楽園はこちら側

機内で、、、、

国外に行くときの楽しみは、機内での映画。今回行きの機内では勉強8割、映画1割、読書1割でした。

Any given Sunday

機内では、映画を。男一人の時は、男の映画を

というわけで、Any given Sunday. アル・パシーノの大ファンなのに、ずっと観ていませんでした。アメリカンフットボール？というのでちょっと低く観ていたのかもしれません。

でも、昨年のスーパーボウル以来、アメフトも実はめちゃくちゃ面白いということを悟り、僕の意識は一変しました（あれはすごかった、、、）。ジョージ・クルーニーのLeatherheadsも面白かった（邦題の｢かけひきは、恋の始まり」というのは誰がつけたか知らないですが、ひどいタイトルでした）。たしか、これも機内で観たな、、、

オリバー・ストーン監督はさすがです。感動しました。芸術とエンターテイメントのぎりぎりの線を巧みに大胆に綱割れ利しています。まあ、たぶん、日本ではぜんぜん受けない映画だと思いますが、

　シカゴに着きました。僕の好きな街の一つです。アメリカで一番好きな街は？と聞かれればシカゴでしょう。入国審査をうけて、これが結構時間がかかり、あちこち指紋を採られ、顔写真を採られ、その後国内線の荷物チェック。靴まで脱ぐのがアメリカ流。でも、まあまああまり待たずに接続できました。空港のバーに入り、サムアダムスを頼みます。サムエルスアダムスはボストンのエールビールですが、僕はアメリカに来るとこのビールしか飲みません。バドワイザーやクアーズなんて馬のおしっこみたいな感じで嫌いなのです。バーは太ったおばさんが一人でやっていましたが、月曜日だから疲れる、とか不安障害でこないだERに行ったとか、抗不安薬はたまにしか飲まないから私は依存症ではない、とか、こないだ左手の指にできものができたけど、これって単なる豆？でかくなったりしない？とかいろいろしゃべってきました。ちょっとトイレに行ってくるから店をお願いね、と急にいなくなりましたが、隣の常連さんみたいな人が目配せして、「あれはたばこ吸いに行ってるんだ」と笑ってました。こういうことって結構あります。僕がアメリカで研修医やってたときも、隠れて吸ってるナースやドクターは結構いました。統計的な数字にはでてこないんだろうな、こういう人たちは、と思っています。アメリカは本音と建て前の乖離が激しい国なのです。

　12時間近くもエコノミーの座席に座っていて、本当におしりが痛いです。おしりさえ痛くなければ、エコノミーでも全然つらくないのですが。このあと、アトランタまで1時間ちょっと。

　

アトランタは初めてでしたが、でかい街です。空港もでかい。なんと世界一の広さなのだとか。ホテルまでのシャトル便の運転手さんによると、アトランタオリンピックでここまででかくしたのだそうです。リオがオリンピックに選ばれたときは、IOCの役員はブラジル行きの旅行でずいぶん歓待を受けたんだろうよ、と楽しそうにその運ちゃんは言っていました。

　空港では、Robert B. ParkerのRough Weatherというペーパーバックを買いました。アメリカに行くと必ず一冊ペーパーバックを買うのですが、最近は圧倒的にParkerです。他のベストセラー作家もたくさんいるのだけど、彼の文体が一番しっくり来るからです。英語も読みやすいから、というのもあるかもしれません。でも、今は忙しいから、これを読むのはずっと後の話だな。

　機内ではおおむねスペイン語の勉強をしながら、与謝野晶子訳の源氏物語と小林秀雄の本居宣長と塩野七生の｢ローマ人の物語」文庫第一巻をちゃんぽんで読んでいました。その間、Any given Sunday, 007のTomorrow never dies, Diamonds are foreverを観ました。最後のはほとんどBGMでスペイン語の勉強の片手間に観てましたが。Tomorrow never diesはひさーしぶりに観ましたが、あらためて、なかなかの傑作だと思いました。ピアース・ブロズナンのボンドで一番よいできの一つだと思います。スペイン語の勉強は絶望的でした。この年で動詞の活用とか、覚えさせんなよ、という感じです。

　ダイヤモンドは永遠に、は遊び半分に日本語で流し聴きです。若山弦蔵の声なのです。懐かしの月曜ロードショウなのです。声はなかなかよかったですが、邦訳は実はぜんぜん下手なのに今になって気がつきました。こどもの時は気にせず楽しく観てましたが、昔の吹き替えってけっこう稚拙だったのですね。

　死体にダイヤを隠したボンド。フェリックス・ライターがダイヤの隠し場所が分からない。降参だ、どこにあるの？と尋ねると、、
「alimentary,,,,」
と答えます。elementaryとかけて、「お腹の中だよ」といいつつ、「初歩的な質問だよ、ワトソン君」的に答えているのでした。こういう遊びが邦訳では消えていて、、
「消化器」
とつまらない答えになっています。こどもの時は気づかず観ていましたが、００７シリーズの楽しい言葉遊びの魅力が、吹き替えで消え去っているのでした。

　CDCの近くにとったホテルの周りにはなんにもありません。典型的なアメリカの郊外。でも、外に出る気にもなれない。さすがに30時間以上ほとんど睡眠なしで移動で、疲れました。先週から移動ばかりで、疲れたのでした。山のようなメールを片付け、スカイプで話をして、、スカイプって本当に便利。明日から、ACIP

あきらかに、、、

ショックの患者を診ていてばたばたしている間に、東京から電話、、で慌てて夜の会議に。

ふがが、昨日の会議がもうアップされている。しかも要約なしで、詳細に、、、、ロハス、恐るべし、、、うかつなことはいえません。

でも、こういう報道はへんな要約やねじ曲げを避ける意味でとてもよい報道の仕方かもしれません。僕が新聞から離れていっている理由もここにあります。インターネットに紙面スペースの制約はない。ここに曲解、ねじ曲げの言い訳が入る余地が無くなる。

僕の反省としては、まず医療従事者100万人、というデータが出たとき、「それはどういう根拠か？」と問いたださなかったこと。ここは甘かったです。もうひとつ、１０ｍｌのバイアルの話が出たとき即座に反対すべきでしたが、これに回答するのにもタイムラグがあり、厚労省への疑義が遅れました。猛省しています。たくさんの議論がばーっと出る中で、個々の議題にきちっと突っ込みを入れるセンスと能力とガッツが必要なのですが、それが足りなかったのです。

これまで、絶対に、絶対に、絶対に謝罪をしなかった厚労省ですが、足立政務官が会議の冒頭で情報の混乱について謝罪したのは英断でした。足立政務官＝厚労省ではないにしても、立派な判断だったと思います。このことだけでも、あきらかに世の中は前進しており、政権交代とはこういうことだったのか、と得心する次第。

学生時代にほとんどあこがれのヒーローだった尾身先生たちと対立構造を築くことが本意なのではありません。今でもすごく尊敬してますし、｢たたき」の構造に組み込まれてしまうのは僕としてはとても不本意です。もちろん。厚労省とも対立構造を築きたいわけでもありません。むしろ、信頼し合うプロとして、だからこそ忌憚のない意見を交換したいだけです。フランス人はイギリス人を「食べ物に関して全く無関心」と揶揄し、イギリス人はフランス人を「朝飯を食べているときに昼飯の献立を考えている奴ら」と返します。仲がいいから、こういうことを広言できるのです。なんとならば、日本の隣国に、このような発言をしたら大問題でしょ？本質的に仲がよくないから、牽制しあって口をつぐむしかなくなるのです。

会議の後で、厚労省の方とこのような会話をしました。これがほとんど､要約です。

「厚労省ががちがちルールを作らず、オプションを用意すべき、現場で決めるべき、と岩田はいうが、それは丸投げだと現場から文句が来る」
「選択肢があり、情報が開示されれば現場で決める方がベター。現場のことを厚労省に決めてくれ、とだだをこねるのはプロの医師として、あるいはプロの行政官として恥ずかしい態度です。現場は、甘えてはいけない。千葉県のように厚労省の指示がないと一歩も動けないような、幼児的な態度は困る。プロならプライドを持って仕事をすべきです。厚労省は、これまでのように情報を隠蔽することなく、全部開示して欲しい。あとは患者と医師が現場で決めればよいこと。日本の医師も成長しなくてはならない。おかみがルールを作って全部指示してくれ、というのはプロではないのです。裁判で訴えられると怖いから、厚労省のガイドライン通りに医療、というのも恥ずかしい。我々は現状に合わせてルールを作るのではなく、未来のあるべき姿を見据えて議論をすべきです。厚労省はそのような矜恃あるプロの足を引っ張るのではなく、支援をするのが大事なのです」

やったぜ！

肺炎球菌ワクチン再接種が認められます。インフルエンザワクチンとの同時接種も可能です。ここまで来るのは、長かった、、、

新型インフルエンザのおかげで、というべきか、本質的な感染症の問題がつまびらかになって、日本において当たり前のことができていない、常識が通用しない、ということがだんだん開陳されてきました。民主党政権になって、「これまでの常識」を「これからの常識」に自動変換することもできなくなりました。時代は、そのような流れです。

この流れは、絶対に押し戻せません。

だから、あとは流れに乗るか､流れに逆らって滅びるか、という幕末の武士たちみたいな選択肢を強いられるだけなのです。

サンデープロジェクト

新型インフルエンザの問題のみならず、医系技官やワクチンの問題も踏み込んでおり、これまでの報道の中では非常によい内容でした。揚げ足を取ることはできるかもしれませんが、まあそんな品のないことが必要ないくらい、全体の内容はよかったです。国民全体の議論に盛り上がるか、注目です。

予防接種制度の改革は何年も訴えてきましたが、｢無理」｢日本にはなじまない」と言い訳され続けてきました。

足りないワクチンは、新型だけではありません。未承認ワクチンはもちろんのこと、ニューモバックス、Hib、日本脳炎、季節性インフル、全て足りない。

さあ、年金「だけ」と揶揄される現大臣ですが、どう出るでしょう。

新型インフル 各地の発生状況

なぜか、島根県のHPが県別の情報が豊富です（他にもあるかもしれませんが）。経時的にまとまっていて見やすいです。

北海道で激増しています（富良野は１７０人近くです、、、）沖縄はピークアウトしたように見えましたがまた微増（今後どうなるかは注目）。愛知、福岡も多いです。兵庫も多いですが、とくに神戸で多い。名古屋は愛知全体と比べて大差ないですが、福岡市は３０を越えたようです。

世界に目を移すと、WHOの地図をアニメのようにボタンを押し続けるとトレンドが見えてきます。南米では減り傾向、北アメリカで増えている､という感じ。ただし、情報のない地域が多いです。ヨーロッパも多い地域があります。

南半球がどうなったのか、調べ損ねていましたが、オーストラリアはだいぶ落ち着いてきたようです。ニュージーランドもほぼベースライン。

1回か、2回か、の議論

結論から言うと、どちらが正しいかを断言するのは現段階では不可能だと思います。さて。

- 我が国では、阪大微研、北里、化生研、デンカの4社がH1N1ワクチンを製造している。基本的には従来の季節性インフルワクチンと同じ工程を経ており、したがって鶏卵を用い、アジュバントを用いず、経皮接種を基本とする。有料
- 輸入ワクチンについては、ノバルティスのワクチンは細胞を使用しており、アジュバントありで筋注。そのプレリミナリーデータはNEJMに詳細が報告されている。
    - content.nejm.org—NEJMoa0907650 <http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0907650>
- GSKのワクチンについてはデータ見つけられず、、、、
- 米国では、4社がH1N1ワクチンを提供している。無料（報道による）。そのうち１つは経鼻生ワクチンだが、抗体産生能は高くないといわれ、また免疫抑制者や妊婦には禁忌である。米国産のワクチンはいずれも鶏卵を用いており、注射薬はアジュバントを用い、筋注である。基本1回打ちだが、9歳までは2回。ただし、ACIP、CDC、各社パッケージインサートを読む限り、1回、2回の根拠は従来の季節性インフルのデータを踏襲しているように読み取れる（未確認）。
    - www.mhlw.go.jp—infu091016-02.pdf <http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/infu091016-02.pdf>
    - www.cdc.gov—rr5810a1.htm <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5810a1.htm>
    - www.cdc.gov—vaccine_keyfacts.htm <http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/vaccine_keyfacts.htm>
    - www.fda.gov—UCM182401.pdf <http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM182401.pdf>
    - www.fda.gov—UCM182242.pdf <http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM182242.pdf>
    - www.fda.gov—UCM182404.pdf <http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM182404.pdf>
    - www.fda.gov—UCM182406.pdf <http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM182406.pdf>
- ちなみに、米国でも10人分のバイアルを用いており、1回打ち用と使い分ける模様。本当に上手く活用できるか？注目。
- EUでは鶏卵かベロ細胞、アジュバントの有無は様々だがすべて筋注で2回打ち。
    - www.mhlw.go.jp—infu091016-02.pdf <http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/infu091016-02.pdf>
-
- 1回打ちのHIでのseroprotection率については、21日後でkitasatoとnovartisで特に大きな差はなかった。大体、80％
- 対象は成人200名だが、気管支喘息2名などの基礎疾患を有するものや妊婦（1名）などが混じっている。
    - www.mhlw.go.jp—infu091016-01.pdf <http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/infu091016-01.pdf>
- ただし、Novartisのワクチンは、2回打ちの方がmicroneutralization titreでは勝っていた。HIでは同等。国内ワクチンでは2回打ちのデータはまだない。どちらの抗体測定の方が臨床的に正確かは、（岩田の理解では）まだ不明。
    - content.nejm.org—NEJMoa0907650 <http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0907650>
- 国内ワクチンでは、倍量筋注の方が抗体産生能が高く、副作用も数的には少なかった。ただし、重篤な副作用2名は倍量筋注グループからであった。
-
- 以上から、コメント
    - 国内ワクチンは1回接種で輸入ワクチン同様の免疫反応を得られる可能性が高い。
    - しかし、そのことは2回打ちと｢同等」あるいはそれ以上、という事実を示したわけではない。
    - したがって、米国とEUで見解が異なるのも理解できるし、これは態度やロジスティックスの問題であり、どちらかが｢科学的に正しいか」を示したものでは（まだ）ない。
        - 1回打ちでよい、という意見の傍証に、臨床試験で予想より高いtitreがでており、過去の感染やワクチンが（事前抗体産生があるなしとは別に）ブースター効果を及ぼしている可能性がある、というものがある。
        - 逆に、2回打ちが必要だ、という根拠は、季節性インフルワクチンが新型に抗体産生能を及ぼさなかったこと（反論はBMJの後向き研究にあるが、現在議論は定まっていない）、通常初回のワクチンは2回打ちが必要なこと。
    - 今回の国内のスタディーは、あくまでも21日後の抗体産生能なので、流行期間中の臨床的な効果（effectiveness)やsecondary vaccine failureのリスクを考えると、1回打ちで充分、という結論を下すのはまだ早すぎると思う。
    - 逆に、｢1回打ち」ではだめ、というデータもないので、ことさらに1回打ちを否定する材料にも乏しい。
    - 基礎疾患を有するもの、妊婦についてはデータ不足で何とも言えず
    - 実は、倍量、筋注の方がよいのでは、という可能性も。これは要検討。この場合、倍量を必要とするので、人数のアドバンテージがコンプロマイズされる。15マイクロの筋注というオプションも真剣に検討しなければならないだろう。
    - なお、季節性インフルワクチンの高齢者1回打ちのオプションができたのは喜ばしい限り。少なくとも、日本における予防接種の議論の質は過去に比べれば格段に上がっている。これまでが酷すぎた、という話もあるが。
        - www.mhlw.go.jp—infu091016-04.pdf <http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/infu091016-04.pdf>
    - 岩田健太郎　powered by OmniOutliner
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やはり毒性は強い？ animal in vivo data

Natureから神戸大の新矢先生たちの論文。これは画期的。

・豚由来H1N1(CA04)は、人のH1N1に比べると、マウスやフェレットではより強い病理学的な病変を作る。
・抗ウイルス薬は効くみたい。
・1918年のH1N1に交叉反応する抗体が、、、、

http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nature08260

NEJMでも引用されていました。

http://h1n1.nejm.org/?cat=31

亀田でのJクラブ

Management of the catheter in documented catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain?
Clin Infect Dis
2009 vol. 49 (8) pp. 1187-94

カテを抜いたら再発が減る？？？か？

Polymerase chain reaction analysis and oligoclonal antibody in the cerebrospinal fluid from 34 patients with varicella-zoster virus infection of the nervous system
J Neurol Neurosurg Psychiatr
2006 vol. 77 (8) pp. 938-42

VZV脳炎とPCRの関係。診断と治療効果は別で、、

recertification

米国内科専門医のre-certificationの試験を受けました。いやいや、疲れました。試験も疲れましたが、その間の移動も大変。前日教授会、そのまえ亀田で、結局千葉、神戸、東京と行ったり来たりです。

試験は60問のMCQを３セッションで、各セッション最大2時間与えられます。１，２セッションの間は20分のブレイク、２，３セッションは60分の昼食休憩が与えられます。ただし、コンピューターベースなので、休憩時間は自身で調整できます。これはとてもいいことです。僕は休憩採るくらいならさっさと問題に取りかかりたい方なので（せっかち、、、）、結局全部で5時間ちょっとかけて試験を終了しました。疲れました、、、、、、

今回、コンピュータベースだったのですが、指紋を採られたり、いろいろ新しい試みがなされていて興味深かったです。以前は米国に行かねば受けられなかった試験ですが、東京で受験できたのはラッキーでした。お金も時間もとても節約できました。

内科全般についてバランスの取れた良問がそろっていたと思います。COPDのリハビリが何をもたらすか（アウトカムの問題）、celiac sprueの皮膚所見、polyarteritis nodosaの神経所見、大腸癌で家族歴がある場合のスクリーニング法などを忘れていました。一般内科の勉強がなかなか最近追いつきません。日本の内科専門医試験みたいに「なんでこんなこと聞くの？」という問題は少なかったです。

今回の勉強は、MedStudyとMKSAP audioとジョンズホプキンスのまとめを使いました。MedStudyは始めて使いましたが、コンパクトでユーモアもあって好感が持てました。MｋSAPオーディオは昔からファンですが（こういうの、日本でもあるといいのに、、、）、今回はiphoneで倍速で聞いていました。でも、ぜんぶ終わらせることができず、中途半端になってしまいました。さすがに感染症の部分は割愛しました。ここは全問解けて当然ということで、、、、。ホプキンスは今回はじめてつかいましたが、メイヨーに比べてカラー写真が多く、そこがよかったです。持ち運びは重くて大変でしたが。

内科の勉強をやり直す意味で、僕みたいにものぐさな人間は試験のような足かせがあって始めてきちきち勉強します。このような機会を得てとてもありがたく思います。

再来週はスペイン語の試験です。まあ、ずいぶん下の方の級ですが、、、、

クララ・シューマン

　今日はめずらしく仕事ゼロの日。こういう日も大事です。

　映画、クララ・シューマンを観ました。ブラームスの伝記を読んでいる最中で、いろいろ考えさせられました。狂気と正気、感受性や天性、才能や美への愛情や個人への愛情など。ラストの演出も控えめながらよく練られていましたが、これはネタバレなので割愛。