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翻訳版ハリソンは使えるか？

学生がなんだかオカシナレポートを書いてきたので、何を参照したのと聞くと、ハリソンだという。そんなバカなと思って見ると、なあるほど。誤訳をそのまま引用していたというわけ。ちょっと考えれば日本語としてオカシイと分かるだろうに。
ハリソンには誤訳が多いという噂は昔からついてまわっていた。メディカル‥サイエンス‥インターナショナルは経験的には、翻訳は堅牢で、編集は優秀である。誤訳や訳抜けはきちんとチェックされることが（他の出版社よりは）多い。さて、ハリソンはどうだろう。
ぼ くはこれまで、日本語版を読まないのでその噂の真偽は確認したことがなかった。乗りかかった船なので、というか、今後学生に本書を読ませて良いか確認する ために、図書館で借りてきた。最近出た第4版（原著18版）である。学生が出したのは梅毒だったので169章を読んだ。
以下、問題点の列記。
・1201ｐ右：梅毒に対する高リスク人口は、現在同様1970年代後半より1980年代初頭においても同性愛者の男性の間で優位に広がっているが、時代によりそのピークは変化している。
（原 文）The populations at highest risk for acquiring syphilis have changed over time, with outbreaks among MSM in the late 1970s and early 1980s as well as at present.
（岩田の訳案）梅毒感染のハイリスクな集団は時代とともに変化しているが、その間、男性同性愛者では1970年代後半、1980年代前半、そして現在とアウトブレイクが起きてきた。
・1202p左：先天性梅毒は全世界の死産時のおよそ50%を占め、その数は年間50万から150万例と推定されている。（主語が先天性梅毒なのか死産なのか分かりにくい）
（原文）Worldwide, congenital syphilis has been reported to account for up to 50% of stillbirths, and between 500,000 and 1.5 million cases of congenital syphilis are estimated to occur annually.
(岩田の訳案）世界では先天性梅毒は死産の50％程度の原因であると報告されてきた。先天性梅毒は毎年50万から150万例発生すると考えられている。
・同上：皮膚病変が現れることなく潜伏期梅毒になる患者もいる。
（原文）some patients may enter the latent stage without ever recognizing secondary lesions.
（岩田の訳案）二期梅毒の病変を確認しないまま潜伏梅毒へと進展する者もいる。（その前にincubatingを潜伏期と訳しており、latentは異なる訳語を使わないと誤解のもととなる。潜伏あるいは潜伏性のほうが誤解が生じにくい。以下同様）。
・1202p右：肝炎や免疫複合体による糸球体腎炎glomerulonephritisは第2期梅毒に比較的まれにみられる。
（原文）Clinical hepatitis and immune-complex-induced glomerulonephritis are relatively rare but recognized manifestations of secondary syphilis
（岩田の訳案）臨床的肝炎や免疫複合体による糸球体腎炎は比較的まれだが、二期梅毒でよく知られる徴候である。
・同上：第３期病変の病因と進行の原因は不明である。
（原文）The factors that contribute to the development and progression of tertiary disease are unknown.
（岩田の訳案）三期病変の発生と進行に寄与する因子は不明である。
・1203p左：第２期梅毒にまれな合併症として、
（原文）Less common complications of secondary syphilis include
(岩田の訳案）二期梅毒に比較的まれな合併症として（マレか、比較的マレか、よくあるのか、かならずあるのか、の区別は臨床医学上とても重要なので、その区別と訳出は蔑ろにしてはいけない）
・1204p左：このような初期梅毒の所見が予後に影響するかどうかは定かではないが、無症候性の初期梅毒症例でこのような所見を認める場合には、神経梅毒に準じた治療がなされるべきである。
（原文）Although the prognostic implications of these findings in early syphilis are uncertain, it may be appropriate to conclude that even patients with early syphilis who have such findings do indeed have asymptomatic neurosyphilis and should be treated for neurosyphilis
(岩田の訳案）初期梅毒のこのような所見が予後予測にどのくらい意味があるのかは不明だが、初期梅毒患者であってもこのような所見がある場合、無症候性神経梅毒があるものと決めつけてしまうのも妥当であろうから、神経梅毒治療を行うべきである。（ここは明らかに誤訳。may はかもしれないと訳すと変な日本語になることが多いです）。
・1204p右：梅毒性大動脈瘤はしばしば紡錘状だが通常嚢状であり、解離性大動脈瘤には進展しない。
（原文）Syphilitic aneurysms---usually saccular, occasionally fusiform--do not lead to dissection.
(岩田の訳案）梅毒性大動脈瘤は、通常嚢状だがときに紡錘状であり、解離は起こさない(これも訳文を読み直せばおかしいことにすぐ気がついたはず。訳者というより監訳者の問題である）。
・同上：胎児感染の時期が遅いので
（原文）because of the late onset of fetal pathology
(岩田の訳案）胎児発症の時期が遅いので（ここは死産のほうが流産よりも多い理由を説明しているが、理論的に考えればオカシナ文章であることは分かるはず）。
1205p右：TreponemaのEIAは確定診断として認められ、
（原文）Treponema EIAs have been approved as confirmatory tests
(岩田の訳案）Treponema EIAは確認検査として承認され（文脈上ここでは承認でなければならず、あとにも同様の「承認」という言葉が使われている。したがって「診断」という意訳も適切ではない）
同上：図169-4にそのような症例の管理のための手順を示す。
（原文）Figure 169-4 provides a suggested algorithm for management of such cases.
(岩田の訳案）図169-4にそのような症例マネジメントのアルゴリズム案を示す。（管理もcontrol、management、様々に使われる訳語なのでここではクリアにした。ただ、ここは好みの問題で、もっと重要なのはsuggestedの訳抜け。カチカチのアルゴリズムなのか、より柔軟性をもたせた提案なのかという区別も臨床上はとても重要）。
1206p左：いくつかの研究では、HIV陽性者における神経梅毒診断で用いる髄液中の白血球数のカットオフ値を20/μLにするよう指摘している。
（原文）some studies have suggested using a CSF white-cell cutoff of 20 cells/μL as diagnostic of neurosyphilis
(岩田の訳案）神経梅毒の診断に髄液白血球のカットオフ値を20/μLとすることを示唆する研究もある。（同上）
1207p左：penicillin G benzathineの720万単位の投与が推奨される。
（原文）the recommended treatment is penicillin G benzathine (7.2 million units total)
(岩田の訳案）推奨される治療はpenicilliin G benzathineである（総量720万単位）（totalは訳出したほうが親切。別にも同じ事が一箇所あった）。
同上：良性の第３期梅毒の臨床症状が治療によく反応するのは印象的である
（原文）The clinical response to treatment for benign tertiary syphilis is usually impressive.
(岩田の訳案）良性三期梅毒では、通常治療によく反応する
1207p右：髄液中のpenicillin Gの濃度を測定することはできないため、
（原文）does not produce detectable concentrations of penicillin G in CSF
(岩田の訳案）髄液中ではpenicillin Gの濃度は検出できるほど高まらないため、
1208p左：乳幼児に推奨される治療は、2010年のCDCの治療ガイドラインに含まれている。
（原文）Specific recommendations for the treatment of infants and older children are included in the CDC's 2010 treatment guidelines.
（岩田の訳案）乳幼児に対する治療については、CDCの2010年治療ガイドラインに特に記されている。
どうだろう。このくらいか、と思うか、こんなにあるの、と思うか。多い少ないは主観だから、それは客観的には決定できない。この章が例外的なのか、一般的なのか、それもぼくには分からない。判断するのは、各読者の仕事である。みなさんは、翻訳版ハリソン、「使える」と思います？

学生にはどう言うべきか。ぼくなら、「翻訳版使うのはかまわないよ、でも誤訳の部分を自分で看破できるんならね」と申上げるであろう。さて、できるだろうか、それが学生に。

新刊！ナラティブとエビデンスの間

本日、発売です。訳者あとがきをここに載せます。

 

訳者あとがき

本書をお読みいただいた皆さん、ありがとうございます。まずはここから読み始めた皆さん、こんにちは。

　のっけから私事で申し訳ないのですが、ぼくは統合という言葉がとても好きなのです。
　もともと医学部に入ったのも、自然科学と社会科学の統合的な勉強をしたかった、というのが最大の理由でした。人命を救い、社会に貢献し、といったヒューマンで高尚な動機はなかったんです。申し訳ないですが。一見対立概念と思われるものもそうでもないんじゃいか、という「信念」みたいなものがぼくにはあります。アメリカと日本の違いばかり皆気にするけど、実は両国は結構似たもの同士なんじゃないか、という「信念」というか直感がもとになって「悪魔の味方　米国医療の現場から」と続編「真っ赤なニシン　アメリカ医療からのデタッチメント」は書かれました（いずれも克誠堂出版）。オランダと日本の感染管理、耐性菌対策の同一と差異に注目し、「オランダでは何故MRSAがいないのか？　差異と同一性を巡る旅」（中外医学社）が書かれました。医者・患者関係と言ったって、それは一般的な人間関係の延長線上にしかないんじゃないの、という観点から「患者様が医療を壊す」（新潮選書）が生まれました。「モノ」と「コト」の恣意的な、構造主義的な関係性を基盤に「感染症は実在しない　構造構成的感染症学」（北大路書房）や「構造と診断　ゼロからの診断学」（医学書院）は書かれました。「統合」はぼくのライフワークと呼んでも良いかもしれません。現在、ジェネラリストとスペシャリストの統合を目指したジェネシャリストという概念を構築中で、これはいずれ皆様のお目にかけようと思っています。
　さて、あちこちで何度か同じ事を書きましたが、カントは、あらゆる自然研究者は二つのグループに分類できると「純粋理性批判」の中で述べました。同質性の原理により関心をもつグループと、特殊化の方に傾くグループの二つです。折口信夫はこれを「類化性能」と「別化性能」という表現で分類しました。ぼくはより「同質性の原理」に関心を持ち、「類化性能」が強い人間なのだと思います。どれとこれはこう違って、、、というよりは「あれもこれも似たようなもんじゃないか」的な発送が多いのです。
　というわけで、Meza, Passerman両氏がナラティブとエビデンス・ベイスド・メディシンを統合するという野心的な試みを書籍にしたとき、「これや！」と体温が数度高まったのは当然なのでした。Rita Charonが紹介文を書き、また彼女が本文中に引用されていたのも、本書への興味を引き寄せた理由の一つでした。彼女の書いた「ナラティブ・メディシン」（斎藤清二ら訳、医学書院）を興味深く読んだからでした。ナラティブ・ベイスド・メディシンとしなかったところがシャロン先生、分かっているなあ、とひとりごちたものです。なんとかベイスド（based)、という言い方には、「こちらの立場」という立場性が内包されています。「あちらは私とは違う他者だよ」と自己と他者を区分けし、自己の優越性を持って他者をこき下ろすようなニュアンスがほのめかされています。それは「統合」とは真逆の観念です。シャロン先生がなんとかベイスドと言わなかったところは、まさに本書の「統合」が前提にあったのではないかとぼくは思うのです。
　本書は認識論など、なかなかややこしいところから議論を開始し、ナラティブのなんたるかを示し、そしてエビデンス、とくに求める文献の検索方法と吟味の仕方をケースを用いて追体験する内容です。その後、パートIIIでさらに理論的な説明が理解の助けになるよう付け加えられています。本書を読むと、なるほど、ナラティブなくしてエビデンスなし、エビデンスなくしてナラティブなしなんだなあ、と思います。両者は補完的なのではなく、一連の流れとして医療の実践のプロセスにビルドインされているものなのだ、と実感できます。
　著者らが書いているように、本書はあくまでも西洋の（というかたぶんアメリカの）文化的背景に則って作られた診療理念です。したがって、本書をそのままコピー・アンド・ペーストしても我々の診療はうまくいかないだろうことは、読者の皆さんもご理解いただけるでしょう。多分、我々日本社会の医療ではここまでクドクド言語化していくと、むしろ人間関係的には結構キュウキュウになってしまうでしょう。日本では、もっと沈黙が多く、より説明的にならないような対話が望ましいと思います。まあ、本書の「魂の部分」をご理解いただければ、そこは問題ないでしょう。表面的なところだけをすくい取ろうとしてしまうと、まず診療はうまくいかないです。
　まあ、それを差し引いても著者らの態度には「なんだかなあ」と訳していてウンザリさせられるようなところも、なくはありませんでした。まず、エビデンスへの（ぼくから見ると）過度な偏重です。エビデンスなくして診療なし、的な態度がそこはかとなく感じられます。「サブグループ解析は見なくてよい」みたいな、「バッサリ」な態度はいかがなものか。確かに、画像や検査ばかり追いかける、彼らが言う所のDOEsはアメリカでも日本でも乱用されがちですし、そういう現状に警鐘を鳴らしたい気持ちは分からないでもありません。でも、エビデンスに代表されるクリーンなデータは、目の前の患者にピッタリフィットしないことが多いのもまた事実です。そういうときは、DOEsも補完的に活用して（それ単体ではうまくいかなくても）合わせ技的に活用することは可能なのです。ナラティブとエビデンスが統合可能なように、（ある種の）DOEsとPOEMsも仲良くやっていく方法はあるんじゃないか、と類化性能の強いぼくは思ってしまいます。ここだけの話、ちょっと真面目さが過ぎるプライマリケア医にはこのタイプが多いですね。「そんなのエビデンスないよ」とバッサリ切ってしまう、evidence based medicine ならぬevidence biased medicineです。情報は、白黒はっきりした二元論的なものではありません。DOEsも「文脈依存的に」「括弧を付けて」活用すればよいのであって、そこまで敵視する必要はないと思います。
　同様に、著者らの文章から強くにじみ出る専門家嫌いもぼくには鼻をつきました。そんなにボロクソに言わんでもいいやん、と訳していて何度も思いました。まあ、もしかしたら著者らの周辺にはそういうダメダメな専門家しかいないのかもしれないけれど、それはそれで不幸な話ですね。自画自賛で申し訳ないけれども、上述の「ジェネシャリスト」というコンセプトではこのようにありがちなジェネラリストとスペシャリストの対立概念を解消させ、統合させることを目論んでいます。これだけIntegrationに優れたMezaとPassermanにしてそうなのだから、自らの内部にあるバイアス（エビデンス・ベイスド・メディシンの隠れた最大の敵）というのはいかに御しがたいものなんでしょうね。
　まあ、ちょっとクサしはしましたが、全体としては本書はとても画期的な本で、ナラティブに慣れた人にも、エビデンスに馴染んだ人にも、そしてどちらにも疎遠な人にも、是非一度お読みいただきたいと思います。ぼくの見るところ、このような統合したコンセプトは性、人種、文化、世代、地域、イデオロギー、ポリシー、宗教がくっきり色分けされているアメリカよりも、そこはやんわり、、、な日本のほうが馴染み深い、、、少なくともそういう可能性はあると思います。「統合」は医療という世界に馴染みの良い、非常に重要なコンセプトです。そして最終的には、我々き両者と患者も統合的に、同じ場所で、同じ方向を向き、同じアウトカムを目指して共に歩んでいくのですから。

２０１３年２月　春遠からじ神戸より　

岩田健太郎