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音羽GIMfesとResi-Share Pyramid

今日は音羽のGIMフェスティバルに参加した。音羽のような日本一教育リソースの整った病院ですら事業努力は必須である。総合診療科の新しい人材を確保すべく、全国のジェネラリスト候補を対象に音羽の魅力を開示するフェスティバルを、後期研修医主体で企画したのだった。僕はその講演を頼まれたので参加したというわけ。

ドクターＧ酒見先生のフィジカル講座や、グラム染色講座、航空医学講座と午前中から盛りだくさんである。グラム染色では僕もいくつか教えたんだけど、自分の気づいていなかった教育リソースに気づくよい機会であった。僕はグラム染色のやり方で「こうやると失敗する」という失敗パターンをほぼ完璧に体得している。アルコールランプを使っていて沖縄県立中部病院で小火まで出しかけてしまった僕である。染色について起こし得る失敗について、僕の知らないことは皆無である、と断言したってよろしい（なんか悲しい自慢やなあ）。

そうすると、奇妙な仮説が浮かび上がる。指導医が指導医としてファンクションできるには、「こうすればうまくいく」という定式を熟知していることが必要だ。しかし、同時に「こうするとうまくいかない」という失敗の定式についても熟知していることが必要なのではないか。僕みたいに失敗の経験については誰にも負けないという自慢にもならない経験値を持っていればともかく、優秀な研修医でほとんど失敗したことがないという方は、むしろ逆説的に指導には向いていないのではないか、という疑問が当然湧いてくる。

杞憂である。というのは、最近はツールで杞憂を払拭することが可能だからである。金井病院の金井先生とCareNetのコラボであるResi-Share Pyramidは素晴らしいツールである。飯塚病院の井村先生たちによるアイディアは研修医たちが作った教育スライドをみんなでシェアしちゃえ、という割とシンプルなアイディアである。でも、技術的にこれをアクセシブルにするのは簡単ではない。今回はMALSというiPhoneのアプリにすることでアクセスを容易にした。研修医がまとめた知識、技術については容易に手に入り、簡単に読むことができる。

しかし、特に重要なのは研修医が認識した「失敗」である。こういうパターンで失敗するという事例を積み重ねれば、それを学べば、僕のように失敗の事例を自ら沢山体感しなくても、研修医に失敗の方式を教えることは可能である。失敗事例の積み重ね、その共有はとてもよい教育リソースである。

僕の講演の演題は、「総合診療とは」であった。ぼくのようなよく分からない医者にはお門違いの題目であるが、指名されたからには仕方がない。総合診療の概念は各人各様、とくにコンセンサスの得られた定義はない。定義がないところから始めたい。よくある定型的な定義である「臓器をみないで、患者を診る」みたいなクリシェは総合診療の充分条件ではない。優秀なリウマチ医、呼吸器内科医、感染症屋ですら臓器だけをみない診療を体現している。ライプニッツはものの定義に、それであり、ほかではない、という要件を満たすよう求めた（みたい）。ソシュールは、ある対象であるシニフィエとことばであるシニフィアンとは「恣意的」にしか規定できないことを看破した。総合診療のもたらす意味は各人各様。その定義は恣意的に規定される。そのことに自覚的であれば、「外傷が見れなければジェネラリストとは呼べない」「妊婦は当然みれるべき」「子どもを診ないでジェネラリストとはいえない」という妄言は妄言であるとすぐに分かる。なにを見るから、という規定の範囲外に総合診療医は、ある。

総合診療医の多くはアイデンティティークライシスにある。循環器内科医のキャリアパスは見えやすい。かくかくしかじかの後に心不全の鑑別疾患を列挙できる。その後心エコーができるようになる。その後心カテができるようになる。その後ステントを入れられる。一意的にキャリアパスと医師の成長は認識できる。

総合診療医のそれはそんなに単純ではない。キャリアパス、進歩の度合いは見えにくい。

しかし、ここは考えようである。「未来のあるべき私の姿」を規定しなければ、ことは問題ではない。「未来のあるべき私の姿」を規定し、それに向かって一直線に努力することを我々は「自分探し」という。自分探しはいくつかのリスクを伴う。第一に、今いる自分に不等な不全感を生じさせる。第二に、目指す目標に達することができなければ、その人は「失敗した」と定義される。本当にそうだろうか。

むしろ、未来の自分を定義しない、自分探しをしないほうがよいのでは、、、僕はそう思う。今の自分に自覚的であり、「今」および「未来」にどうすればよいかを考える。10年後どうあるかなんてファンタジーは顧慮しない。リアルな今の総合診療医としての自分を生きていくだけである。

てな話をした。音羽のフェスティバルは忙しい後期研修医が手弁当で作ったすばらしい「学園祭」的饗宴であった。その一体感やコミットメントが感動を生む。こういう流動的な組織を作った松村院長や神谷部長には驚嘆である。神戸大の学生がこのフェスティバルに参加し、音羽のポテンシャルに目を丸くしているのを見て、少し複雑な気分になったのであった。こうして学生たちは神戸大を見放して外に出ていくのである。

読んだ漫画あれこれ。レッド、火の鳥乱世編、ガンダムオリジン

レッド（5） (イブニングKCDX)

山本 直樹

講談社

発売日：2011-02-23

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非常に質の高い連合赤軍の航跡。ドキュメンタリーにしたら、こんなに「息吹」を感じられる内容にはならなかったはず。フィクションは、ノンフィクションよりもよりリアルである。

構成もとても工夫していて、登場人物の思考描写がなく、セリフと表情だけで各々の思い（やすれ違い）をほのめかしていく。本当によくできているなあ、と思う。結論が分かっている事象の結論に向かう映画的構成を本当に上手に処理していると思う。

機動戦士ガンダム　ＴＨＥ　ＯＲＩＧＩＮ　（２２）　 ひかる宇宙編・後 　 (角川コミックス・エース 80-26)

安彦　良和

角川書店(角川グループパブリッシング)

発売日：2011-02-26

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本当は、原作と映画化で「あそこが違っていた」とかいちいちあげつらうのは好きではない。原作は原作、映画は映画と分けて考えたほうが楽しいからだ。しかし、この作品はオリジナルを意図して作っていることが明らかに恣意的で、テレビや映画版と比較せずにこの作品を楽しむことがほとんど不可能になっている。

セイラ・マスがxxxxx（ここネタバレ）なんて、本当にびっくりである。こういうやり方もあるんですね。それに呼応するキシリアも面白い。ギレン殺害の時のセリフもうまく変更されている。

脚なんて飾りですよの周辺事情も楽しかったです。さて、いよいよクライマックスか、さらにどんでん返しがあるか。

火の鳥 乱世編 (秋田トップコミックスW)

手塚 治虫

秋田書店

発売日：2011-02-24

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数ある火の鳥シリーズの中でも、これも素晴らしい傑作。そうか、鳳凰編の後で読むとまた印象が変わる。

悪役としての義経、やはり悪役の頼朝、平清盛はむしろ肯定的に書かれている。何万人も殺し、理不尽な遷都を繰り返し、おごれる平氏を象徴しながらもなおも肯定的な見方もする。手塚治虫のキャラクターはそれぞれが独立して生きているようにみえ、とてもポリフォニックだ。ある一点からの視点ではなく、それぞれのキャラが独立して考え、独立して生きているように見える。それが長編ストーリーの中でうまく修練されていく。作画技術は圧倒的にいまの漫画家の方が上手だと思うが、こういうストーリーメイキングの妙は、なかなか真似できる人は少ないと思う（浦沢直樹ですら、無理やり作っている感じがあってあざとすぎる＝技巧的にキャラを立てようというのが見え見え、と個人的には思う。手塚治虫はまだまだ乗り越えたい巨人なのではないだろうか、たとえPLUTOの後であっても、、、、）。

医療倫理の本続読してます

医療の倫理ジレンマ解決への手引き―患者の心を理解するために

バーナード・ロウ,北野 喜良,中澤 英之,小宮 良輔

西村書店

発売日：2003-06

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あれこれ読んだ後なので、重複するところは飛ばし読み、、していたらあっという間に読了してしまった。ごめんなさい。

医療倫理学の方法―原則・手順・ナラティヴ

宮坂 道夫

医学書院

発売日：2005-03

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日本の視点や歴史、ナラティブという側面も書いてあってかなり「練られた」本。日本の医療現場ではむしろ使いやすいのかもしれない。731部隊についてはそろそろきちんと医学部で教えるべきなのかもしれない、たしかに。もう関係者うんぬんは、いいのではないか。

偽善と欺瞞の指導医講習会打倒策

大人でエスタブリッシュしている医師に指導医というノウハウについての講習会なのが指導医講習会である。いちおう、成人教育を念頭に行っているのであるが、ほとんどのそれは（少なくとも僕の見聞きしているものは）偽善と欺瞞に満ちている。

最初にワークショップ形式ですよ、参加型ですよ、正しい答えはありませんよ、と言っておきながら、実はお釈迦様の手の中の孫悟空みたいに作業をした「ふり」をさせる。さんざんひっかきまわしたうえで、「実は正解はこれですよ」とデフォルトの「あるべき姿」を（半）強要する。これを繰り返しながら洗脳作業を繰り返す（たいていは軟禁状態のままで）。16時間の軟禁・拷問はちょうど警察が自白を（半）強要するやり方によく似ている。自由はあるようで、まるでない。模造紙やらＫＪやらで手作業がやたら多いので、頭を使ったり対話をする時間は実は短い。16時間も使っているのに、無駄が多い。小部屋へ移動させる時間も無駄だし、意欲を萎えさせる。一体感も下がる。何十年も前から古くさいやり方を踏襲していて、それを誰もおかしいと思わない。タスクも思考停止状態に陥っているのだ。これで成人学習とは、なにかのジョークみたいなものだ。

そもそも「正しい」答えがそう簡単に出てこない煮え切らない医療と教育の世界で、あんな安易な「正解」を16時間で詰め込むというのはほとんど小学校の教育である。成人教育とは真逆の存在だ。このダブル・スタンダードに気づきながら、「まあ、しようがないよね」とダブル・スタンダードを受け入れる人もいれば、この二重基準の欺瞞に気づいてすらいないタスク・フォースもいる。

これを打開するためには、16時間という枠で簡単に「正解」（あるいはプロダクト）を出さないというのが正しい態度だ。簡単に結果や結論のでない難しい問題に簡単な結果がでる「ふり」をしない。

そんなわけで、今年も指導医講習会が終わった。カリキュラムプラニング、GIO/SBO、ＫＪ（ＫＹ？）などがまったくない世界。模造紙すら一度も使われなかった世界である。去年からだいぶ評判はよくなったとはいえ、まだまだ改善の余地はある。まだタスクが自分の価値観を押し付けすぎだ。もっともっと自律をうながす講習会にしなければ、偽善と欺瞞はなくならない。来年はもっと工夫しよう。今回はＫセンター長にもいろいろ提言いただいた。センター長は指導医講習会はタスクとして今回初めての参加。下手に慣れていないだけに、本質的な問題点によく気がつく。こういうのは、慣れてしまうと学生サークル化して、批判も改善もできなくなるのだ。

ダウンサイジングも大きなテーマだ。今の指導医講習会はタスクにも参加者にも肉体的、時間的負荷をかけすぎる。忙しい指導医が楽しく教育するには、うまく「手を抜く」ことが大切なのに、まったく反対のことをしている。16時間という枠もいいかげん厚労省は考え直して欲しい。僕らは僕らで、いかにこの16時間を「短く」感じさせるか、が課題になる。時間は生き物で、長くも短くも感じられるものだから。今回は部屋への移動時間をはしょったおかげでスピーディーな展開は可能になった。サージャント・ペパーズのような流れる展開を目指したのである。今回はタスクの負担はだいぶ減ったと思う（なにしろ2年前は、前泊してリハーサルしてましたから！）。もっともっとタスクの負担が減るような工夫をしたい。準備がタスクの自己満足になっているケースがまだまだ多すぎる。

終了後、内田樹さんたちの朝カル対談に参加。時間の使い方についてはまったく同じことをおっしゃっていた。内田さんはいかに準備に時間を割かずに講演するかを「一所懸命」考える。ショートカットのために努力を惜しまない（僕も全く同じ）。大切なのは上手なショートカットである。徹夜してパワポを準備しても、実際の話に躍動感や伝達力がなければ無駄である。まだまだ手段と目的がひっくり返っている。

もとラグビー日本代表宇野平尾剛さんが、日本のスポーツ選手は「追い込んで」「ばてさせる」ことが自己目的化していると指摘。本当は1試合走ってもばてない走り方、体の動かし方を習得させるべきなのに、練習の時「ばてない」とコーチに叱られる。「なんでばてるまで走らないのだ」と叱責される。だから、選手は無意識のうちにわざと不合理な筋肉の使い方をして「ばてるように」走る。そのため試合のパフォーマンスが悪くなる。僕ら医者もこれと全く同じことをしょっちゅうやっている。ばてるまでやる、が自己目的化している。

内田さんたちの言葉を聞いていると、僕らのやっていることはまだまだ幼稚園のままごと的だなあと大いに反省したのだった。

今日は音羽ＧＩＭフェスティバルでなぜか総合診療について語る。今度出す本の類化性能と別化性能について語ることになるだろう（どんな話になるのかは、この時点では僕にもまだ分かっていない）。来週は検疫所の方にお話、それと性教育だ。そんで週末結婚式でスピーチすれば、しゃべりまくる死のロードはいったんおしまい。