗菌薬を出してはいけません。歯科診療時の予防的抗菌薬は

IEを予防するために、
IEのリスクがとても高い人を対象に
IEの原因である連鎖球菌を殺すために
歯科処置の術中に濃度が最高になるようなタイミングで

　投与します。術後は一過性の菌血症は収まっていますから、抗菌薬投与は無意味です。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 感染症専門医について

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　感染症専門医について

　現在、日本には感染症に関する医師の資格がたくさん存在（乱立？）しています。
　以前、ご紹介した英検４、、、じゃなかった、Infection Control Doctor (ICD) (ICD制度協議会）。
　日本感染症学会認定感染症専門医、および指導医。
　日本化学療法学会の抗菌化学療法認定医、および指導医。化学療法学会には臨床試験指導医という資格もあります。
　他にも日本エイズ学会の認定医、指導医とか、日本結核病学会の結核・抗酸菌症認定医、指導医とか、日本外科感染症学会の外科周術期感染管理医とか、もうお腹いっぱい、って感じです。
　日本の専門医制度は諸外国とは異なり、学会が認定する資格がほとんどです。学界費を払い、学会の主宰する会合に参加し、と学会にいろいろ貢ぐことが資格認定の前提になります。岩田は学会活動はそんなに得意ではないので、上記のうち認定医や指導医資格を取れないものもいくつかあります。エイズ学会とか、参加証保管し損なって資格取れませんでした（プログラムに演者として出てるんだから、参加してるに決まってんでしょ、と申し上げましたがすげなく断られました）。
　しかし、いくら資格取得が世のブームだからといって、こんなに資格が乱立していちゃダメだろう、と思います。これらをバラバラにとるのは手間もお金もかかりますし、書類作業なども面倒くさすぎます。
　ぼくが提言しているのは、以下のとおり。

1. 専門医資格を学会から切り離し、利益誘導を止めさせる。

　もちろん、専門医試験などは学会の専門家が手助けしなければ作成できませんが、「学会費を何年払う」とか「学会で何回発表する」といった「貢ぎ物」は止めさせるべきです。

2. 臨床研修の必須化と質の担保。

　感染症学会は専門医資格の取得に臨床研修を義務化しています。しかし、岩田らの調査によると、多くの認定施設では実際には感染症臨床研修を行っておらず、またその内容もバラバラでお粗末な研修をしているところ、実際には全然研修を行っていない、、、研修医放置プレイ状態の施設もありました。

Iwata K. Qualitative and quantitative problems of infectious diseases fellowship in Japan. Int J Infect DIs. 2013; 17: e1098-e1099 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971213002440

Iwata K et al. Actual status and future prospects of Infectious Diseases Fellowship in Japan: a qualitative study. presented at 16th International Congress on Infectious Diseases, 2014 Cape Town, South Africa)。

3. 基礎領域学会を減らす。

　感染症学会専門医取得には基礎領域学会専門医（認定医）に認定されていることが必要です。
　しかし、この基本領域学会がとても多いのです。

日本医学放射線学会、日本眼科学会、日本救急医学会、日本外科学会、日本産科婦人科学会、日本小児科学会、日本耳鼻咽喉科学会、日本整形外科学会、日本精神神経学会、日本内科学会、日本脳神経外科学会、日本泌尿器科学会、日本皮膚科学会、日本病理学会、日本麻酔科学会、日本リハビリテーション学会、日本臨 床検査医学会

　これに対して、アメリカでは感染症専門医になるには内科か小児科の専門医であることが必要です。
　まあ、「ここは日本だ、アメリカじゃない」という批判はよしとしても、少なくとも

・全身診ることができる。臓器に特化しない感染症を診療できる。

　ことを考えると、ぼくなら特定の臓器系学会はアウト、それと患者を診ない場合もアウトだと思います。
　昔、関東某地域の泌尿器科の先生に、
「肺炎くらい、診れますよ。ぼくは尿路感染はたくさん経験してますから」
　と言われて絶句したことがあります。
「膀胱癌くらい診れますよ。肺癌、たくさん経験しましたから」
　なんて呼吸器外科の先生に言われたら、絶句するでしょ。まあ、この泌尿器科の先生が超まれな、極めて例外的な存在であることを願うばかりです。

4. 専門医資格を階層化する

　とにかく、各学会にお金を払って資格を取って、そしてそれを個別に更新していくのは効率が悪すぎます。ぼくはICD, 感染症学会専門医および指導医、抗菌化学療法指導医資格を持っていますが、これらを

感染症専門医レベル４〜１

　みたいに階層化し、どれか一つの資格だけを更新、または昇進するようにすればよいのです。正直、ICD資格の更新のために毎度毎度「当たり前」の話を聞かされるのは、プロとしてはとても苦痛です。レベルにあった資格更新だけに絞った方が効率的です（お金もうけはできなくなりますけどね）。
　基本的な感染管理、エイズや結核診療、術後感染などは感染症専門医なら「当たり前」だと思うので、各学会の各論的な資格も不要だと思います。まあ、どうしてもというのなら、add onとして設け、全体のコヒーレンス(一貫性）を保った方が分かりやすいし、資格も取得、保持しやすいです。

5. 専門医試験を難しくする

　現状の試験は簡単すぎます。ICDみたいに試験がないのは論外です。これでは専門家の能力は担保されません。

　みたいなのが、岩田の提言です。厚生労働省や日本専門医制評価・認定機構ががんばっていますから、各学会は己のことばかり考えて足を引っ張り、全体の質を落とすようなことがないようにしてほしいものです。

　ちなみに、臓器専門医締め出そうというわけではありません。神戸大学病院感染症内科でも今年耳鼻科の先生を後期研修医に採用しました。ただし、「全身を診ることができる」が最低条件なので、総合内科を１年間ローテートしてもらっています。能力さえ担保できていれば、何かの先生が感染症のプロになろうとかまいません。問題は、その「担保」ができていない現状にあるのです。

シリーズ 外科医のための感染症 28. 耳鼻咽喉科篇 耳鼻科緊急事態

シリーズ　外科医のための感染症　28. 　耳鼻咽喉科篇　耳鼻科緊急事態

　耳鼻科関連の感染症で、いくつか緊急事態（エマージェンシー）があります。いずれも耳鼻科の先生のお世話にならないと救命するのは難しいケースです。それについて取り上げましょう。

　急性喉頭蓋炎

　ご存知、救急エマージェンシーの代表格、急性喉頭蓋炎（acute epiglotitis)です。インフルエンザ菌が原因のことが多いので、Hibワクチンで近い将来「そういえば、あんな病気あったねえ」と遠い目をして昔話ができるといいですが。
　診断には少しクセがあり、呼吸困難が露骨にあるケースは少ないです。窮屈そうに顔を全面に突き出して、涎なんて出している子どもが「やばい」状態です。待合室にこういう患者さんがいたらすぐにトリアージします。親指サイン、ペンシルサインといった画像所見は国家試験的には有名ですが、こんなものを撮っている暇があればさっさと耳鼻科の先生をおよびし、内視鏡的に診断していただき、速攻で気道確保するべきでしょう。３世代セフェム（セフトリアキソンなど、、、もちろん、経口薬はアウトです！）を使うことが多いですが、感染の大きさそのものは大したことはないので、気道確保さえしっかりやっておけばそれほど怖い感染症ではありません。もっとも、この「気道確保さえ」というのが難しいのですが。
　
　悪性外耳道炎

　緑膿菌による重症型の外耳道炎です。糖尿病の患者に多い感染症で、周辺の乳突蜂巣、頭蓋底から中枢神経などに波及することがあります。糖尿病患者などの免疫抑制者が激しい耳痛で受診し、耳たぶを引っ張ると痛みが強くなる（中耳炎との違い）、そしてスワブで外耳をこすると緑っぽいそれほど臭くない膿が認められます。グラム染色で大量の細いグラム陰性菌を見つければ診断です（もちろん、培養検査も出しますが）。治療は大量の抗緑膿菌作用を持つ抗菌薬を使いつつ、周辺組織のデブリドマンを行います。

　ムコール症

　こちらも糖尿病患者で血糖コントロールが悪い場合、ときに鉄キレート剤のデフェロキサミンが投与されている患者に見られる重症真菌感染症で、典型的には副鼻腔炎の症状で発症します。
　ムコール症は接合菌による感染症の総称ですが、クモノスカビ（Rhizopus)、リゾムコール（Rizomucor)、アブシディア（Absidia)、バシディオボールス（Basidiobolus)などからなります。あと、ムコールと表記する場合とムーコルと表記する場合があるようですが、まあ、どうでもいいです、そこは。
　副鼻腔から眼窩や脳など周辺臓器に進行していく非常に恐ろしい真菌感染症です（鼻脳型）。βDグルカンは典型的に陰性で、病変部の生検で直角にて節のない、、、つまりアスペルギルスとは違う糸状菌を見つけたら診断できます。
　治療はバカスカ抗真菌薬（アムビゾーム＝リポゾーマル・アムホテリシンBなど）を使いながら、徹底的にデブリをします。ただし、予後はあまりよくありません。しかし、外科的治療を加味することで、なんとか死亡率を３割程度まで減らすことが可能ですから、これは本当に耳鼻科頼みの疾患です。
　ちなみに、アスペルギルスも重症型の副鼻腔炎を起こしますが、この場合はβDグルカンやガラクトマンナン抗原が上昇することが多いです。この場合は治療は（アムホテリシンBではなく）ボリコナゾールが中心になります。
　副鼻腔病変があるときは、他にもNK細胞リンパ腫やウェゲナー肉芽腫症、IgG4関連疾患なども鑑別にあがります。どれも手強いですね。そういう意味でも、生検による確定診断はとても重要です。
　「IgG4関連疾患」関連疾患かもしれない、TFILというものもあります。我々も副鼻腔ではないですが、一例経験しました。先日、急逝した日下荘一先生の遺稿になってしまいました（Kusaka S et al. Tumefactive fibroinflammatory lesion presenting with head and neck fibrosclerosing lesions and orbital pseudotumors: a case report. Journal of Medical Case Reports 2013, 7:260 http://www.jmedicalcasereports.com/content/7/1/260)。

文献
Gupta S, Koirala J, Khardori R, et al. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia, Infect Dis Clin N Am　2007, 21: 617-638
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