地平の話と、ハンドアウトは渡さない、のはなし

昨日は川西市医師会主催の講演。抗菌薬の話をする。

スライドはいつも100枚ぐらい用意していたのを、今回思い切って20枚ちょいに減らす。しかし、実際に使ったのは5枚くらい。

これでいいのだ。対話が生まれ、議論が生まれる。雄弁＝レトリックによる｢説得」ではなく、対話＝ディアレクティクが生じる。抗菌薬はこんな風に使いなさい、ではなく、抗菌薬の勉強が何をもたらすのでしょうね、という問題提起が生じる。句点や！で終わる文よりも、？で終わる文章の方が大人の議論が出来る。

結局、伝えたかったのは4点。

１．抗菌薬の適正使用は耐性菌対策とか何とか言うけど、あれは表向きのきれい事。抗菌薬を勉強し、目の前の患者にベストな薬を選ぶのは、証をばっちり言い当てて漢方を出すようなもので、知的快楽である。ルーチンで苦痛な風邪診療＝全例フロモックス、ジェニナックではなく、英知を尽くして抗菌薬を吟味した方が、外来診療は快楽なのである。

２．感染症の重症度は熱、白血球、CRP「ではないところ」に求めたい。CURB-65の意味を考えるべき。

３．de-escalationをなぜやるのか、考える。感受性検査の読み方を考える。

４．CRPは「きっかけ」として役に立つことがある。ただし、CRPで終わってはいけない。CRPだけにすがっていると、高齢者の側頭動脈炎に抗菌薬だけ出して帰してしまうし（実話）、小児の菌血症早期をCRP陰性という理由で帰してしまう（実話）。CRPは他の情報との文脈によってのみ語ることが出来る（そして他の情報を突き詰めてしまうとCRPが必要なケースは少数派となる）。CRPを基準に抗菌薬を止めてはいけない。そうすると、CRPが下がったといって抗菌薬を切ってしまい、心内膜炎の患者が死に至る（実話）。治っている肺炎に何ヶ月も抗菌薬を処方する羽目になってしまう（実話）。

これでだいたい90分くらい。もちろん、こんな話は抗菌薬学の１％もしゃべっているわけではない。でも90分べらべら紙芝居をやっても10％もしゃべれまい。そこでその100枚あまりのハンドアウトを渡してしまうと、そこで話は終わってしまう。読み手の理解は１０％で完結してしまう。

だから、絶対にハンドアウトは渡してはならないのだ。講演は遙かな地平がありますよ、ということしか示さない。地平の向こうにあるものを見たかったら、自分で足を動かしてそちらに向かうしかないのだ。もちろん、そこに行かなくたってかまわない。でも、遙かな地平の向こうが「あるにちがいない、見てないけど」という認識を持つことは出来る。天竺に向かうまえの三蔵法師のように。

参考文献は、示す。開業医の先生には｢感染症外来の帰還」をお奨めしている。｢感染症外来の事件簿」は学生向けに書いていた。｢帰還」は外来診療医向けである。門を開いて前に歩きたかったら、これが道しるべとなる。