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経口三世代セフェムへの決別（フロモックス、メイアクト、トミロン、バナン、セフゾンなど）、もちろん経口カルバペネムも

タイトルが長くてすみません。

ここ数年、経口三世代セフェムを処方することがほとんどありません。フロモックス、メイアクト、バナン、セフゾン、トミロンといった、薬たちです。その一方、「風邪」にこのような抗菌薬を出されている患者はものすごく多いですし、「熱」に対してこれらの抗菌薬を出されてかえって原因がわかりにくくなる「迷惑なセフェム」もしばしば見ます。

結論を申しましょう。もはや、医療界はもう、経口三世代セフェムと決別すべきです。もちろん、経口カルバペネムなどはもっての外です。

しばしばこれらの抗菌薬が出される上気道感染症、下気道感染症（急性気管支炎）はウイルス性で、あるいはたとえ細菌性であっても自然治癒するため、抗菌薬はそもそも不要です。急性中耳炎も急性副鼻腔炎も抗菌薬なしで治るものが大多数で、たとえ抗菌薬が必要でもアモキシシリンで治療できるものがほとんどです。細菌性急性咽頭炎は溶連菌が原因になることが多いですが、ペニシリンに１００％感受性があるので、これも原則ペニシリン（サワシリン含む）で治療できます。IDSAはStrept pharyngitisのガイドラインを最近改定しましたが、「三世代のセフェムを使わぬよう」推奨しています。

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.cis629.full

皮膚軟部組織感染症にも三世代セフェムがしばしば使われますが、原則グラム陽性菌がターゲットですので、むしろセファレキシンのような一世代セフェムのほうが理にかなっています（あるいはとびひのような小規模な感染症なら局所の治療だけでよくなります）。歯科口腔外科領域でも三世代セフェムは頻用されますが、これもほとんどはペニシリンやクリンダマイシンで口腔内の細菌はカバーしますから、三世代セフェムは理にかなっていません。

そもそも、三世代セフェムは100mgを１日３回みたいな使い方が多く、投与量がものすごく少なく、かつ消化管からの吸収がとても悪いのが特徴です。「抗菌薬の考え方、使い方ver.3」にはこう書きました。

「セフジニル（セフゾン）のバイオアベイラビリティーはたったの25％、セフポドキシム（バナン）は50％、セフチブテン（セフテム）はKucersには「分からない」（not been determined)と書いてありました。セフカペン（フロモックス）、セフテラム（トミロン）に至っては記載すらなし(抗菌薬サークル図ではバイオアベイラビリティー不明とあり）。セフジトレン（メイアクト）はなんと14％しかありません」

体に入らない抗菌薬、感染部位に届かない抗菌薬はぜったいに効きません。それでも三世代のセフェムが臨床的に問題じゃないかのような印象があるのは、それはほとんどのケースが抗菌薬なしで自然治癒するケースであり、三世代セフェム「ですら」患者がよくなってしまっているからです。

さて、治療効果もないが害にもならないと考えられがちな三世代セフェムですが、さにあらず。Clostridium difficileによる腸炎を起こしやすいことは以前から知られています。山本舜悟先生に教えてもらったのですが、小児においてはピボキシルの入っている抗菌薬では低カルニチン血症ー＞低血糖を起こすそうで、決して無害ではないのです。ちなみにピボキシルはフロモックス、メイアクト、トミロン、そしてオラペネム（経口カルバペネム）などに入っており、PMDAから警告が出ています。

www.otology.gr.jp/notice/20120525_pivoxil.pdf

先日、そのオラペネムが「深爪ー＞爪周囲炎」に処方され、全身に皮疹。かゆみー＞数ヶ月に及ぶ不眠、不安、抑うつ症状を起こした患者さんを見ました。もちろん、抗菌薬に副作用があるからと言ってその存在そのものを否定してはいけません。命にかかわる感染症であれば皮疹も覚悟の上でガツンと使います。しかし、おそらくは局所の治療だけで治ったであろう爪周囲炎に対してなんで根拠がほとんどゼロの経口カルバペネムを使うんだろうと悲しくなりました。

「念のため」「もし何かあったら」という理由で抗菌薬を使う医者は多いですが、「念のため」「もし何かあったら」の論理は常に双方向性に働きます。「副作用が起きないように念のため」「もし副作用が起きたら」という言い方も同等に正しいのです。リスクは常に双方向的に見なければいけません。

点滴薬の三世代のセフェムは細菌性髄膜炎や急性喉頭蓋炎といった命にかかわる感染症に使う大事な武器です。そういう武器をムダに不要に垂れ流し、耐性菌を増やし、いざというときの効果を減じてしまっているのです。

僕の見たところ、経口三世代セフェムや経口カルバペネムはほとんど誤用されています。経口三世代セフェムが本当に本当に必要な患者は極めてまれです。ぼくらはもう、これらの抗菌薬と診療現場を切り離し、これらと決別し、そして患者の安全を守る必要があります。抗菌薬が必要ない患者にはフロモックスなどは出さない。抗菌薬が本当に必要な患者にはもっとましな抗菌薬を使う。そして、目の前の患者と、未来の患者を守るのです。

 

 

 

 

69歳男性、高血圧脂質異常あり。コカイン・ユーザー。しゃべれない

NEJMのケース・カンファも復活。診断はわりと楽ですが、鑑別の議論は面白かったです。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps1105394

夏も終わり、Jクラブ再開。

心手術後のせん妄は認知機能低下に関与。１年経つとあまり変わらなくなるけど。せん妄起こさせないのが大事。

NEJM 2012;367:30-9

貧血のないフェリチン低い月経のある女性に鉄剤を入れると疲労感が減るかという「よく思いつくよな」的スタディー。便が黒くなるのでobserver-blinded study. 疲労感ちょっとまし。

CMAJ 2012.DOI:10.1503

USCCSではpap正常のPAPを３−＞５年おきに延長した。これがHIV患者でもいけるか、というスタディー。５年後にどうなる？HIV陽性でもリスクは小さく、５年おきでも良いかもね。べセスタシステムわかりにくいっす。HSILはcytology, histology両方の概念を包括しているみたいなんだけど、このスタディーではcytologyで規定。CIN2, CIN3, CISはhistologyとして、、、うーん。
http://www.asccp.org/PracticeManagement/Cervix/Colposcopy/ColposcopicAppearanceofHighGradeLesions/tabid/7512/Default.aspx

JAMA 2012;308:898-

術前HIV検査はルーチンに行われるべきか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

わが国ではHIV感染者数が年々増加し、厚生労働省の発表によると2010年度における新規HIV感染者数は1000人を越える¹⁾。HIV感染効率は経皮的暴露または粘膜暴露においてそれぞれ0.3%²⁾, 0.09%³⁾であり肝炎ウイルスに比べて高いとは言えないが、院内感染の予防目的で複数の医療機関において、患者の承諾の下に外科手術前にルーチン検査としてHIV検査が実施されている。術前HIV検査は院内感染予防に対し、どのくらい意味があるのであろうか？

術前HIV検査が実施されるメリットとして、医療従事者が針刺し・切創によってHIV感染患者の血液や体液に暴露された場合、暴露後予防であるPEP (postexposure prophilaxis)を速やかに開始できることが挙げられる。PEPは4週間にわたる抗HIV薬併用療法と半年間にわたる数回の抗体検査から成り⁴⁾、抗HIV薬による感染成立の阻害効果は動物実験や臨床研究によって裏付けられている⁵⁾。明確なエビデンスはないもののPEPは暴露後速やかに開始されるほど有効であると考えられており、治療開始は1,2時間以内が望ましいとされる⁶⁾。従って、術前HIV検査は速やかなPEPの開始に寄与すると言える。その一方、術前HIV検査は院内感染予防に効率的でないとする考え方も存在する。HIV感染患者の手術では医療従事者の注意が強く喚起されるように思えるが、Gerberdingらによると、術前HIV検査の有無によらず術中に起こる針刺し・切創の発生率は不変であった⁷⁾。つまり、これらの医療事故は一定の頻度で発生し、術前HIV検査をしても術中における医療従事者のHIV感染リスクは減少しない。さらに重要なポイントとして、現在、迅速HIV検査キットにより数十分後にはHIV陽性判定が可能なため、暴露事故が発生してから迅速HIV検査を実施しても理論上は数時間以内にPEPの必要性を医療従事者側が判断できる。実際、米国では術前ではなく暴露後のHIV検査が推奨されているが、PEP開始までにかかる時間の中央値は1.8時間であり⁵⁾、推奨基準をクリアしている。これに加えて、迅速HIV検査は暴露事故が起きたケースの患者のみを実施対象に絞ることができるため、術前検査より経済面で優れている。

　以上より、手術患者全員を対象とする術前HIV検査と暴露事故発生ケースのみを対象とする迅速HIV検査では、いずれも速やかなPEP開始が可能であるが、前者ではさらに検査のコストや手間が必要となる。従って、術前HIV検査は効率的に院内感染リスクを下げる方策ではないと考える。院内HIV感染リスクを下げるためには、術前検査よりもむしろ、医療従事者のスタンダードプリコーション遵守と、専門家へのコンサルテーションや暴露後予防治療のPEPを迅速かつ的確に受けられる院内の環境整備が重要であると考える。そして、これらはHIVのみならず肝炎ウイルスなど他の病原性微生物による院内感染から医療従事者や患者を守ることにつながる。

参考文献

1)厚生労働省統計要覧（平成23年度）第2編　保健衛生　第1章　保健

2) Am J Med. 1997 May 19;102(5B):9-15. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview.

3) CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001;50 (No.RR-11):1-52.

4) CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2005;54 (No.RR-09):1-17.

5) Up to date: Management of healthcare personnel exposed to HIV (last updated: 7 18, 2012.)

6) New York State Department of Health. HIV prophylaxis following occupational exposure. New York (NY): New York State Department of Health; 2010 May. 59 p.

7) N Engl J Med. 1990 Jun 21;322(25):1788-93. Risk of exposure of surgical personnel to patients' blood during surgery at San Francisco General Hospital.

日本の梅毒の疫学

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

心気熱について

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心因性発熱とは、ストレスによって深部体温が正常範囲の体温の上限を上回ることである。

心因性発熱に関する日本の疫学については、平均年齢が33.6歳であり、11～15歳と26～30歳にピークがみられ、男女比は1:2.2で女性が多かったという報告がある。１）

体温上昇反応を引き起こすようなストレスに慢性的にさらされた場合の解熱薬抵抗性の高体温症の中には，うつ病の有無に関わらずパロキセチン２）、フルボキサミン３）などの選択的セロトニン再取込み阻害薬（SSRI）が有効な症例が存在した。慢性ストレス状況で微熱を生じるようになった患者にパロキセチンを投与したところ、1日の最高体温が有意に低下した報告がある。２）したがって、慢性ストレスによって微熱程度の体温上昇が生じる機序の1つとして、脳内セロトニン神経系の機能低下が考えられる。ストレスによる体温上昇反応の機序は感染，炎症に伴う発熱反応とは異なり、プロスタグランジンE2、EP3受容体に依存しない機序を介して生じるため、４)シクロオキシゲナーゼを阻害し、血管透過亢進に関するプロスタグランジンの合成を抑制するNSAIDsは急性ストレスによる体温上昇反応に対して効果がないという報告もある。５）

心因性発熱には、パロキセチン、フルボキサミンだけではなく、安定剤や抗うつ薬、睡眠薬など、ストレスに対する薬が有効な例もある。６）　また、薬物療法だけではなく、睡眠時間を十分にとるなど、ストレスの原因の解決や、ストレスを上手く処理することが治療につながる。

健常人でも体温が37℃台という人もいるにも関わらず、心気熱を治療するメリットとしては次の事が考えられる。心因性発熱には、頭痛、倦怠感など不快な自覚症状が伴う。また、発熱の背景にある心理的ストレスが長期間持続すると、うつ状態になる可能性があるので、そのようになる前に心因性発熱患者自身にストレスが多い状態であることを自覚させ、精神的に安定を保つことのできるようにストレスの原因を解決する、ストレスを上手く処理することを学ばせるなどによって、うつ病になることを回避できる。

最後に、心因性発熱を疑うような所見、具体的には、血液検査での炎症反応がない、解熱薬が無効、手掌足底のみの発汗、不眠、重症感に乏しい、５）があったとしても、心因性発熱と判断するためには、不明熱の概念を理解し、心因性発熱として扱われがちな家族性地中海熱やTNF受容体関連周期性発熱症候群などの比較的珍しい疾患の除外が必須である。

１）当科を受診した心因性(ストレス性)発熱患者の性差、年齢分布と外来患者に占める割合

Author：金田悠子(産業医科大学 神経内科心療内科部門), 知場奈津子, 高橋昌稔, 林田草太, 米良貴嗣, 兒玉直樹, 岡孝和, 辻貞俊、Source：心身医学(0385-0307)49巻11号 Page1219-1220(2009.11)　　

２）岡　孝和，金田悠子，武永雅樹，他：慢性のストレス状況で生じた微熱に対する塩酸パロキセチンの有用性に関する検討．日心療内誌　10：5－8，2006　３）金田悠子，岡　孝和，橋本朋子，他：マレイン酸フルボキサミンが有効であったストレス性と考えられた微熱の1例．心療内科　10：349－353，2006　

４）　Oka　T，Oka　K，Kobayashi　T，et　al：Characteristics　of　thermoregulatory　and　febrile　responses　in　mice　deficient　in　prostaglandin　EPI　and　EP3　　receptors．ＪPhysiol　551：945－954，2003

５）慢性的なストレス状況で生じる微熱の病態と治療　http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_416.htm

６）心療内科医　岡孝和のホームページhttp://okat.web.fc2.com/

シラミについて

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パワーポイントで、これは力作！！！

 

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HIV患者における梅毒の診断と治療

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梅毒は潰瘍を形成しHIV感染や伝播のリスクとなりうるが、さらにCCR5共受容体の発現量を増加させることで局所免疫を活性化し、HIV感染のリスクをより増加させる。このように梅毒とHIVは多くの点でお互いに影響を与えるため、梅毒とHIVの感染はしばしば同時にみられる。そのため新しくHIV感染と診断された人は梅毒の検査を受けるべきであり、逆に新しく梅毒と診断された人はHIVの検査を受けるべきである。ここでは、HIV感染者における梅毒の診断・治療について述べる。

 

【診断】

梅毒の診断は非トレポネーマ抗原による検査(RPR、VDRL、ガラス板法)とトレポネーマ抗原による検査(FTA-ABS、TPHA)を組み合わせて行われる。前者は通常、抗体価1：8以上で活動性ありと判断するが、梅毒感染直後(リアゲン抗体産生までの3～6週間)や第3期梅毒では偽陰性を、また膠原病、妊婦等では偽陽性を示すことがある。一方、後者はより感度、特異度に優れるが、一度陽性になれば生涯陽性となり、これのみで治療対象とはならない。

神経梅毒は第1期から第3期のどの時期にも起こりうる。診断は髄液中の細胞増加(白血球数5 /mm³以上)、蛋白の増加(45 mg/dl以上)、VDRL反応によって判断される。髄液VDRLは特異度が非常に高いが感度が低いため、感度の高い髄液FTA-ABSを併用するという考えもある。髄液検査は、血清反応が陽性で神経学的あるいは眼症状を有するすべての患者、治療失敗が疑われる晩期梅毒患者、未治療の晩期梅毒患者あるいは未治療期間が不明の梅毒患者に対してCDCにより推奨されている。またHIV感染患者では神経梅毒を再発する率が高く、特に非トレポネーマ検査の抗体価が32倍以上の場合、病期にかかわらず髄液検査を推奨する専門家もいる。

HIV感染者でも同様の方法で梅毒が診断されるが、HIV感染を併発した場合、複数の下疳、急速な神経梅毒への進行などHIV非感染者とは臨床症状が変化しうる。HIV感染者と非感染者の梅毒を区別する特異的な臨床症状はないが、HIV感染者では症候性の神経梅毒、特にぶどう膜炎の合併が多い。また、HIV感染者では血清学的検査も影響を受け、偽陰性や生物学的偽陽性が出やすいとされている。したがってHIV感染者の梅毒の診断にはこれらのことに注意すべきである。

HIV感染症自体によっても軽度の髄液細胞数増加と蛋白質濃度増加が起こるため、HIV感染者の神経梅毒の診断は評価が難しいが、非トレポネーマ検査の値やHIV感染症の進行度で神経梅毒の可能性が高まるという報告もある(RPR値1：32以上で6倍、CD4＜350 /mm³で3倍、両方あれば18倍)。

 

【治療】

HIV感染者の梅毒の治療は、非感染者と同様にpenicillin G benzathinの筋注が有用である（日本では未承認のためamoxicillinを使用し、これにprobenecidを併用している）。入院患者では点滴薬のpenicillin Gも用いられる。特に神経梅毒、その中でもHIV感染を合併した神経梅毒では、経口薬やほかの薬では効果が不十分とされ、penicillin Gの点滴投与にて治療される。penicillinアレルギー患者ではtetracycline hydrochlorideまたはdoxycyclineで治療されるが、神経梅毒や妊婦では脱感作のうえpenicillinが用いられる。

治療に対する反応の評価については、定量的なVDRLまたはRPR抗体価によって決定すべきであり、HIV感染併発患者はより頻繁な血清検査が必要である。神経梅毒の治療効果判定には髄液中の細胞数が用いられる。血清学的抗体価の低下率はHIV感染者でかなり遅いようにみえるが、臨床的意義は明らかではない。

 

参考

・HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18th Edition

・Mandell, Douglas, and Bennett's PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES 7th Edition

・抗菌薬の考え方、使い方　ver. 3　　岩田 健太郎　宮入 烈

・レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　　青木 眞

HIV検査の問題点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

呼吸苦は間違った用語か。コトバについて考える

ある雑誌で「ボツ」になった原稿です。供養のためこちらに載せます。まあ、どっかで何度か話題にした話ですが。

コトバについて考える　２０００字くらい

　あるところで、「呼吸苦」という言葉が問題になりました。呼吸苦とは、呼吸で苦しんでいる状態のことを言います。患者さんが「息が苦しい」と思えば、それが呼吸苦なのです。
　ところが、「呼吸苦は正しい言葉ではない」と批判する医師もいます。正式には「呼吸困難」としなければならない、なぜならば、学術用語集にそう書いてあるからだ、というのがその根拠なのだそうです。
　ま、言わんとするところは分からないではありません。でも、僕の個人的な意見としては、こういうのってどうでもよいと思います。なぜって、「呼吸苦」にしても「呼吸困難」にしても意味はしっかり通じるからです。そして、コトバとは意味がきちんと通じることこそが、その目的だからです。
　もちろん、ウィトゲンシュタインのような厳密な哲学者は「意味がきちんと通じるとはどういうことだ」と懐疑的におっしゃるかもしれません。それは、決して衒学的哲学者の揚げ足取りではなく、本質的に重要な疑問です。僕自身、コトバが「通じる」とはどういうことか、という命題にはいつも高い関心を持っています。医者の考えが患者に伝わらない、患者の思いが医者に伝わらない、、、多くはコトバの伝わり方の問題だと思っているからです。でも、ここではこの話題はちょっと触れないでおきましょう。話がややこしくなり過ぎますから。
　ウィトゲンシュタイン的な厳密性はないかもしれませんが、「呼吸苦」と「呼吸困難」はどちらもほぼ同じ確かさで、僕達医療者の間では通用する用語です。診療現場で自然に、そして頻繁につかわれています。「呼吸困難」を「呼吸苦」と呼んだからといって意味が通じなかったり、医療事故が起きたなんて話は聞いたことがありません。両者は人口に膾炙しており、コミュニケーションのツールとして十全に機能している。同じように、抗生物質や抗生剤ではなく、抗菌薬が正しい用語だと主張されることがありますが、まあどっちだってよいと僕は思います。
　なるほど、確かに「呼吸苦」は学術用語集には載っていないかもしれません。しかし、我々がコトバを使うのは、「辞書に載っているから」ではありません。我々がコトバを使い、それが人口に膾炙するとき、そのコトバが辞書に採用され、載せられるのです。順番が逆なのです。言葉の使い手、主体は人にあります。辞書は人が活用するツールに過ぎません。人は辞書の召使ではないのです。
　呼吸苦は診療現場で十分に普及し、その意味もうまく伝わっているコトバです。みんなが使っているコトバこそが、正しい言葉なのです。
　山茶花は、かつて「さんざか」と呼ばれていました。漢字を普通に見れば、そう読むのが自然ですよね。しかし、誰かが間違えだしたのでしょう。これを「さざんか」と呼んじゃった。しかし、それが普及してしまうともう「さんざか」なんて言っても通用しなくなります。落語の「ネタ」はもともと「タネ」から来ており、これをひっくり返してできました。でも、いま「落語のタネ」と言っても誰にも通じません。

　これらのエピソードは「語源がどうだから、コトバはこうあるべき」という「べき論」の虚しさを伝えています。繰り返しますが、みんなが使っているコトバだけが正しい言葉なのです。たった一人だけ意固地に「さんざか」「たね」と言っていても通じません。誰にも通じない「音声」はすでにコトバではありません。
　ところで、語源に差別の意味があるから、使っちゃいかんと糾弾されるのが「差別語」です。
　僕は昔から「差別語」という概念が大嫌いです。差別的感情が差別的表現を行わせます。その表現が「差別語」です。しかし、最近はカタログ（辞書みたいなもの）に載っている「差別語リスト」に載っていると差別語になってしまうのです。コトバが先にあって、意味はあとから来るなんて順番が逆です。ぼくはNHKで伝統芸能を鑑賞するのが趣味ですが（他の放送局ではやってくれないんだもの）、落語家が厳密に「差別語」を回避しているのを見ると嫌になります。NHKさん、もうちょっと考えてよ。ある日の早朝、三遊亭圓歌が「吃音」と落語で言っていました。おそらく原典は「どもり」だったのでしょう。そこを無理やり変えるとかえって不自然です。昔のヌード写真で股間を塗りつぶすようなもので、かえって淫靡です。差別感情がそこから沸き上がってくるような気すらします。落語の登場人物であれば、そこはさらりと「どもり」「めくら」「びっこ」で通すべきなのです。賭けてもよいですが、落語の登場人物がそう言ったからといって差別感情が惹起されるなんてことは絶対にありません。もともと差別感を持っていたのでない限りは。同じように、新聞で「障がい」と変な漢字かな交じりの表現を使うのも嫌いです。そうすれば差別がなくなるような「ごまかし」をそこに感じるからです。
　茨木のり子は「自分の感受性くらい　自分で守れ　ばかものよ」と表現しました。自分の言葉に責任を持つということは、リストに載っている差別語を回避することではありません。それは他人が作ったルールにコトバを管理してもらうことに他ならず、主体性と感受性の放棄にほかなりません。そして、主体性と感受性の放棄こそが、差別とかイジメの遠因なのです。いじめっ子も教師も「いじめなんてない」とその存在を否定します。主体性と感受性を放棄し、形式的なルールブックに合わせれていればそれでよしといういい加減な態度がそうさせるのです。